踝關節(jié)骨折的康復

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1、 踝 關 節(jié) 是 負 重 關 節(jié) ， 一 旦 骨 折 就 是 關 節(jié) 內骨 折 。 若 對 位 不 好 ， 將 形 成 創(chuàng) 傷 性 關 節(jié) 炎 ，使 傷 踝 腫 、 痛 、 僵 硬 ， 行 走 困 難 痛 苦 極 大 。 踝 關 節(jié) 損 傷 多 為 骨 與 韌 帶 聯 合 損 傷 ， 單 純針 對 骨 骼 治 療 ， 難 有 良 好 效 果 。 踝 關 節(jié) 由 脛 、 腓 骨 與 距 骨 滑 車 組 成 ， 脛 骨 下 端 呈四 角 形 ， 內 側 面 向 下 突 出 為 內 踝 。 腓 骨 下 端 為 錐形 ， 稱 為 外 踝 ， 比 內 踝 長 而 顯 著 。 也 有 稱 脛 骨 下端 后

2、 方 骨 突 為 后 踝 ， 脛 骨 前 方 骨 突 為 前 踝 踝 關 節(jié) 為 屈 戍 關 節(jié) ， 主 要 為 負 重 。 關 節(jié) 軸 橫 貫 距骨 的 額 狀 軸 上 ,主 要 運 動 為 背 伸 或 跖 屈 踝 關 節(jié) 內 側 三 角 韌 帶 、 外 側 三 韌 帶 跗 骨 間 三 關 節(jié) 、 跗 跖 關 節(jié) 其 旋 轉 軸 與 地 面 平 行 ， 與 小 腿 縱 軸 垂 直 相 交 。 繞 此 軸 足 可在 矢 狀 面 上 作 伸 屈 活 動 踝 關 節(jié) 矢 狀 面 不 同 于 人 體 正 中 矢 狀 面 ， 踝 關 節(jié) 橫 軸 外 側 端朝 下 偏 后 ， 與 小 腿 軸 線 冠 狀

3、 面 交 角 79 （ 68 88 ） 。 橫 貫 內 外 踝 的 頂 端 踝 關 節(jié) 屈 伸 時 在 水 平 面 上 足 相 對 于 相 對 于 小 腿 矢 狀 面 有 內收 和 外 展 的 活 動 ， 足 背 屈 兼 外 展 ， 足 跖 屈 兼 內 收 ， 即 繞 小腿 的 旋 轉 ， 平 均 19 ， 扭 力 矩 78N.m。 內 收 外 展 的 程 度 取 決 于 踝 關 節(jié) 旋 轉 軸 的 傾 斜 度 ， 及 負 重 程度 。 主 要 由 脛 距 關 節(jié) 負 重 ， 腓 骨 承 受 少 量 重 量Lambert研 究 發(fā) 現 靜 態(tài) 下 ， 腓 骨 承 受 小 腿 1/6的 重 量

4、，主 要 通 過 腓 骨 和 距 骨 間 的 斜 坡 形 關 節(jié) 傳 導 ， 另 有小 部 分 經 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 向 上 沿 腓 骨 傳 導 至 上 脛腓 關 節(jié) ， 而 很 少 通 過 骨 間 膜 向 上 傳 導 。腓 骨 除 維 持 踝 關 節(jié) 穩(wěn) 定 外 ， 也 承 擔 負 重 功 能 ， 如 腓骨 骨 折 后 重 疊 縮 短 或 旋 轉 ， 則 外 踝 上 移 ， 踝 穴 增寬 ， 距 骨 外 移 ， 導 致 踝 關 節(jié) 退 行 性 改 變 。 踝 關 節(jié) 的 活 動 是 在 負 重 下 進 行 ， 所 以 穩(wěn) 定 性 極 為重 要 。 脛 腓 骨 下 端 由 韌 帶 緊

