急診 考試重點(diǎn) 復(fù)習(xí)資料

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1、第五章 心悸與心律失常心律失常：指心臟沖動(dòng)的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度，或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床表現(xiàn)為心悸，可由各種病因引起。1.心律失常的一般分析方法 1、了解臨床資料一般情況。病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）心律失常發(fā)作和對(duì)治療的反應(yīng)。服藥史 特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。電解質(zhì)紊亂。有無(wú)安放人工心臟起搏器。閱讀以往的心電圖。2、體格檢查:重點(diǎn)要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)，即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。3、分析心電圖 通讀一遍心電圖 確定心率 分析波P 波是否存在?是否為竇性P波？ 分析波 QRS波群形態(tài)如何？時(shí)間正常還是增寬（0.12s）？規(guī)則與否？ P波

2、與QRS波群之間的關(guān)系如何？ 分析段有無(wú)異常分析心電軸結(jié)論：大致正常心電圖，不正常心電圖2.致命性心律失常即惡性室性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速 。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和) 心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)3.惡性心律失常的分類(lèi)：按心律失常速率分為：-快速性心律失常 ，-緩慢性心律失常，-傳導(dǎo)緩慢性心律失?？焖傩穆适С?1過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2心動(dòng)過(guò)速:（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（3）室性：室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性

3、）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)4可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征緩慢心律失常：1竇性 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2房室交界性心律3心室自主心律傳導(dǎo)緩慢性心律失常1房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（型、型）、三度。2心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.竇速的特點(diǎn)，常見(jiàn)病因及治療：特點(diǎn)1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢。病因：正常人：運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等； 全身性疾?。喊l(fā)熱、貧血、甲亢等； 藥物影響：阿托品、腎上腺素等；各種器質(zhì)性心臟病：心肌炎、心力衰竭等。治療：首選b受體阻滯劑5陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

4、突然發(fā)作，突然終止。心電圖（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏。（2）頻率160250次/min。（3）心律絕對(duì)整齊。6室上速急性發(fā)作的處理：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：如伴有低血壓，肺水腫，腦灌注不足等，需要緊急直流電同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：一、興奮迷走神經(jīng)：屏氣法：成人首選。Vasalva動(dòng)作，Muller動(dòng)作；頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩；壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)10秒，青光眼和高度近視者禁用；刺激咽后壁法。二、藥物治療：腺苷或三磷酸腺苷（ATP），維拉帕米（異搏定），普羅帕酮（心律平），b受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾。毛花甙C（西地蘭），地爾硫卓，

5、胺碘酮，升壓藥。三、拳擊療法。四、食管調(diào)搏。五、直流電復(fù)律：適應(yīng)癥：1、其他治療方法無(wú)效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙7.預(yù)激綜合征： 指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過(guò)正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，同時(shí)經(jīng)過(guò)附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部分或全部心室肌。附加旁路：Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；James束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；Mahaim纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。預(yù)激綜合征的急救處理：1直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征：藥物無(wú)效；缺乏有效藥物；不知該用哪類(lèi)藥物；有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。2同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳8.心臟驟停的心電

6、圖表現(xiàn)有三種形式：心室顫動(dòng)，心室停搏，電機(jī)械分離。其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。心室電風(fēng)暴：24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。9。9.房顫與房撲急診處理的原則：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)?？刂菩氖衣?。降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性。轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律10.房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證：快速房顫或房撲引起血流動(dòng)力學(xué)障礙；陣發(fā)性房顫發(fā)生的頭48小時(shí)以?xún)?nèi)；房顫48小時(shí)后食道超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)左房血栓形。房顫與房撲電復(fù)律禁忌證：洋地黃中毒及低鉀血癥；房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征；疑有心房?jī)?nèi)血栓者或外周血

7、管栓塞。除顫能量：首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。 11.尖端扭轉(zhuǎn)型室速：臨床特點(diǎn)：后果嚴(yán)重，常伴有QT間期延長(zhǎng)，常伴有低鉀、低鎂，某些藥物如索他洛爾、胺碘酮可導(dǎo)致此型心律失常。12二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）：P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏；P-R間期固定；多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差高度房室傳導(dǎo)阻滯：比例超過(guò)3:1以上，常有逸搏發(fā)生。13.三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)：P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性；P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系；P波的頻率較QRS波群頻

8、率快；可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）14常見(jiàn)致命性心律失常ECG：室上性心動(dòng)過(guò)速。房顫、房撲。預(yù)激綜合征。室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡巍⒍嘈?。室顫、室撲。竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩。房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）15.簡(jiǎn)述急性心力衰竭的治療以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮為主一般治療：患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢 吸氧。藥物治療：鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱??？焖倮颍哼蝗?。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。增強(qiáng)心肌收縮能力：強(qiáng)心苷類(lèi)，腎上腺素能受體興奮劑。氨茶堿糖皮質(zhì)激素。機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng) 消除誘

9、發(fā)因素，積極治療原發(fā)病16Brugada綜合征：多見(jiàn)于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在3040歲之間。主要分布于亞洲， 臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)幾乎均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。 心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。 治療：植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)： ICD是目前惟一已證實(shí)對(duì)Brugada綜合征治療有效的方法。17.尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-

