醫(yī)學(xué)--規(guī)范診療行為課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,如何規(guī)范診療行為,患者,就醫(yī),醫(yī)生,-,行為（診斷與治療）,病歷書寫（詢問病史、物理查體）,輔助檢查,治療措施（藥物、手術(shù)等）,診療行為,-,規(guī)范化,主訴：咳嗽、發(fā)熱,甲醫(yī)生：,乙醫(yī)生：,丙醫(yī)生：,丁醫(yī)生：,主訴：胸痛,甲醫(yī)生：,乙醫(yī)生：,丙醫(yī)生：,丁醫(yī)生：,臨床路徑,國家衛(wèi)生部組織制定,按時(shí)間給予診斷與治療的流程,臨床路徑,-,診療行為規(guī)范化,一級(jí)醫(yī)院,目前無臨床路徑的實(shí)施要求,2.,內(nèi)、兒科：,正確處理常見病，并能對

2、疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。,能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。,掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。,3.,外科、婦產(chǎn)科： 能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。,能開展一般上腹部手術(shù)。,能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。,能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。,（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面,1,、問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。,2,、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范。,這樣就可能直接導(dǎo)

3、致漏診和誤診。,（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面。,在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。,經(jīng)驗(yàn)的限制,（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整,1.,抗生素的濫用,表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；,不考慮病原隨意用藥；,幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴(yán)重的副作用。,（五）病歷書寫不規(guī)范 表現(xiàn)為書寫格式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意改動(dòng)。,疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律效力。,（一）診斷原則（一）診斷原則,（一）診斷原則,真細(xì)致的全面檢查,全面深入的進(jìn)行分析,認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察,（二）治療原則,1.,一般治療,

4、2.,對癥治療,3.,病原治療,診斷的原則,包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、,全面細(xì)致的體格檢查、,全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：,X,線檢查、超聲檢查、,CT,檢查等）。,一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。,X,線、超聲、血液生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn)行比較。,2,伴隨癥狀,起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性肺炎等,伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者,伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染,伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞

5、急性感染性心內(nèi)膜炎。,伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等,伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等,伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等,伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等,.,3,相關(guān)檢查,（,1,）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī),（,2,）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇,B,超、,X,線拍片等,4,急診處理,（,1,）一般處理,（,2,）降溫,（,3,）病因治療,（,4,）防止并發(fā)癥,右上肺大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,按病因分為：肺源性、心

6、源性最常見。,2,臨床特征,3,相關(guān)檢查,實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：,包括血、尿常規(guī)，,血?dú)夥治觥⒀蛩氐?、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等,。,胸片、超聲、,CT,4,急診處理,（,1,）基礎(chǔ)治療,（,2,）氧療,（,3,） 綜合治療,（,4,） 對癥處理,（,5,） 加強(qiáng)護(hù)理,5,轉(zhuǎn)診要求,經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。,心力衰竭、肺水腫,心包積液,肺栓塞,彌漫性肺氣腫,返回,急腹癥,定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。,特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重,輔助檢查,（,1,） 血、尿、

7、糞常規(guī),（,2,）,B,超檢查,（,3,）,X,線檢查,（,4,）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù),（,5,）,CT,、,MRI,及介入性診斷檢查,定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。,定位診斷：,（,1,） 腹痛部位,（,2,） 典型壓痛點(diǎn),（,3,） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射,腹部平片：腸梗阻,胃腸道穿孔,X,線表現(xiàn)：,立位腹部透視及,立位腹部平片,仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，,線征象為,膈下游離氣體,，,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。,腦出血,1,多發(fā)生于,50-60,歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊

8、張時(shí)發(fā)病，男略多于女。,2,臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。,相關(guān)檢查,（,1,） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,（,2,）,CT,：臨床疑診時(shí)的首選檢查,（,3,）,MRI,：腦干出血,（,4,）必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影,（,5,）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等,腦血管意外轉(zhuǎn)診要求,因條件限制不能對腦血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對癥處理，,暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，,在保持呼吸道通暢、血壓相對穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。,急診危重癥病情評估與,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2024/10/22,48

9、,PUMCH Emergency Department,2024/10/22,PUMCH Emergency Department,49,患者病情是輕、是重？,患者最終預(yù)后是死、是活？,用什么做標(biāo)準(zhǔn)？,如何面對家屬、同行,!,病例,-,如何判斷患者的預(yù)后,2024/10/22,49,PUMCH Emergency Department,生命體征,血壓,呼吸,體溫,脈搏,一般狀況,意識(shí)狀態(tài),面色,體位,步態(tài),凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈,353,例門急診糾紛原因分析,誤診（誤治）、漏診,-,134,例,3

10、8.0%,臨終搶救,-57,例,16.1%,藥物因素,-27,例,7.6%,補(bǔ)液,-24,例,6.8%,猝死,-38,例,10.8%,異物殘留,-26,例,7.4%,手術(shù)并發(fā)癥,-22,例,6.2%,其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）,-25,例,7.1%,急性胸痛,體表痛,內(nèi)臟痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎,心肌病,心包炎,肺,胃腸道,主動(dòng)脈,縱隔,精神因素,肌肉,骨骼,皮膚,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病,-,GERD,彌漫性食管痙攣,賁門失弛緩,胡桃夾食管,食管裂孔疝,食管腫瘤,主動(dòng)脈夾層,部位變化的劇烈疼痛；,帶狀皰疹早期,原因,特點(diǎn),心包炎,體位改變和呼吸影響疼痛；,可聞及心包摩擦音；,ST,段抬高，但無對應(yīng)性,ST,段壓低,胸膜炎,呼吸時(shí)刺痛；,疼痛是最常見癥狀；,胸部,X,線,肋骨肋軟骨,壓痛；,胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛,其他原因致胸痛,冠心病急性缺血,缺血性胸痛,反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間短,勞力性,胸骨后,鈍性疼或絞痛,硝酸甘油有效,伴隨癥狀,病例摘要,男性，,56,歲,糖尿病,5,年,高血壓,2,年,持續(xù)性心前區(qū)悶痛,2,小時(shí),血壓,125/75mmHg,心率,40,次,/,分,雙肺呼吸音清晰,無羅音,.,AMI,直接,PCI,PCI,術(shù)前,PCI,術(shù)后,態(tài)度決定一切,如臨深淵、如履薄冰,仔細(xì)問病史、認(rèn)真查體、完善檢查、識(shí)別重癥、妥善處理,謝謝！,孟立軍 手機(jī),：,