5、 密 聯 合 構 成 踝 穴 和 下 脛 腓 關節(jié) 踝 關 節(jié) 的 穩(wěn) 定 依 賴 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 維 持 踝 穴 的 完整 ， 脛 腓 側 副 韌 帶 及 關 節(jié) 囊 維 持 距 骨 在 踝 穴 的 位置 。 下 脛 腓 韌 帶 ： 前 、 后 脛 腓 韌 帶 （ 脛 腓 骨 下 端 ， 前后 各 一 ） ； 骨 間 韌 帶 （ 增 厚 的 骨 間 膜 ， 其 纖 維 自脛 骨 向 下 、 外 斜 至 腓 骨 ） ； 橫 韌 帶 （ 粗 壯 、 脛 腓韌 帶 下 方 ， 起 自 外 踝 ， 止 于 脛 骨 關 節(jié) 面 的 后 緣 ，即 加 強 脛 腓 后 韌 帶 ， 又 使 踝

6、穴 后 緣 向 下 延 伸 ） 下 脛 腓 關 節(jié) ： 無 軟 骨 、 無 滑 膜 ， 僅 為 韌 帶 聯 合 。踝 背 屈 時 內 外 踝 間 稍 有 分 離 ， 踝 跖 屈 時 合 攏 。 正常 范 圍 ： 0.131.8mm， 下 脛 腓 前 韌 帶 斷 裂 ， 其 距離 可 增 至 4mm， 如 骨 間 韌 帶 同 時 斷 裂 ， 其 距 離 可增 至 5mm。 Wilson(1975)指 出 ， 在 小 腿 內 旋 20 照 踝 關 節(jié) 正位 片 ， 脛 腓 骨 之 間 寬 度 如 大 于 3mm， 應 診 斷 為 下脛 腓 韌 帶 聯 合 分 離 。 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 不

7、 僅 保 持 踝 關 節(jié) 的 穩(wěn) 定 ， 也 使 其具 有 一 定 的 彈 性 ， 使 距 骨 在 踝 穴 內 能 進 行 前 后 、上 下 、 旋 轉 和 側 方 活 動 。 關 節(jié) 囊 和 內 、 外 側 副 韌 帶 維 持 距 骨 在 踝 穴中 的 穩(wěn) 定 。 其 中 外 側 副 韌 帶 的 作 用 最 大 。 Yablon（ 1977） 實 驗 研 究 切 斷 三 角 韌 帶 或內 踝 不 造 成 明 顯 的 踝 關 節(jié) 不 穩(wěn) 定 ； 切 斷 外側 副 韌 帶 ， 產 生 30 外 旋 不 穩(wěn) ， 切 除 外 踝產 生 明 顯 的 旋 轉 和 外 翻 不 穩(wěn) 。 他 強 調 外 踝對

8、 維 持 踝 關 節(jié) 穩(wěn) 定 是 一 關 鍵 結 構 。 踝 關 節(jié)骨 折 移 位 ， 要 首 先 予 以 準 確 復 位 和 堅 強 的內 固 定 。 脛 骨 下 端 關 節(jié) 面 （ 11x13cm） 略 大 于 膝 髖關 節(jié) ， 單 位 面 積 負 重 小 于 膝 髖 關 節(jié) ， 原 發(fā)性 骨 性 關 節(jié) 炎 比 膝 髖 關 節(jié) 少 。 如 發(fā) 生 關 節(jié) 傾 斜 和 移 位 單 位 面 積 所 受 應 力 ，明 顯 增 加 。 Reide等 研 究 距 骨 外 移 1mm， 接觸 面 積 減 少 42%。 所 以 骨 折 后 對 位 要 準 確 。 外 踝 與 腓 骨 干 有 1015