10、10個(gè)QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200250次/分鐘。QT間期通常超過(guò)0.5秒，U波顯著.患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。18.下列情況的室早應(yīng)給予急診治療：急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)的室早。再灌注性心律失常。嚴(yán)重心衰合并室早（LVEF40%）。心肺復(fù)蘇后存在的室早。正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早。各種QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早。其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。19.非同步高能量電復(fù)律：初始電量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J。雙相波：120J200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J20.致命性心律失

11、常緊急處理：首先要確認(rèn)的情況：有無(wú)癥狀：急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克。有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降。臨床其它情況：各臟器疾病。原則：挽救生命，改善癥狀，去除病因。試題2：心律失常（心室顫動(dòng)） 主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。 病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。 查體：意識(shí)不清，呼吸停頓，未脈搏，聽(tīng)診心音消失，血壓測(cè)不到。 輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。 答案： 初步診斷：心室顫動(dòng)。 鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎??； 5、 頸

12、原性暈厥。 主要診療措施： 1、識(shí)別判斷：10秒鐘內(nèi)完成； 2、開(kāi)放氣道和建立靜脈通道； 3、人工呼吸；4、胸外按壓；5、除顫和復(fù)律；6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；7、藥物治療： 利多卡因11.5mg/kg靜脈注射，無(wú)效，35分鐘重復(fù)一次，總量達(dá)3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無(wú)效，可重復(fù)總量達(dá)150mg； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。第六章 急腹癥1.急腹癥（acute abdomen）:是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。急腹癥的診斷、鑒別診斷以及處理時(shí)機(jī)和方法的正確把握十分重要，一旦延誤診斷，處理

13、失當(dāng)，常危及生命2.腹痛:腹部神經(jīng)受到局部或全身的理化因素刺激后所引起的一系列保護(hù)性防御的總稱(chēng)。3.牽涉痛:腹腔臟器的疼痛有時(shí)會(huì)引起遠(yuǎn)離內(nèi)臟解剖位置的疼痛。.4.疼痛性質(zhì):鈍痛:常來(lái)自壁腹膜，定位準(zhǔn)確 脹痛:臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張，定位不清 絞痛:空腔臟器痙攣引起，常不能忍受5.腹痛的性質(zhì): 持續(xù)性炎癥、穿孔、破裂出血 陣發(fā)性腸梗阻、結(jié)石 持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇6.根據(jù)腹痛發(fā)作急緩程度分類(lèi):數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的劇烈疼痛大血管破裂、穿孔 在1-2小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展的腹痛內(nèi)臟嚴(yán)重缺血、絞窄 經(jīng)數(shù)小時(shí)逐步進(jìn)展加重的腹痛急性炎癥 間斷性發(fā)作的絞痛內(nèi)臟梗阻7.腹痛定位:收集病史，包括最先疼痛的部位、疼痛的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移以

14、及牽涉痛的部位。8.疼痛的程度:梗阻及化學(xué)刺激引起的腹痛最劇烈3，如穿孔、胰腺炎、輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥 出血性腹痛次之，如肝脾破裂、宮外孕 急性炎癥更次之9.急性腹痛的分類(lèi)與臨床特點(diǎn):炎癥性腹痛:腹痛，發(fā)熱，壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛:突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腹膜刺激征，氣腹 梗阻性腹痛:陣發(fā)性腹痛，嘔吐，腹脹，排泄障礙 出血性腹痛:腹痛，隱性出血或顯性出血，失血性休克 缺血性腹痛:持續(xù)腹痛，隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征 損傷性腹痛:外傷，腹痛，腹膜炎或內(nèi)出血癥候群 功能紊亂性或其他疾病所致的腹痛:腹痛無(wú)明確定位，精神因素，全身性疾病史10.急腹癥緊急處理:危重病情的評(píng)估:患者出現(xiàn)血壓降低或休克

15、、急性彌漫性腹膜炎，但有脈速（130次/分）、高熱（體溫39C）或體溫不升（36C）、煩躁、冷汗等嚴(yán)重感染中毒癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20109/L或降低，中性多核細(xì)胞增多等。黃疸伴高熱患者，如膽道系統(tǒng)嚴(yán)重感染， 容易發(fā)生感染性休克 對(duì)嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水征，尿少（尿量25ml/h）患者，有明顯體液、電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，血鈉130mmol/L，鉀3.5mmol/L，CO2結(jié)合力18mmol/L或32mmol/L，堿丟失4mmol/L或堿剩余4mmol/L，血氧分壓60mmHg，氧合指數(shù)降低應(yīng)警惕發(fā)生ARDS。腹部手術(shù)后近期出現(xiàn)急性腹痛，多數(shù)與手術(shù)有關(guān)，如出血、吻合口瘺、腸梗阻等，少數(shù)是腹腔內(nèi)爆發(fā)

16、性感染、手術(shù)后急性胰腺炎或血管栓塞導(dǎo)致器官梗死等，病情多嚴(yán)重且復(fù)雜。 保守治療:禁食水，必要時(shí)給予有效的胃腸減壓。取半臥位，可緩解腹部肌緊張，減輕疼痛，有利于腹腔液體的引流入盆腔，減少發(fā)生膈下積液感染的機(jī)會(huì)。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。應(yīng)用有效抗生素控制感染。對(duì)癥處理，高熱時(shí)，采用物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛劑；疼痛劇烈者給予解痙鎮(zhèn)痛；急性胰腺炎者應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物；對(duì)腸梗阻患者采取安全通便措施。危重患者應(yīng)行重癥監(jiān)測(cè)，包括呼吸功能、血?dú)?、肝腎功能等。對(duì)有手術(shù)指征和有失血的患者，應(yīng)作輸血準(zhǔn)備。對(duì)短時(shí)期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者，早期給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。 診斷明確的腹痛治療:需要急診手術(shù)的常見(jiàn)疾病有急

