《慢性阻塞性肺疾病》

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1、臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要 第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 第二節(jié)第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求 掌握掌握 慢阻肺的臨床表現(xiàn)及治療要點慢阻肺的臨床表現(xiàn)及治療要點 熟悉熟悉 慢阻肺的實驗室檢查慢阻肺的實驗室檢查 了解了解 慢阻肺的病因和發(fā)病機制慢阻肺的病因和發(fā)病機制 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 重點與難點重點與難點 重點重點 慢阻肺的臨床表現(xiàn)治療要點慢阻肺的臨床表現(xiàn)治療要點 難點難點 慢阻肺臨床分期慢阻肺臨床分期 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 一、概念 概念概念 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指一種）是指一

2、種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)有害顆粒的異常炎癥有關(guān) 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 概述概述 COPD COPD 是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)的疾病狀態(tài), ,以以不完全可逆不完全可逆的氣流受限為特點。由于有害顆?；虻臍饬魇芟逓樘攸c。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的氣體（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥炎癥反應(yīng)，反應(yīng)，從而產(chǎn)生從而產(chǎn)生氣流受限氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然，常常進(jìn)行性加重。雖然COPDCOPD

3、影影響肺，但也可以引起顯著的響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)全身效應(yīng)。 定義強調(diào)：定義強調(diào)： 1 1、 以氣流受限代替以往的氣道阻塞以氣流受限代替以往的氣道阻塞 2 2、COPDCOPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起?；颊邭獾喇惓Ｖ饕裳装Y反應(yīng)引起。 3 3、除煙草外，其他多種微粒也可引起、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPDCOPD。 氣流受限氣流受限：吸入支氣管擴張劑后：吸入支氣管擴張劑后FEVFEV1 180%80%預(yù)計預(yù)計值，值，F(xiàn)EVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%，不完全可逆，不完全可逆。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 常見病和多發(fā)病常見病和多發(fā)病 患病率和病死率均高患

4、病率和病死率均高 因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量和生活質(zhì)量 WHOWHO資料顯示資料顯示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第4 4位位 至至20202020年年COPDCOPD將成為世界疾病將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第的第五位五位 19921992年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，其患病率年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，其患病率占占1515歲以上人群的歲以上人群的3%3% 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 COPDCOPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 支氣管壁的慢性、非特異性炎癥支氣管

5、壁的慢性、非特異性炎癥 每年咳嗽、咳痰達(dá)每年咳嗽、咳痰達(dá)3 3個月以上，連續(xù)個月以上，連續(xù)2 2年或更長，并年或更長，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以診斷除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以診斷 肺氣腫肺氣腫 肺部肺部終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞破壞而無明顯的肺纖維而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹敝负粑詺馇粩U大且形態(tài)不均勻一致，化?！捌茐摹敝负粑詺馇粩U大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 1 1、支氣管哮喘

6、的發(fā)病機理與治療反應(yīng)和、支氣管哮喘的發(fā)病機理與治療反應(yīng)和COPDCOPD不同，因此是一種不同的臨床疾病。不同，因此是一種不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和很難鑒然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。別，但應(yīng)按照哮喘治療。 2 2、哮喘和、哮喘和COPDCOPD在普通人群中高的患病率導(dǎo)致在許多個體兩種疾病同時存在。在普通人群中高的患病率導(dǎo)致在許多個體兩種疾病同時存在。 3 3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣管、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如

7、：支氣管擴張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起的纖維化在擴張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起的纖維化在COPDCOPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆時，診斷為時，診斷為COPDCOPD 如無氣流受限，不能診斷為如無氣流受限，不能診斷為COPDCOPD 支氣管哮喘不屬于支氣管哮喘不屬于COPDCOPD 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管