9、的 外 翻角 ， 如 在 復 位 和 內 固 定 時 ， 使 此角 減 少 會 使 踝 穴 變 窄 ， 影 響 踝 關節(jié) 活 動 。 踝 關 節(jié) 約 有 60 活 動 度 ， 背 屈 占 1/3， 跖 屈占 2/3。 Inman（ 1976） 測 量 距 骨 滑 車 關 節(jié) ， 其 外側 的 曲 率 半 徑 比 內 側 大 ， 和 斜 向 的 踝 關 節(jié)運 動 軸 線 形 成 一 個 基 底 在 外 的 圓 錐 體 ， 而不 是 內 外 側 相 等 的 圓 柱 體 。 在 伸 屈 活 動 中外 側 的 活 動 范 圍 比 內 側 的 大 。 所 以 踝 關 節(jié)背 屈 時 外 旋 ， 跖 屈 時

10、 內 旋 。 其 旋 轉 角 度19 （ 1325） 。 踝 關 節(jié) 運 動 與 距 下 關 節(jié) 及 足 的 活 動 是 聯 合的 。 踝 關 節(jié) 跖 屈 時 ， 足 內 翻 、 內 旋 ； 踝 關 節(jié) 背屈 時 ， 足 外 翻 、 外 旋 。 踝 背 屈 時 ， 足 外 側緣 抬 高 ， 內 側 緣 降 低 ， 足 尖 （ 底 ） 朝 外 ，稱 為 旋 前 ； 踝 跖 屈 時 ， 足 內 側 緣 抬 高 ， 外側 緣 降 低 ， 足 尖 （ 底 ） 朝 內 ， 稱 為 旋 后 。 初 時 按 形 態(tài) 分 類 ： 穩(wěn) 定 、 不 穩(wěn) 定 ； 單 、 雙 、 三 踝 骨 折 Ashhurs&Br

11、omer（ 1922） 按 病 因 分 為 外 展 、 外 旋 、 內 收和 垂 直 壓 縮 四 型 ， 前 三 型 又 按 嚴 重 程 度 分 為 3度 。 對 下 脛腓 聯 合 的 分 離 重 視 不 足 。 Lauge-Hansen（ 1942） 將 踝 關 節(jié) 骨 折 分 為 5類 ， 名 稱 的前 半 為 受 傷 時 足 的 位 置 ， 后 半 為 外 力 的 方 向 。 能 表 明 受 傷時 足 的 姿 勢 ， 外 力 的 方 向 ， 韌 帶 損 傷 與 骨 折 間 的 關 聯 ， 能闡 明 骨 折 的 過 程 與 程 度 。 對 手 法 整 復 幫 助 很 大 。 Danis -

12、 Weber 分 型 法 ： Danis （ 1949） 新 用 ， Weber改進 ， 為 A-O系 統(tǒng) 采 用 。 簡 明 。 對 手 術 的 選 擇 明 確 、 實 用 、方 便 、 容 易 掌 握 。 有 助 于 決 定 是 否 需 要 手 術 。 旋 前 -外 展 型 ： 足 在 旋 前 位 ， 距 骨 在 踝 穴 內 強 力 外 展 。 造 成 三 角 韌 帶 緊張 引 起 撕 脫 傷 或 內 踝 撕 脫 骨 折 ， 為 度 ； 暴 力 加 大 ， 撕 裂 前 脛 腓 韌 帶 、前 后 下 脛 腓 韌 帶 及 骨 間 韌 帶 ， 造 成 下 脛 腓 聯 合 不 全 分 離 ， 完

13、全 分 離 ，或 發(fā) 生 后 踝 撕 脫 骨 折 ， 為 度 ； 外 展 應 力 未 使 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 分 離 ，而 使 骨 質 脆 弱 的 外 踝 在 關 節(jié) 面 上 0.5-1cm處 形 成 短 斜 行 或 蝶 形 骨 折 ， 骨折 片 位 于 外 側 ， 此 為 度 。 旋 前 -外 旋 型 ： 足 在 旋 前 位 ， 距 骨 外 旋 ， 造 成 三 角 韌 帶 撕 脫 或 內 踝 骨 折 ， 為 度 ； 暴 力 加 大 ， 距 骨 外 旋 時 分 別 撕 脫 前 脛 腓 韌 帶 和 骨 間 韌 帶 ， 發(fā) 生 下 脛 腓韌 帶 聯 合 的 不 完 全 分 離 ， 或 撕