17、性闌尾炎，化膿性梗阻性膽總管炎，化膿性或壞疽性膽囊炎，潰瘍病急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎，絞窄性腸梗阻，肝癌破裂出血等。凡診斷明確，非手術(shù)治療不能遏制病情發(fā)展者，均應(yīng)急診手術(shù)。 暫時(shí)采用非手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察病情進(jìn)展，來(lái)決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無(wú)需手術(shù)。此類(lèi)疾病包括單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍病急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。暫時(shí)采用非手術(shù)治療的患者，除給予各種積極的治療外，應(yīng)根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 診斷不明確的腹痛治療:無(wú)明顯腹膜炎患者一般情況較好，可嚴(yán)密觀察生命體征變化，反復(fù)檢查重要臟器功能情況和腹部體征變化。同時(shí)給予必要的治療，包括輸液、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)行胃腸

18、減壓及各種必要的輔助檢查。未明確診斷前慎用嗎啡類(lèi)止痛藥，適當(dāng)選用解痙藥，不能排除腸壞死和腸穿孔時(shí)，禁用瀉藥和灌腸。積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，觀察期間，定時(shí)重復(fù)檢查患者，有可能逐步明確診斷，診斷不應(yīng)囑隨訪(fǎng)，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療。診斷不明確，腹痛持續(xù)加重者，剖腹探查手術(shù)指征:彌漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無(wú)好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。腹部癥狀和體征局限，但非手術(shù)治療后范圍不斷擴(kuò)大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。疑有空腔臟器穿孔無(wú)局限趨勢(shì)，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、脈速、全身反

19、應(yīng)嚴(yán)重者。疑有臟器絞窄者。腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難以糾正或逐漸加重者。11.急性胰腺炎急診處理:非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓解痙鎮(zhèn)痛抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用支持性治療預(yù)防感染中藥治療重癥監(jiān)護(hù)及器官功能支持血液濾過(guò)治療 手術(shù)治療:僅限于膽道有梗阻，病情發(fā)展快，非手術(shù)治療無(wú)效者，包括解除膽道梗阻、腹腔灌洗、胰腺床引流以及胰腺壞死組織清除等。第十章 急性中毒名詞解釋1.引起中毒的最小劑量稱(chēng)中毒量。引起中毒死亡的最小劑量稱(chēng)致死量。出現(xiàn)中毒時(shí)，血中毒物的濃度稱(chēng)為中毒血濃度。引起死亡的血中毒物濃度稱(chēng)為致死血濃度。2.兩種或兩種以上的化學(xué)物同時(shí)或先后作用于機(jī)體，由于聯(lián)合作用使毒性增強(qiáng)，稱(chēng)協(xié)同

20、作用。與協(xié)同作用相反，一化學(xué)物質(zhì)使另一化學(xué)物質(zhì)的毒性減弱，稱(chēng)為拮抗作用3.毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑心臟或血管內(nèi)注射呼吸道吸入腹腔注射肌肉注射皮下注射口服直腸灌注4. 特征性表現(xiàn)和毒物瞳孔散大：顛茄堿類(lèi)，氰化物，酒精，鉤吻堿，烏頭堿瞳孔縮?。河袡C(jī)磷，阿片，嗎啡及其衍生物，冬眠靈，毒蕈堿，毒扁豆堿，毛果蕓香堿發(fā)紺：亞硝酸鹽，有機(jī)磷，巴比妥類(lèi)，阿片脫發(fā)，脫毛：砷，汞，硼砂，鉈等慢性中毒藍(lán)色尿：含亞甲藍(lán)藥物綠色尿：含麝香草酚中毒橘色尿：含氨基比林等中毒5.急診治療原則：快：迅速，分秒必爭(zhēng)穩(wěn)：沉著，鎮(zhèn)定，膽大，果斷準(zhǔn)：判斷準(zhǔn)確，不要采用錯(cuò)誤方法急救動(dòng)：關(guān)注動(dòng)態(tài)出現(xiàn)的癥狀診斷和處理總原則：1）迅速確立診斷，查找

21、毒源，估計(jì)中毒程度2）發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救3）撤離中毒環(huán)境，盡快清除毒物4）盡早采用有效解毒方法（解毒劑或毒物拮抗劑）5）支持療法和對(duì)癥處理6.清除尚未吸收毒物的方法催吐：神志清楚并配合；物理催吐和藥物催吐洗胃：6小時(shí)之內(nèi)效果好；吞食腐蝕性藥物的患者禁用；昏迷驚厥慎用；食管靜脈曲張不宜導(dǎo)瀉：清除腸道毒物；鹽類(lèi)瀉藥全腸道灌洗：超過(guò)6小時(shí)者和導(dǎo)瀉無(wú)效者；高分子聚乙二醇局部沖洗促進(jìn)已吸收毒物排出的方法：強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度；高壓氧治療；血液凈化治療（血液透析、血液灌流、血漿置換）7. 特效解毒藥：鉛中毒：異地酸鈉鈣砷汞銅鉛等中毒：巰基螯合劑（二硫丙醇、二硫丙磺酸）高鐵血紅蛋白癥：小劑量亞甲

