《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版)》標(biāo)準(zhǔn)條款全院各科室具體分工.

《《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版)》標(biāo)準(zhǔn)條款全院各科室具體分工.》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版)》標(biāo)準(zhǔn)條款全院各科室具體分工.（227頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版） 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。 一、 本細(xì)則適用

2、范圍 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7 章73 節(jié)378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48 項。第七章共6 節(jié)36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 二、細(xì)則的項目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未

3、達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款（★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67

4、342 636 48 三、評審表述方式 （一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。 Ａ-優(yōu)秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。 （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃcheck，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果Ａ

5、 Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格，有持續(xù)改進(jìn)，成效良好。有監(jiān)管有結(jié)果、有機(jī)制且能有效執(zhí)行，僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全無 四、評審結(jié)果 表3 第一章至第六章評審結(jié)果、項目、類別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中，48 項核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%  目 錄 第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 2 二、醫(yī)院內(nèi)

6、部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 2 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 4 四、應(yīng)急管理 7 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 10 六、科研及其成果推廣 11 第二章 醫(yī)院服務(wù) 14 一、預(yù)約診療服務(wù) 14 二、門診流程管理 15 三、急診綠色通道管理 16 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 18 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 19 六、患者的合法權(quán)益 20 七、投訴管理 22 八、就診環(huán)境管理 23 第三章 患者安全 26 一、確立查對制度，識別患者身份 26 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 27 三、確立手術(shù)安全核查

7、制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 29 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 30 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 31 六、臨床“危急值”報告制度 32 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 33 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 33 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 34 十、患者參與醫(yī)療安全 . 35 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 37 一、質(zhì)量與安全管理組織 37 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 39 三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 43 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 46 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 48

8、 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 57 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 62 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 67 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 73 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 75 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 79 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) .. 81 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 84 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ...... ................... 86 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) .................... ............... 88 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ...............

9、...... ............................ 100 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) ..................................... ............... 108 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) .................................... ............ 118 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ............................................ ........ 122 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ........................... ..

10、................... 131 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) .................................. ............ 137 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) .......................................... .... 141 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) ..................................... ......... 148 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ........................... ........... 150 二十五

11、、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ........................ .............. 154 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) ................................ .......... 157 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) ................................ ............ 162 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ................................ ............... 168 一、確立護(hù)理管理組織體系 ....................

12、...................... .......... 168 二、護(hù)理人力資源管理 ............................................... ......... 170 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) ...................... ............................ 173 四、護(hù)理安全管理 ....................................................... ..... 176 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 ........................

13、.... .................. 178 第六章 醫(yī)院管理 ........................................................ ..... 184 一、依法執(zhí)業(yè) ......................................................... ....... 184 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 ......................... ..... 185 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 .......... ........ 188

14、四、人力資源管理 ..................................................... ....... 189 五、信息與圖書管理 .................................................. ........ 193 六、財務(wù)與價格管理 .............................................. ............ 196 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 ....................................................... ..... 200

15、 八、后勤保障管理 ........................................................ .... 202 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 ............................................... ............. 207 十、院務(wù)公開管理 ....................................................... ..... 212 十一、醫(yī)院社會評價 ...................................................... ....

16、214 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。 1．1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位 明確，保持適度規(guī)模，符 合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三 級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 （院辦） 【Ｃ】 1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。 3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。

17、5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。 院 辦 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。 2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。 3．平均住院日≤12 天。 4．保持適宜的床位使用率≤93%。 5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。 人事科 經(jīng)管辦 院 辦 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 院 辦 1．1．2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與

18、介入診療部門可提供24 小時急診診療服務(wù)。 1．1．2．1 主要承擔(dān)急危重癥和疑 難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像 與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。 2．急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。 3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。 4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務(wù) 醫(yī)務(wù)科 急診科 重癥醫(yī)學(xué)科 門診部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治

19、標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。 重癥醫(yī)學(xué)科 Ａ】符合“Ｂ”，并 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。 重癥醫(yī)學(xué)科 1．1．3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。 1．1．3．1 臨床科室一、二級診療科 目設(shè)置、人員梯隊與診療 技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。 2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)

20、院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種） 醫(yī)務(wù)科 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？啤? 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點?？?。 醫(yī)務(wù)科 1．1．4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。 1．1．4．1 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨 床科室需要，項目設(shè)置、 人員梯隊與技術(shù)能力符 合省級衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)。 （門診部） 【Ｃ】 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 人事科

21、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。 2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。 人事科 門診部 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 1．2．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 1．2．1．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把 維護(hù)人民群眾健康權(quán)益 放在第一位 （政工辦） 【Ｃ】 1．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾

22、健康權(quán)益放在第一位。 2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。 3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。 （1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。 （2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。 （3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。 （4）其他項目。 政工辦 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)科 團(tuán)委 預(yù)防保健 科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。 2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到

23、政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。 醫(yī)務(wù)科 經(jīng)管辦 政工辦 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。 2．社會調(diào)查滿意度高。 政工辦 行風(fēng)辦 1．2．2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 1．2．2．1 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制 度、師資與經(jīng)費落實，做 好培訓(xùn)基地建設(shè) （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。 2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。 3．課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。 4．