14、脫 脛 骨 下 端 的 腓 骨 切 跡 的 前 唇 上 附 著 處（ Tillux frac) ， 為 度 ； 暴 力 進 而 旋 轉 腓 骨 ， 造 成 腓 骨 高 位 螺 旋 形 骨折 ， 最 低 也 在 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 上 2.5cm， 甚 至 高 達 腓 骨 頸（ Masonneuve frac） ,骨 折 線 自 前 緣 向 遠 端 后 方 皮 質 ， 為 度 ； 如 在 度基 礎 上 ， 撕 裂 后 脛 腓 韌 帶 發(fā) 生 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 完 全 分 離 或 后 唇 骨 折 ， 骨 折 塊多 半 超 過 25%脛 骨 下 方 關 界 面 ， 為 度 。 旋

15、后 -內 收 型 ： 足 在 旋 后 位 ， 距 骨 強 力 內 收 ， 造 成 外 側 副 韌 帶 撕 裂 或 外 踝 撕 脫骨 折 ， 骨 折 線 在 踝 關 節(jié) 平 面 以 下 或 外 踝 尖 端 ， 為 度 ； 暴 力 繼 續(xù) 距 骨 推 擠 內踝 發(fā) 生 垂 直 或 斜 形 骨 折 ， 度 。 旋 后 -外 旋 型 ： 足 在 旋 后 位 ， 距 骨 強 力 外 旋 ， 產 生 下 脛 腓 前 韌 帶 損 傷 或 在脛 骨 或 腓 骨 附 著 處 撕 脫 骨 折 ， 為 度 ； 暴 力 繼 續(xù) ， 產 生 外 踝 螺 旋 性 骨 折 ，折 線 從 脛 骨 關 節(jié) 平 面 向 近 端

16、后 方 延 伸 ， 為 度 ； 如 發(fā) 生 下 脛 腓 后 韌 帶 斷 裂或 脛 骨 后 踝 骨 折 ， 此 時 后 踝 骨 折 塊 被 完 整 的 后 韌 帶 與 外 踝 連 在 一 起 ， 向 后外 方 移 位 ， 為 度 ； 在 此 基 礎 上 ， 再 發(fā) 生 三 角 韌 帶 撕 裂 或 內 踝 骨 折 ， 為 度 。 垂 直 壓 縮 型 ： 足 在 不 同 的 伸 屈 位 置 ， 遭 受 垂 直 暴 力 所 致 。 足 在 中 立位 時 暴 力 沿 肢 體 縱 軸 傳 導 ， 距 骨 滑 車 劈 碎 脛 骨 下 關 節(jié) 面 ， 嵌 入 脛 骨下 干 骺 端 松 質 骨 中 。 背 屈

17、位 時 產 生 脛 骨 下 關 節(jié) 面 前 緣 骨 折 ， 跖 屈 位時 產 生 后 緣 骨 折 。 據 統(tǒng) 計 ， 按 Lauge-Hansen分 類 法 ，踝 關 節(jié) 骨 折 各 型 的 發(fā) 生 率 ， 以 旋 后 -外旋 型 最 多 見 （ 5060%） ,旋 后 -內 收 型次 之 （ 20%） ， 其 余 20%為 旋 前 -外 展型 和 旋 前 -外 旋 型 。 根 據 腓 骨 骨 折 的 位 置 和 脛 距 關 節(jié) 面 的 關 系 將 踝 關 節(jié) 骨 折 分 為 3型 ： A型 ： 腓 骨 骨 折 線 在 踝 關 節(jié) 平 面 以 下 ， 內 踝 無 骨 折 或 為 距 骨 頂 處