22、藍(lán)（美藍(lán)）氰化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉有機(jī)磷中毒：阿托品，碘解磷定阿片類(lèi)中毒：納洛酮苯二氮卓類(lèi)中毒：氟馬西尼8有機(jī)磷中毒1）有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體且具有蒜臭味。易溶于有機(jī)溶劑、難溶于水。2）有機(jī)磷類(lèi)等農(nóng)藥的毒性作用主要源于抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶和神經(jīng)電生理效應(yīng)，或?qū)χ袠猩窠?jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響。3）臨床表現(xiàn)：（1）急性中毒：膽堿能危象1毒蕈堿樣癥狀（M型癥狀）：平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐、腹瀉腹痛、流口水、流淚、出汗、呼吸困難、發(fā)紺、瞳孔縮小、眼痛、視物模糊、2煙堿樣（N樣）癥狀：臨床表現(xiàn)：肌肉震顫、痙攣、肌無(wú)力、肌麻痹；3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙興奮、躁動(dòng)、譫語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、呼吸加速

23、、血壓及體溫升高；繼而轉(zhuǎn)入抑制、昏迷、呼吸麻痹而死亡。（2） 反跳：指急性有機(jī)磷中毒，特別是樂(lè)果和馬拉硫磷中毒口服，積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，穩(wěn)定數(shù)天或一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至昏迷，肺水腫，或突然死亡。（3） 遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)?。?） 中間綜合癥IMS：是指急性有機(jī)磷中毒所引起的一組肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。時(shí)間位于膽堿能危象和遲發(fā)型神經(jīng)病之間。常見(jiàn)急性中毒后1-4天。主要表現(xiàn)：屈頸肌、四肢近端機(jī)肉以及第3到7對(duì)腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退。（5） 局部損害：過(guò)敏性皮炎甚至剝脫性皮炎9. 阿托品化：應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干，皮膚干燥，顏面潮紅，心率加快，

24、肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)逐漸減少阿托品用量。如患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大，神志模糊，譫妄驚厥，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品，酌情毛果蕓香堿，必要血液凈化。10. 百草枯中毒：急診處理：清排解維清：阻止毒物繼續(xù)吸收。眼部清水沖洗。白陶土。甘露醇。排：加速毒物排泄。6小時(shí)后，血液透析，血液灌流。解：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。中重度，環(huán)磷酰胺。維：對(duì)癥支持和治療11. 殺鼠藥1) 磷化鋅:23g致死。與胃酸作用生成PH3.臨床表現(xiàn)口渴、上腹部發(fā)燒，嘔吐物有黑色泡沫2) 氟已酰胺:又稱(chēng)1081,有機(jī)氟類(lèi).0.10.5g致死。神經(jīng)系統(tǒng)毒性。癥狀：頭疼、劇烈抽搐、呼吸抑制、心力衰竭3) 毒鼠強(qiáng)：其毒性很強(qiáng)，超過(guò)

25、氰化物。中毒癥狀出現(xiàn)很快，中毒表現(xiàn)為類(lèi)似羊兒瘋的大發(fā)作，抽搐，口吐白沫，神志不清，抽搐持續(xù)發(fā)作，間隔時(shí)間有長(zhǎng)有短。有時(shí)會(huì)發(fā)出尖叫，倒地抽搐、昏迷，數(shù)小時(shí)便死亡。4) 抗凝血類(lèi)：機(jī)制：抑制維生素K1，干擾或破壞凝血酶原。癥狀：廣泛出血12. 酒精中毒：1）絕大多數(shù)酒精在胃、十二指腸和空腸的第一段吸收。而后兩者是最主要的部位。由于酒精代謝率恒定，故血液酒精濃度的變化過(guò)程取決于酒精吸收入血的速率。2）酒精透過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦后會(huì)產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致人體一系列的行為改變。抑制作用從大腦皮層開(kāi)始，隨著濃度的增加，抑制范圍擴(kuò)大，直至到達(dá)延髓中樞而危及生命。13.砷及砷化物：三氧化砷，三硫化二砷；砷化物遇

26、酸所產(chǎn)生的砷化氫是其毒性的主要來(lái)源。砷鹽易在組織中長(zhǎng)時(shí)間存留，并且積于頭發(fā)皮膚和指甲中。砷化物通過(guò)與線(xiàn)粒體酶的巰基結(jié)合而干擾細(xì)胞呼吸。第十一章 環(huán)境及理化因素?fù)p傷濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無(wú)水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。中暑：人體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫或者強(qiáng)烈輻射環(huán)境中，引起以機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中暑功能障礙，汗腺功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂等對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不全的表現(xiàn)為特點(diǎn)的一組疾病。1.淹溺常稱(chēng)為溺水，是一種淹沒(méi)或沉浸在液性介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損害的過(guò)程。缺氧是其最重要的表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為窒息，昏迷，意識(shí)不清，呼吸心跳微弱或停止。神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，煩躁不安，