24、嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。 醫(yī)務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 1．2．3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。 1．2．3．1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路 徑管理和單病種質(zhì)量控 制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點項目。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和

25、衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。 2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。 3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 2．心肌梗死、

26、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。 3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 信息科 1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 1．2．4．1 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療 服務(wù)流程，縮短患者診療 等候時間和住院天數(shù)。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。 2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。 門診部 醫(yī)務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

27、醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。 門診部 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。 2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。 3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。 門診部 醫(yī)務(wù)科 1．2．5 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 1．2．5．1 按照《國家基本藥物臨床 應(yīng)用指南》和《國家基本 藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品使

28、用管理有關(guān)規(guī) 定，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬锏膬?yōu)先合 理使用。 （藥劑科） 【Ｃ】 1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。 2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。 藥劑科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。 藥劑科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。 2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合

29、省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定 藥劑科 1．2．6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 1．2．6．1 控制公立醫(yī)院特需服務(wù) 規(guī)模。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。 2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。 醫(yī)務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．特需門診量不超過專家門診量10%。 2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。 醫(yī)務(wù)科 門診部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．特需門診總量占總門診量≤5%。 2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5% 醫(yī)務(wù)科 門診部 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn)

30、 評審要點 分管科室 1．3．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。 1．3．1．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援 醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計 劃，有實施方案，專人負(fù) 責(zé)。（★） （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3 個重點，實施

31、系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 醫(yī)務(wù)科 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。 醫(yī)務(wù)科 1．3．2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 1．3．2．1

32、承擔(dān)政府分配的為社 區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令 性任務(wù)，制定相關(guān)的制 度、培訓(xùn)方案，并有具體 措施予以保障。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。 2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。 3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。 4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。 醫(yī)務(wù)科 科教科 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。 2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、

33、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。 醫(yī)務(wù)科 科教科 人事科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。 2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。 醫(yī)務(wù)科 科教科 人事科 1．3．3 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 1．3．3．1 根據(jù)《中華人民共和國傳 染病防治法》和《突發(fā)公 共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等 相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染

34、 病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、 預(yù)防等任務(wù)。 （預(yù)防保健科） 【Ｃ】 1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。 3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。 5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。 6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。

35、預(yù)防保健科 感染管理科 院容科 門診部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 預(yù)防保健科 感染管理科 院容科 門診部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ? 預(yù)防保健科 1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。 1．3．4．1 建立院前急救與院內(nèi)急 診“綠色通道”，有效銜 接的工作流程。 （門診部） 【Ｃ】 1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 2

36、．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。 3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。 急診科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。 2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 （2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。 （3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。 醫(yī)務(wù)科 門診部 急診科 【Ａ】符合“Ｂ

37、”，并 主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。 門診部 1．3．5 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 1．3．5．1 開展健康教育與健康促 進(jìn)、健康咨詢等多種形式 的公益性社會活動。 （預(yù)防保健科） 【Ｃ】 1．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動。 2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。 預(yù)防保健科 院容科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展

38、健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。 預(yù)防保健科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 院容科 1．3．6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。 1．3．6．1 在國家醫(yī)療保險制度、新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框 架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施 雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服 務(wù)流程。 （醫(yī)保辦） 【Ｃ】 在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)科 門診部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分

39、析及效果評價。 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)科 門診部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)科 門診部 1．3．7 根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 1．3．7．1 根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行 政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基 本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、 診療信息和臨床用藥監(jiān) 測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送 工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 （信息科） 【Ｃ】 1．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診

40、療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。 2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。 各相關(guān)部門 信息科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。 各相關(guān)部門 信息科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)： （1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。 （2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 各相關(guān)部門 信息科 四、應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 1．4．1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 1．

41、4．1．1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán) 格執(zhí)行各級政府制定的 應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共 事件的醫(yī)療救援和突發(fā) 公共衛(wèi)生事件防控工作 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 2．醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。 3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。 4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。 2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援

42、和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 1．4．2 加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理 組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù) 責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 （★） （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4．有

43、各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 院辦 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)

44、分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 1．4．3 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1．4．3．1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明 確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要 突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 （★） （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。 各行政后勤部門 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加

45、強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 各行政后勤部門 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 各行政后勤部門 1．4．3．2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 各行政后勤部門 醫(yī)務(wù)科

46、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 1．4．4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 1．4．4．1 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級、各類人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整 體應(yīng)急能力。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能

47、力的培訓(xùn)，組織考核。 2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。 3．開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。 醫(yī)務(wù)科 各行政后勤部門 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。 2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 3．有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。 4．有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。 各行政后勤部門 【Ａ】符合“Ｂ”，并 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。 各行政后勤部門 1．4．4．2 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急 對策。 （總務(wù)科） 【Ｃ】 1

48、．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。 2．明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。 3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。 4．員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。 總務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。 2．對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。 3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。 總務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供電部門24 小時值班制，有完整