8、炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPDCOPD 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制 1 1、環(huán)境因素、環(huán)境因素 吸煙（主動、被動）：重要因素吸煙（主動、被動）：重要因素 損傷氣道上皮細(xì)胞和損傷氣道上皮細(xì)胞和 纖毛運動黏液分泌增多凈化力下降纖毛運動黏液分泌增多凈化力下降 大氣污染大氣污染( (室內(nèi)室外室內(nèi)室外) ) 職業(yè)職業(yè) 感染：感染：COPDCOPD發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素之一之一 2 2、宿主因素、宿主因素 1 1抗胰蛋白酶：抗酶減少或滅活，先天缺乏抗胰蛋白酶：抗酶減少或滅活，先天缺乏 氧化應(yīng)激：使氧化應(yīng)激：使蛋白酶抗蛋白

9、酶系統(tǒng)蛋白酶抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，破壞生物大分子（蛋失衡，破壞生物大分子（蛋 白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡 植物神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)不良、氣候突變等植物神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)不良、氣候突變等 炎癥機制炎癥機制 各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞參與各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞參與 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 COPD發(fā)病機理至今尚不明了。目前認(rèn)為與發(fā)病機理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：下面三大因素有關(guān)： （一）、氣道炎癥（一）、氣道炎癥 （二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡 （三）、氧化與抗氧化的不平衡（三）、氧化與抗氧化的不平

10、衡 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 一、吸煙：發(fā)病的重要因素吸煙：發(fā)病的重要因素 煙煙 草草 （焦油、尼古丁和氫氰酸等）（焦油、尼古丁和氫氰酸等） 損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運動減退和巨噬功能降低運動減退和巨噬功能降低 粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌多，氣管凈生，粘液分泌多，氣管凈化力下降化力下降 使副交感功能亢進(jìn)，支氣使副交感功能亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮，氣流受限管平滑肌收縮，氣流受限 支氣管粘膜充血水腫，支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，易于感染粘液積聚，易于感染 OROR增多，誘導(dǎo)增多，誘導(dǎo)PMNPMN釋放蛋釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，白酶，抑制抗蛋白

11、酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成氣腫形成 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，均可產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的染，均可產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPDCOPD 空氣污染空氣污染 SOSO2 2、NONO2 2、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件為細(xì)菌感染增加條件 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)

12、病機制 感染因素：感染因素：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的二者平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1AT）使組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫使組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫 其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變都可其他：

13、如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變都可能參與發(fā)病能參與發(fā)病 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 早期氣管早期氣管、支氣管黏膜損傷支氣管黏膜損傷，上皮細(xì)胞壞死杯狀上皮細(xì)胞壞死杯狀細(xì)胞和黏液腺增生細(xì)胞和黏液腺增生，分泌增多分泌增多 中期支氣管壁逐漸失去支撐而塌陷使支氣管腔狹中期支氣管壁逐漸失去支撐而塌陷使支氣管腔狹窄窄，分泌物潴留而繼發(fā)感染分泌物潴留而繼發(fā)感染 晚期管腔僵硬晚期管腔僵硬、塌陷塌陷，病變蔓延至細(xì)支氣管和肺病變蔓延至細(xì)支氣管和肺泡使肺組織結(jié)構(gòu)被破壞泡使肺組織結(jié)構(gòu)被破壞 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1癥狀：癥狀： (1)慢性咳嗽：

14、 通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 (2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰 (3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 (4)喘息和胸悶：不是喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞

15、力后發(fā)生，與呼吸費力、緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。肋間肌等容性收縮有關(guān)。 (5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和功能障礙、精神抑郁和(或或)焦慮等。合并感焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。染時可咳血痰或咯血。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 2、體征、體征 急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳

16、嗽后可減少或消失部及肺底部，咳嗽后可減少或消失 肺氣腫時呈現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫肺氣腫時呈現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫減弱減弱 叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長等體征等體征 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) COPD 病程分期病程分期 急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰痰、喘或氣短喘或氣短加重加重，痰量增多痰量增多，呈膿性或黏液膿性呈膿性或黏液膿性，可伴可伴有發(fā)熱有發(fā)熱 穩(wěn)定期：指咳嗽穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微輕微 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) C

17、OPD 病程分期病程分期 急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰痰、喘或氣短喘或氣短加重加重，痰量增多痰量增多，呈膿性或黏液膿性呈膿性或黏液膿性，可伴可伴有發(fā)熱有發(fā)熱 穩(wěn)定期：指咳嗽穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微輕微 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 四、輔助檢查四、輔助檢查 肺功能檢查肺功能檢查 對診斷對診斷COPD有重要意義。有重要意義。 FEV1/FVCFEV1/FVC：是評價氣流受限的敏感指標(biāo)：是評