27、抽搐，昏睡，昏迷，肌張力增加，視覺(jué)障礙等。循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱，心音微弱或消失，血壓不穩(wěn)，心律失常，心室顫動(dòng)或心室靜止。呼吸系統(tǒng)：劇烈嗆咳，胸痛，血性泡沫狀痰，呼吸困難等。消化系統(tǒng)：吞入大量水呈胃擴(kuò)張，復(fù)蘇或復(fù)蘇后有嘔吐。泌尿系統(tǒng)：尿液呈橘紅色可有少尿或無(wú)尿。生命體征評(píng)估：1評(píng)估淹溺持續(xù)時(shí)間以及開(kāi)始施救時(shí)間。2觀察意識(shí)，呼吸，脈搏，心律及節(jié)律，皮膚色澤，評(píng)估缺氧，窒息的嚴(yán)重程度。3即是判斷心臟停博，并觀察復(fù)蘇效果。4判斷是否存在低溫。急救處理：清理呼吸道，機(jī)械通氣，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防治肺損傷，防治腦缺氧損傷，控制抽搐。防治低體溫，對(duì)癥治療。2.中暑根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度分為：

28、先兆中暑，輕癥中暑，重癥中暑。重癥中暑又可分為熱痙攣，熱衰竭，熱射病。中暑的治療措施：先兆中暑應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)環(huán)境，口服淡鹽水，休息后即可。熱痙攣主要為補(bǔ)充氯化鈉。熱衰竭即是補(bǔ)足血容量，防止血壓下降。熱射?。何锢斫禍兀?，按摩藥物治療：氯丙嗪 觀察血壓對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，用量適宜；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時(shí)加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質(zhì)激素用量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；加強(qiáng)護(hù)理3.毒蛇按毒理作用分：神經(jīng)毒為主的毒蛇，血液毒為主的毒蛇，兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇

29、。4.蛇毒的作用成分：神經(jīng)毒，心臟毒，溶細(xì)胞毒，凝血毒，抗凝血毒，各種酶。5.燒傷面積九分法：頭部（發(fā)3，面3，頸部3）9%，雙上肢（雙手臂7，雙前臂6，雙手5）18%，軀干（前13，后13，會(huì)陰1）27%，雙下肢（臀部5，雙大腿21，雙小腿13，雙足7）46%。成年女性雙足和臀部應(yīng)均為6%。6.燒傷急救處理：首先檢查可危及傷員生命的一些情況，如大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸、中毒等，應(yīng)迅速進(jìn)行處理與搶救，不論任何原因引起的心跳、呼吸停止，應(yīng)立即行胸外按壓和人工呼吸，將病人撤離現(xiàn)場(chǎng)待復(fù)蘇后進(jìn)行后送，或轉(zhuǎn)送就近醫(yī)療單位進(jìn)行處理。脫離現(xiàn)場(chǎng)。判斷傷情，估計(jì)面積和深度，判斷傷情，注意有無(wú)吸入性損傷、復(fù)合傷或

30、中毒。鎮(zhèn)靜止痛。保持呼吸道通暢。創(chuàng)面處理。復(fù)合傷的處理。補(bǔ)液治療。應(yīng)用抗生素。7.電擊傷的急救護(hù)理：立即切斷電源；立即進(jìn)行人工復(fù)蘇；檢查灼傷處；靜脈輸液8.溺水的急救護(hù)理流程：(1)迅速清除呼吸道水、異物、開(kāi)通氣道；(2)心跳呼吸停止者，立即人工心肺復(fù)蘇；(3)觀察生命體征，注意保暖；(4)復(fù)蘇后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。9.電擊傷的臨床表現(xiàn)：1.電性昏迷：病人觸電后，常有短暫性的昏迷，占20%50%，意識(shí)多能恢復(fù)，若頭部有擊傷區(qū)，除短暫的昏迷外還可出現(xiàn)神志恍惚、興奮，CT檢查可發(fā)現(xiàn)有局部腦水腫，繼之腦軟化。發(fā)生在非功能區(qū)時(shí)無(wú)定位癥狀出現(xiàn)，經(jīng)治療后可恢復(fù)，腦部可無(wú)后遺表現(xiàn)。2.血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：治療及時(shí)

31、多能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)腎臟會(huì)出現(xiàn)一定的損害。3.呼吸停（假死狀態(tài)）、休克、心室纖顫：在嚴(yán)重病人常有出現(xiàn)。如搶救不及時(shí)可立即死亡，呼吸停止后人工呼吸時(shí)間要長(zhǎng)，直至呼吸恢復(fù)穩(wěn)定為止。4.局部表現(xiàn)：有出入口傷區(qū)，沿電流經(jīng)過(guò)的區(qū)域出現(xiàn)夾花狀肌肉壞死，骨周?chē)浗M織壞死常見(jiàn)，骨關(guān)節(jié)損傷外露；嚴(yán)重的可損傷頭部，形成洞穿性缺損；腹部洞穿性缺損；腸損傷和肺損傷等。5.跳躍性損傷口：上肢觸電后，常出現(xiàn)腕、肘前以及腋部的損傷，這可能是由于觸電時(shí)，肌肉受刺激收縮，上肢屈曲狀，于手腕、肘前和腋下形成新的短路所致。6.血管壁損傷：血液是良導(dǎo)體，電流易于通過(guò)，引起血管壁損傷，進(jìn)而發(fā)生血管栓塞，血管破裂，引起繼發(fā)性的局部組織壞死，