18、 的 垂直 或 斜 行 骨 折 ； 脛 骨 后 緣 及 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 多 半 完 整 。 旋 后 應 力 造 成 。 B型 ： 正 位 于 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 上 方 水 平 的 腓 骨 骨 折 ， 伴 有 內 踝 撕 脫 骨折 或 僅 有 三 角 韌 帶 損 傷 ； 脛 骨 后 緣 完 整 或 有 后 脛 腓 韌 帶 撕 脫 的 三 角 骨塊 ； 下 脛 腓 韌 帶 約 有 50%損 傷 ， 如 外 踝 螺 旋 性 骨 折 起 自 踝 關 節(jié) 平 面 以下 ， 前 韌 帶 聯 合 完 整 ； 如 骨 折 線 起 自 踝 關 節(jié) 平 面 ， 前 韌 帶 聯 合 部 分 或

19、完 全 撕 裂 ， 也 可 為 下 脛 腓 韌 帶 自 附 著 點 撕 脫 。 外 旋 應 力 造 成 。 C型 ： 腓 骨 骨 折 在 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 上 方 與 腓 骨 頭 間 的 任 何 部 位 。 也 可發(fā) 生 下 脛 腓 關 節(jié) 脫 位 ； 內 踝 撕 脫 骨 折 或 三 角 韌 帶 損 傷 ； 脛 骨 下 端 后 外側 有 骨 折 塊 ； 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 多 半 撕 裂 。 外 旋 應 力 和 某 種 沖 擊 暴 力 的合 并 作 用 。 Weber 認 為 ： 踝 關 節(jié) 有 一 處 以 上 骨 折 或 韌 帶 損 傷 就 是 手 術 絕 對 適 應 癥

20、。踝 關 節(jié) 和 下 脛 腓 韌 帶 聯 合 的 損 傷 嚴 重 程 度 ， 由 A至 C型 逐 漸 加 重 。 腓骨 骨 折 線 越 高 ， 下 脛 腓 韌 帶 損 傷 越 重 。 Uppsala統(tǒng) 計 611例 踝 關 節(jié) 骨 折 ， B 型 56%； A型 25%； C型 13。 評 定 ： 病 人 的 一 般 情 況 了 解 骨 折 的 種 類 、 程 度 ， 時 間 ； 骨 折 的 治 療 情 況 ： 手 術 、 固 定 及 時間 現 存 功 能 障 礙 情 況 ： 種 類 、 程 度 患 側 下 肢 的 情 況 ： 髖 、 膝 ； 肌 力 步 態(tài) ： 原 則 ： 促 進 骨 折 愈

21、 合 ， 恢 復 肢 體 功 能 復 位 骨 科 的 任 務 固 定 功 能 鍛 煉 康 復 科 的 任 務 藥 物 治 療 了 解 骨 折 的 愈 合 過 程 和 愈 合 條 件 知 道 每 項 治 療 步 驟 和 治 療 措 施 可 能 引 起 的 影 響 在 骨 折 愈 合 的 不 同 階 段 和 針 對 不 同 情 況 采 取 恰當 的 治 療 措 施 和 康 復 治 療 方 法 ， 才 能 使 骨 折 順利 愈 合 ， 肢 體 功 能 逐 步 恢 復 正 常 。 腫 脹 疼 痛 傷 口 感 染 關 節(jié) 活 動 障 礙 肌 力 減 低 運 動 協 調 性 降 低 運 動 耐 力 減 低

22、 周 圍 神 經 損 傷 骨 折 延 遲 愈 合 異 常 骨 化 肌 肉 攣 縮 心 理 問 題 指 掌 骨 4-8 骨 盆 6-10趾 跖 骨 6-8 股 骨 頸 12-24腕 舟 骨 10 股 骨 粗 隆 間 6-10尺 橈 骨 干 8-12 股 骨 干 8-14， 小 兒 3-5橈 骨 遠 端 3-4 脛 骨 上 端 6-8肱 骨 髁 上 3-4 脛 骨 干 8-12肱 骨 干 5-8 脛 骨 遠 端 6-8肱 骨 近 端 4-6 跟 骨 6鎖 骨 5-7 脊 柱 10-12 骨 折 的 程 度 ， 部 位 ， 類 型 合 并 軟 組 織 損 傷 的 種 類 ， 部 位 ， 類 型 ，