18、價氣流受限的敏感指標(biāo) FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%確定不完全可逆的氣流受限確定不完全可逆的氣流受限 X線檢查線檢查 可見兩肺紋理粗亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以兩可見兩肺紋理粗亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以兩 肺下野明顯。肺氣腫時肺下野明顯。肺氣腫時X線表現(xiàn)為胸廓擴張，兩肺線表現(xiàn)為胸廓擴張，兩肺野的透亮度增加。野的透亮度增加。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 四、輔助檢查四、輔助檢查 血液檢查血液檢查 合并急性感染時合并急性感染時，白細(xì)胞總數(shù)增高和中性粒細(xì)胞增高白細(xì)胞總數(shù)增高和中性粒細(xì)胞增高。 痰液檢查痰液檢查 涂片或培養(yǎng)可找到致病菌涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。 血氣分析血氣分析 急性發(fā)作期

19、動脈血氧分壓急性發(fā)作期動脈血氧分壓（PaO2）降低降低，進(jìn)一步發(fā)展出進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)二氧化碳分壓現(xiàn)二氧化碳分壓（PaCO2）升高升高。 靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓動脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mmHg ， 提 示 呼 吸 衰 竭提 示 呼 吸 衰 竭 。 如如 PaO270 mmHg，pH15h/d15h/d 適應(yīng)征：適應(yīng)征： PaO255mmHgPaO255mmHg或或SaO288%SaO288%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥 PaO2PaO2在在55

20、55-60mmHg60mmHg或或SaO289%SaO255%55%） 治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動過程中維持治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動過程中維持SpOSpO2 290%90%。 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 COPD穩(wěn)定期治療目的 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降緩解或阻止肺功能下降 改善活動能力，提高生活質(zhì)量改善活動能力，提高生活質(zhì)量 降低病死率降低病死率 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 七、預(yù)防七、預(yù)防 避免發(fā)病的高危因素避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘因及增強機體急性加重的誘因及增強機體免疫力免疫力 戒煙戒煙 控制職業(yè)和環(huán)境污染控制職業(yè)和環(huán)境污染 積極防治嬰幼

21、兒和兒童期的呼吸道感染積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸道感染 流感疫苗流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗肺炎鏈球菌疫苗 對高危人群對高危人群，定期肺功能監(jiān)測定期肺功能監(jiān)測 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 病例摘要：患者男性病例摘要：患者男性，65歲歲，農(nóng)民農(nóng)民。慢性咳嗽慢性咳嗽、咳痰咳痰、喘息喘息30余年余年，加重加重5天來院就診天來院就診?；颊呙糠旮忻盎蚨揪霈F(xiàn)咳嗽患者每逢感冒或冬季均出現(xiàn)咳嗽、咳痰咳痰，有時伴有喘息有時伴有喘息，咳痰量不多咳痰量不多，痰為白色泡沫樣痰為白色泡沫樣，有時有時為膿痰為膿痰。5天前又因感冒天前又因感冒，上述癥狀加重上述癥狀加重，同時伴有發(fā)熱同時伴有發(fā)熱，咳咳痰帶血絲痰帶血絲，活動

22、時胸悶活動時胸悶，氣短氣短。既往有長期吸煙史既往有長期吸煙史。查體：查體：體溫體溫38.0。雙肺可聞及散在干性羅音雙肺可聞及散在干性羅音，咳嗽后可減少咳嗽后可減少。血血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)11.8x109/L，中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.78。胸部胸部X線攝片：線攝片：兩肺紋理增粗兩肺紋理增粗、紊亂紊亂，肺透亮性增加肺透亮性增加。 分析分析（1）最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么？（2）何種檢查最有可能獲何種檢查最有可能獲得確診得確診？（3）該患者的治療措施是什么該患者的治療措施是什么？ 臨床醫(yī)學(xué)概要 臨床醫(yī)學(xué)概要 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對您有所幫助）