32、肢體壞死。7.傷口特點(diǎn)：出現(xiàn)延遲性局部組織壞死，傷口不斷加深擴(kuò)大。8.并發(fā)傷：如在高空作業(yè)時(shí)觸電，昏迷后跌下，易發(fā)生顱腦外傷及骨折；雷電傷時(shí)易出現(xiàn)撕裂傷。治療10.強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸入性損傷的處理：可給予異丙腎上腺素，麻黃堿，普魯卡因及抗生素氣管內(nèi)簡(jiǎn)短滴入或霧化吸入。對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)咳，吸氧，呼吸困難若發(fā)生肺水腫，應(yīng)盡快氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，以保護(hù)呼吸道通暢，防止壞死粘膜脫落窒息?？诜p傷搶救原則：迅速清除，稀釋?zhuān)泻透g劑，保護(hù)食管胃腸粘膜，減輕炎癥反應(yīng)，防止瘢痕形成，止痛，抗休克對(duì)癥治療。11.燒傷分度：一度燒傷皮膚發(fā)紅、痛，有灼熱感覺(jué)，35日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。二度燒傷深達(dá)真皮，局部出

33、現(xiàn)水泡，故可稱(chēng)水泡性燒傷。又可分為淺二度：僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。深二度：傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。三度燒傷傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。試題3：淹溺 主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時(shí)。 病史：患者男性，30歲，2小時(shí)前被人從水塘中救起。 查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿(mǎn)泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。 答案： 初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷： 腦血管意外；心絞痛；氣胸。 主要診療措施：1、清除呼吸道泥污； 2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣； 3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?4、堿化血液；

34、 5、保暖復(fù)溫（體溫過(guò)低患者）； 6、腦復(fù)蘇，維持PaCO2在2530mmHg，同時(shí)靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。 7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應(yīng)治療； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 試題9：中暑 病史：平素體健。 主訴：高熱意識(shí)障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。 答案 ：初步診斷：中暑。 鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。 主要診療措施： 1、血生化及血?dú)夥治觯桓文I胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等

35、；降溫； 2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測(cè)：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等； 4、職業(yè)中暑報(bào)告； 5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 第12章 急性感染1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程模式選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定：1品種選擇2給藥劑量3給藥途徑4給藥次數(shù)5療程6抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。2急性抗感染的診療思路：第一步，診斷

36、與鑒別診斷；第二步，確定可能的病原菌；第三步，病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)；第四步，初始經(jīng)驗(yàn)治療；第五步，治療效果的評(píng)價(jià)和進(jìn)一步處理。3降階梯治療：第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)；第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比；在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定4 合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)：用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床療效！盡可能減少或避免不良反應(yīng)！費(fèi)用合理！把耐藥性形成的可能降到最低！5適當(dāng)抗生素治療的定義：選擇病原菌敏感的抗生素、最佳劑量、給藥途徑正確、確保藥物滲透感染部

37、位、必要時(shí)聯(lián)合用藥。6符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件為SIRS： 1、 T 38C or 90 beats/min3 、RR20 breaths/min or PaCO212000/mL or 10% immature forms7膿毒癥 Sepsis： 對(duì)感染的全身性反應(yīng) 感染+SIRS（項(xiàng)）8嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況 急性器官功能不全 低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿， 急性意識(shí)狀態(tài)改變定義：合并器官功能障礙的膿毒癥。器官功能障礙可以通過(guò)序貫器官衰竭評(píng)分進(jìn)行診斷和評(píng)估其嚴(yán)重性。嬰幼兒也有相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。9膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓， 適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回

38、升，同時(shí)伴有灌注異常。 需要血管活性藥維持血壓 膿毒癥 Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)感染的全身性反應(yīng) 感染+SIRS（項(xiàng)）“某些”器官損傷的證據(jù) 感染：已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象發(fā)熱(中心體溫38.3)低溫(中心體溫90次/min或大于不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促30次/min意識(shí)狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg超過(guò)24 h高糖血癥(血糖110 mg/dl或7.7 mmol/L)而無(wú)糖尿病史炎癥參數(shù)白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)10%C反應(yīng)蛋白正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差降鈣素原正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓 （收縮壓90 mmHg；平均動(dòng)

39、脈壓40 mmHg）混合靜脈血氧飽和度70%心排出指數(shù)3.5 Lmin-1m-2 器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥(PaO2/FiO2300) 急性少尿(尿量1.5或APTT60 s) 腹脹(無(wú)腸鳴音) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)4 mg/L,或70 mmol/L ) 組織灌注參數(shù) 高乳酸血癥(3 mmol/L) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑注:在嬰幼兒,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染,并且伴有發(fā)熱或低溫(直腸溫度38.5或35)、心動(dòng)過(guò)速(在低溫時(shí)可以缺乏)以及至少下列一項(xiàng)器官功能改變的提示:意識(shí)變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏。 10膿毒性休克定義：其他原因不可解釋

40、的,以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 收縮壓 40mmHg 平均動(dòng)脈壓 2 s 四肢厥冷或皮膚花斑 尿量減少11.初始復(fù)蘇確認(rèn)為嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量血乳酸、應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本、盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間、在低血壓和/或乳酸4 mmol/L 時(shí)，至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）感染性休克對(duì)感染性休克患者在6h內(nèi)啟動(dòng)完成：立即開(kāi)始并于6小時(shí)內(nèi)完成、低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥維持MAP=65mmHg、在容量復(fù)蘇后持續(xù)動(dòng)脈低血壓（感染性休克）和/或初始血乳酸4mmol/L,達(dá)到cvp=8mmHg ,ScvO2=70%