49、的交接班記錄。 2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。 3．有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。 總務(wù)科 1．4．5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。 1．4．5．1 制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲 備計劃，且有嚴(yán)格的管理 制度及審批程序，有適量 應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng) 急物資設(shè)備短缺的緊急 供應(yīng)渠道。 （總務(wù)科、設(shè)備科） 【Ｃ】 1．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。 2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。 3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。 總務(wù)科 設(shè)備科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定

50、期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。 2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。 3．有主管職能部門監(jiān)管記錄。 總務(wù)科 設(shè)備科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。 總務(wù)科 設(shè)備科 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 1．5．1 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。 1．5．1．1 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合 醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān) 研究生學(xué)歷教育，具備研 究生學(xué)位授權(quán)點。 （科教科） 【Ｃ】 醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，

51、符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。 2．能夠獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。 科教科 1．5．2 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。 1．5．2．1 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。 （科教科） 【Ｃ】 1．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。 2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。

52、 3．有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。 4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。 5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。 2．為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。 3．獨立承擔(dān)碩士研究生教育。 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 獨立承擔(dān)博士研究生教育。 科教科 1．5．3 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。 1．5．3．1 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師 培養(yǎng)任務(wù)。 （醫(yī)務(wù)

53、科） 【Ｃ】 1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。 2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。 醫(yī)務(wù)科 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。 2．為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。 3．有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。 醫(yī)務(wù)科 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。 2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。 醫(yī)務(wù)科 科教科 1．5．4

54、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。 1．5．4．1 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 （科教科） 【Ｃ】 1．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。 2．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。 3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%。 4．每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目≥5個。 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%。 2．每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目≥5

55、個。 科教科 1．5．5 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 1．5．5．1 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi) 生技術(shù)人員提高診療水 平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 （科教科） 【Ｃ】 1．有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 2．有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。 3．有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。 科教科 醫(yī)務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。 2．有選派援助人員名

56、單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料。 科教科 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。 2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。 科教科 醫(yī)務(wù)科 六、科研及其成果推廣 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 1．6．1 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。 1．6．1．1 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科 研工作的制度和辦法，并 提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與 設(shè)施。 （科教科） 【Ｃ】 1．有科研工作管理制度。 2．有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。 3．有科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。 4

57、．有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室。 2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關(guān)資料。 3．對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄。 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)。 2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。 科教科 1．6．2 承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。 1．6．2．1 承擔(dān)各級各類科研項 目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng) 費，并取得研究成

58、果。 （科教科） 【Ｃ】 1．有近5 年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。 2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù) 量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 3．有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。 4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 科教科 財務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有近5 年來承擔(dān)省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。 2．有省科研成果（專

59、利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 3．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 科教科 財務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有近5 年來承擔(dān)國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。 2．有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 3．臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。 4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 科教科 財務(wù)科

60、 1．6．3 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。 1．6．3．1 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化 實踐應(yīng)用的激勵政策，并 取得成效。 （科教科） 【Ｃ】 1．有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。 2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。 科教科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。 科教科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。 科教科 1．6．4 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試

61、驗。 1．6．4．1 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按 藥物臨床試驗管理規(guī)范 （ＧＣＰ）要求開展臨床 試驗。 （科教科） 【Ｃ】 1．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。 2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。 3．對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。 （1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。 （2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。 （3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。 （4）研究者負(fù)責(zé)作出與

62、臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛? 4．臨床試驗藥品管理規(guī)范。 （1）臨床試驗用藥品不得銷售。 （2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。 （3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息 科教科 藥劑科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。 2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。 3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽

63、查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。 科教科 藥劑科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。 科教科 藥劑科 第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 2．1．1 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。 2．1．1．1 實施多種形式的預(yù)約診 療與分時段服務(wù)，對門診 和出院復(fù)診患者實行中 長期預(yù)約。 （門診部） 【Ｃ】 1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約 形式。 2．門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。 3．

64、出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。 掛號室 臨床科室 信息科 醫(yī)務(wù)科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。 門診部 臨床科室 醫(yī)務(wù)科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。 門診部 臨床科室 2．1．2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。 2．1．2．1 有預(yù)約診療工作制度和 規(guī)范，有可操作流程，提 高患者預(yù)約就診比例。 （門診部） 【Ｃ】 1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。 2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程

65、。 3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。 4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。 5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。 門診部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息化預(yù)約管理平臺。 2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。 3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。 信息科 門診部 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。 2．對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。 門診部 門診各科室 2．1．3 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 2．1．3．1 建立與掛鉤合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

66、預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科） 【Ｃ】 1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。 2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。 3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。 4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。 醫(yī)務(wù)科 急診科 臨床科室 信息科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。 2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。 醫(yī)務(wù)科 信息科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。 醫(yī)務(wù)科 二、門診流程管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 分管科室 2．2．1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 2．2．1．1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善 門診管理制度，落實便民 措施，減少就醫(yī)等待，改 善患者就醫(yī)體驗，有急危 重癥患者優(yōu)先處置的制 度與程序。 （門診部） 【Ｃ】 1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。 2．有門診管理制度并落實。 3．有各種便民措施。 4．有縮短患者等候時間的措施。 5．有急