23、程 度 骨 折 初 期 處 理 （ 復 位 、 固 定 ） 的 水 平 高 低 骨 折 愈 合 的 過 程 與 程 度 血 腫 期 ： 表 現 為 腫 脹 、 疼 痛 、 傷 口 未 愈 合 、 功 能 障 礙 。 治 療 為 超 短 波 、 紫 外 線 、 磁 療 ， 及 抬 高 患 肢 、 肌 肉 的 等 長 收 縮 、 相 鄰 關 節(jié) 的 被 動 和 主 動 運 動 等 骨 痂 形 成 期 ： 骨 折 未 愈 合 。 肌 肉 訓 練 以 等 長 為 主 ， 適 度 進 行 等 張 訓 練 和 關 節(jié) 范 圍 擴 展 訓 練 。骨 痂 塑 性 期 ； 骨 折 愈 合 ， 內 外 固 定 去

24、 除 前 后 。 關 節(jié) 范 圍 的 擴 展 訓 練 、 肌 肉 力 量 增 強 訓 練 、 協 調 性 訓 練 和 耐 力 訓 練 ， 肢 體 使 用 功 能 的 訓 練 （ 日 常 生 活 的 訓 練 和 職 業(yè) 技 能 的 訓 練 ） 物 理 治 療 ： 1、 熱 療 ： 消 炎 、 消 腫 、 止 痛 蠟 療 紅 外 線 超 短 波 磁 療 2、 冷 療 冰 敷 、 冷 風 3、 電 療 ： 止 痛 、 松 解 斑 痕 音 頻 超 聲 運 動 療 法 ： 主 動 運 動 ： 單 純 主 動 助 力 阻 力 被 動 運 動 ： 注 意 足 與 踝 的 聯 合 ， 力 要 用 到該 用 的

25、 地 方 關 節(jié) 松 動 術 ： 能 增 加 關 節(jié) 活 動 范 圍 ， 其 活 動 包 括 ：生 理 性 活 動 ： 關 節(jié) 各 軸 向 的 運 動 ： 屈 曲 、 伸 展 、 外 展 、 內 收 、 內 外 旋 轉等 。 可 主 動 或 被 動 完 成非 生 理 性 活 動 ： 軸 向 牽 拉 、 擠 壓 ； 關 節(jié) 兩 端 的 錯 動 （ 前 -后 、 左 -右 、 ） ；軸 向 旋 轉施 術 時 ， 術 者 設 法 穩(wěn) 定 關 節(jié) 近 端 ， 握 持 關 節(jié) 遠 端 肢 體 進 行 操作 ， 其 運 動 節(jié) 律 約 1-2秒 鐘 1次 ， 每 次 5-10分 鐘 為 宜 ， 強 度以 病 人 耐 受 為 度 ， 逐 漸 增 加 支 具 治 療 ： 1、 矯 正 畸 形 ， 足 下 垂 、 內 外 翻 2、 增 加 助 力 ， 動 力 支 具 3、 增 加 阻 力 ， 阻 力 支 具 注 意 點 ： 1、 骨 折 愈 合 情 況 ， 康 復 治 療 要 有 階 段 性 2、 踝 關 節(jié) 與 整 個 肢 體 的 關 系 3、 關 節(jié) 活 動 能 力 與 關 節(jié) 穩(wěn) 定 性 的 關 系 4、 關 節(jié) 活 動 與 肌 力 的 關 系 5、 被 動 活 動 時 外 力 作 用 點 的 問 題 謝 謝 ！