41、初期復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg、 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg、 尿量0.5ml/kg/h、ScvO270%或SvO2 65% 、若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO2 65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）。第十六章：心肺腦復(fù)蘇1、心肺復(fù)蘇CPR:是指采用徒手和（或）輔助設(shè)備來(lái)維持呼吸、心臟驟停患者人工循環(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC),最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活。2、心臟驟停（su

42、dden cardiac arrest，SCA）：未能預(yù)料的各種原因所致心臟射血功能突然停止，有效循環(huán)消失，重要器官如腦、心等缺血缺氧、功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、脈搏消失等癥狀，最終導(dǎo)致死亡。 3、心臟驟停的三種形式：室顫、停搏、心電分離4、心臟驟停后 ：10秒-意識(shí)喪失，全身抽搐；20-30秒-嘆氣樣呼吸，呼吸停止；30-60秒-瞳孔散大；3分鐘-腦水腫；4-6分鐘-不可逆腦損傷；8分鐘-“腦死亡”/“植物狀態(tài)”。5、心臟驟停三聯(lián)征：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。臨床表現(xiàn)有：1、突然摔倒，意識(shí)喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫；2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到股、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；3、呼吸

43、停止或嘆息樣呼吸，繼而停止；4、雙側(cè)瞳孔散大；5、可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁，隨即全身松軟；6、心電圖表現(xiàn)。6、心電圖表現(xiàn)：室顫（ventricular fibrillation，VF）無(wú)脈室速（pulseless ventricular tachycardia，pulseless VT），最常見(jiàn)，80%-90%。 心室停搏/靜止（ventricular asytole）：呈一條直線(xiàn)或僅有心房波。 無(wú)脈電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA）：雖保留有心電節(jié)律性（多表現(xiàn)為慢而寬大的QRS波），但喪失有效的機(jī)械功能，少見(jiàn)。 7、高質(zhì)量的胸外按壓：1.

44、用力按，按壓深度至少5cm；2.快速按，按壓頻率每分鐘至少100次 ；3.每次按壓保證胸廓完全回彈恢復(fù)原狀；4.盡量減少因檢查或治療造成的中斷，10秒 ；5.避免過(guò)度通氣。8、自主循環(huán)恢復(fù)ROSC （return of spontaneous circulation ）：非侵入性判斷法：停止胸外按壓后1、可觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)；2、收縮壓60mmHg；3、口唇、甲床、顏面色澤轉(zhuǎn)紅；4、瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)；5、自主呼吸恢復(fù)。 9、成人心肺復(fù)蘇ACLS步驟： 高級(jí)A、B、C、D，即Airway-人工氣道及供氧：基礎(chǔ)氣道、高級(jí)氣道； Breath-輔助通氣：手動(dòng)、機(jī)械 ；Circulation-建

45、立通路并給藥(血管加壓藥和抗心律失常藥)；Differential diagnosis-尋找心臟驟停原因(可逆的) 。人工氣道與供氧應(yīng)盡快提供純氧吸入，調(diào)整流量使SpO294% 10、判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：1、手動(dòng)通氣，聽(tīng)診胃上部及雙肺呼吸音； 2、導(dǎo)管內(nèi)壁有水汽；3、通氣時(shí)看到胸廓起伏且對(duì)稱(chēng)；4、胸片/CT；5、最佳呼氣末CO2；6、最準(zhǔn)光纖鏡11、輔助通氣時(shí)，頻率：基礎(chǔ)氣道：30:2。高級(jí)氣道：無(wú)脈搏：6-8秒一次；有脈搏：5-6秒一次；通氣量：500-600mL，避免過(guò)度通氣，及時(shí)純氧吸入。12、成人心肺復(fù)蘇BLS步驟，A-B-C-D變?yōu)?、2、3、4：1.檢查意識(shí)及呼吸；2.啟動(dòng)EMS

46、S，如有可能，獲取AED或除顫儀；3.檢查脈搏；4.按壓-通氣：C：chest Compressions。A：open Airway。B：Breathing 13、2005年與2010年CPR的區(qū)別：CPR操作順序的變化：A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按壓A開(kāi)放氣道B人工呼吸2005（舊）：A-B-C即：A開(kāi)放氣道B人工呼吸C胸外按壓取消“一聽(tīng)二看三感覺(jué)” 2010（新）：CPR中不再有“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”。30次胸外按壓后，單人搶救者開(kāi)放被救者的氣道，并給予2次通氣。 2005（舊）：開(kāi)放氣道實(shí)施時(shí)CPR的前提。氣道開(kāi)放后，通過(guò)“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”來(lái)評(píng)估呼吸。評(píng)估沒(méi)

47、有呼吸心跳后，再進(jìn)行胸外按壓。原因：按照心肺復(fù)蘇術(shù)中C-A-B的順序，對(duì)于沒(méi)有意識(shí)，呼吸或不能正常呼吸的成人，應(yīng)首先給予胸外按壓。因此，呼吸作為心臟驟停后簡(jiǎn)要檢查的一部分，應(yīng)放在胸外按壓，開(kāi)放氣道，2次通氣之后。14、心肺復(fù)蘇的步驟：(成人)基本生命支持 BLS（核心CPR）（1）、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；（2）、早期心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；(3)、快速除顫。高級(jí)生命支持 （ACLS）(4)、有效的高級(jí)生命支持;( 5)、綜合的心臟驟停后治療。15、小兒PCPR要點(diǎn)：小兒胸外按壓深度大致為其胸廓厚度的1/3-1/2較為適宜，兒童約5cm,嬰兒約4cm,此按壓深度可產(chǎn)生相對(duì)較高的冠狀

48、動(dòng)脈灌注壓。按壓深度為100次/分.胸外按壓必須與人工呼吸交替進(jìn)行,小兒心臟按壓與人工通氣比值,單人復(fù)蘇時(shí)同成人為30:2,雙人時(shí)為15:2。16、腦復(fù)蘇治療體溫調(diào)節(jié)目標(biāo)：應(yīng)予32-34的低溫治療1224h.第十七章.創(chuàng)傷急救17、簡(jiǎn)述創(chuàng)傷急救的原則？ （1）搶救生命第一，確保傷員安全 （2）預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥 （3）用最簡(jiǎn)便和可靠的方法進(jìn)行搶救，盡可能爭(zhēng)取時(shí)間，避免因進(jìn)行搶救而引起新的創(chuàng)傷。18、創(chuàng)傷急救流程：創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專(zhuān)科治療三部分構(gòu)成。其中創(chuàng)傷的院前急救分為院前評(píng)分和分揀、創(chuàng)傷基本生命支持（主要包括通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)）。19、止血帶使用部位：（

49、1）、上臂大出血應(yīng)扎在上臂上1/3;前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處,上臂中下1/3處有神經(jīng)緊貼骨面,不宜扎止血帶,以免損傷;(2).下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。20、止血帶法注意事項(xiàng):(1).扎止血帶時(shí)間一般140/90mmHg 低血壓 10 mmHg) 上下肢血壓差異常(正常2040 mmHg) 脈壓改變(增大50 mmHg；減小30次/分或6次/分；氧飽和度 90%；不能說(shuō)話(huà) 循環(huán)：血壓130次/分， 神經(jīng)：意識(shí)下降；意識(shí)混亂；反復(fù)抽搐； 其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無(wú)效；不能及時(shí)得到急救(2)步驟：第一階段：初步評(píng)估，入室第一分鐘，識(shí)別致死性因素，積極干預(yù)，或平穩(wěn)

50、或無(wú)緩解第二階段：全面評(píng)估，可能病因，診斷治療瀕死指征 ： 最危重的病人，應(yīng)立即給氧，開(kāi)放靜脈的搶救措施，反應(yīng)迅速。 判斷指征 ：血壓測(cè)不到或只在某處聽(tīng)到一下，如60/0； 脈搏消失或極微弱； 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及淹氣樣呼吸； 瞳孔散大、居中及對(duì)光反應(yīng)消失。致命七大生命指征 ：呼吸：急促40次/分；說(shuō)話(huà)不能 血壓：低血壓 體溫：不升 （40.5） 意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐 心率：140次/分 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 40次/分或5次/分；SaO35%）。 危重表現(xiàn) ：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語(yǔ)不句或說(shuō)話(huà)不能；有奇脈，頸靜脈怒張，

51、三凹征。 極危疾病： 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。呼吸異常：最敏感全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) 最緊急窒息、張力性氣胸 最常見(jiàn)端坐呼吸 最復(fù)雜ARDS 最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病 脈搏氧飽和度的臨床意義 ：脈搏氧飽和度檢測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效的監(jiān)護(hù)方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近60 90% 50 80%40 70% 極低氧飽和度 （ 70%）瀕死氧和指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 * 急性肺損傷300 * ARDS 200 在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外）意識(shí)障礙： 診斷學(xué): 嗜睡、意

52、識(shí)模糊、昏睡、昏迷 國(guó)外: 意識(shí)水平下降、意識(shí)混亂 意識(shí)水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。 意識(shí)混亂（confusion）：此類(lèi)病人意識(shí)不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人，有時(shí)“煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。煩躁不安見(jiàn)于尿潴留，缺氧，休克 ，心力衰竭，顱內(nèi)壓增高 ，瀕死前征兆處理：全面檢查，查明原因，SpO2 ，生命體征，血?dú)?，SpO2，不可盲目使用鎮(zhèn)靜劑休克 ：是常見(jiàn)危重急癥，應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。 表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局循環(huán)：組織灌注

53、部不充分的證據(jù) （皮膚花斑、末梢循環(huán)冷、毛細(xì)血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中 毒、意識(shí)不清） 血壓測(cè)不出，表明病人病情嚴(yán)重。心動(dòng)過(guò)緩提示即將出現(xiàn)心跳、呼吸停止 ，高碳酸血癥和意識(shí)水平下降提示失代償 。一分鐘簡(jiǎn)易測(cè)血壓：能觸及頸動(dòng)脈者， 血壓為60mmHg 能觸及股動(dòng)脈者 ，血壓為70mmHg 能觸及撓動(dòng)脈者， 血壓為80mmHg腹脹-不令人注意的癥狀 “氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱(chēng)假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分. “水脹”：是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見(jiàn)于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎. 胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥腦干征兆 眩暈 眩暈是常見(jiàn)急癥 預(yù)后好：椎基底動(dòng)脈供血不足 致命的：椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停。 伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）、 球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等。血液病危象 HB 30g/L：易引起急性左心衰竭； WBC100.0 109/L：見(jiàn)于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血； PLT10.0109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血。系統(tǒng) 特征 心血管