呼吸系統(tǒng)理論

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,目的要求：,1,、了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)、生理特點(diǎn)、呼吸道免疫特點(diǎn)。,2,、熟悉肺炎的分類,和病因。,3,、熟悉肺炎的病理、病理生理、輔助檢查及鑒別診斷。,4,、,掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥 、診斷及治療原則。,5,、掌握幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn),一 概述 小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形，肺部腫瘤等。以急性上呼吸道感染最常見。 據(jù)統(tǒng)計(jì)：全球歲兒童死于呼吸道感染萬年，其中萬人死于下呼吸道感染（肺炎），為嬰兒。中國5

2、歲兒童約30萬/年死于肺炎。,嬰幼兒為什么易患呼吸道感染？,解剖特點(diǎn)：,（）上呼吸道：鼻腔比成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜嬌嫩，血管豐富，易于感染。,（2）下呼吸道：氣管、支氣管較狹小，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，支撐作用不力，黏膜血管豐富，纖毛運(yùn)動差，清除力弱。,（3）胸廓較短，前后徑相對較長，呈桶狀，心臟橫位，呼吸肌發(fā)育差，胸廓活動范圍小，肺不能充分?jǐn)U張、通氣換氣，易因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。,生理特點(diǎn)：,（1）呼吸頻率與節(jié)律,（2）呼吸型：嬰幼兒腹隔式呼吸，年長兒胸腹式呼吸,（3）呼吸功能的特點(diǎn)：肺活量小，潮氣量小，每分鐘通氣量與成人相近，氣體彌散量小，氣道阻力大。,呼吸道免疫特點(diǎn)：

3、,非特異性與特異性免疫功能均較差，咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動功能亦差，嬰幼兒SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低等。,檢查方法:,重要體征,血?dú)夥治?肺功能檢查,影像檢查,纖維支氣管鏡檢查,望 診：,（1）呼吸頻率改變,（2）發(fā)紺,（3）吸氣性胸廓軟組織凹陷,聽 診：,（1）吸氣喘鳴和呼氣喘鳴,（2）哮鳴音,（3）濕啰音,一、概念,：,肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。,肺炎為嬰

4、兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。,肺,炎,Pneumonia,二、分類：,病理分類,支氣管肺炎,(pathology),大葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,肺,炎,Pneumonia,病因分類,病毒性肺炎,(etiology),細(xì)菌性肺炎,支原體肺炎,衣原體肺炎,真菌性肺炎,原蟲性肺炎,非感染病因所致肺炎,肺,炎,Pneumonia,肺,炎,Pneumonia,病程分類,急性（,1,個月內(nèi)）,(duration) 遷延性（13個月）,慢性（3個月以上）,肺,炎,Pneumonia,病情分類,輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主,(situation)

5、無全身中毒癥狀,重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外,其它系統(tǒng)亦受累,全身中毒癥狀明顯,肺,炎,Pneumonia,臨床表現(xiàn)是否典型分類,典型性肺炎：,肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、,流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎,非典型性肺炎：,肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒,性肺炎、,SARS,（新型冠狀病毒）等。,發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類,社區(qū)獲得性肺炎,(CAP):,無明顯免疫抑制的患兒,在院外或住院小時內(nèi)發(fā)生的肺炎,院內(nèi)獲得性肺炎（,HAP,）,：,住院,48,小時后發(fā)生的肺炎,.,肺,炎,Pneumonia,臨床上如果病原體明確則按病因分類，有助,于指導(dǎo)治療。否則按病理分類。,肺,炎,Pneumonia,支

6、氣管肺炎,Bronchopneumonia,是小兒時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一,年四季均可發(fā)病。但多見于冬春寒冷季節(jié)及氣候,驟變。,一、 病因:,細(xì)菌病原、病毒病原、非典型病原,A 兒童CAP病原學(xué)診斷陽性率、病原譜比例在,各研究中不同,B 不同國家和地區(qū)、不同的經(jīng)濟(jì)生活環(huán)境病原,譜不同,C 年代不同，病原譜發(fā)生變化,D 在特殊人群，如免疫缺陷病患兒CAP病原也,不同,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,常見的病原,病毒： 呼吸道合胞病毒,流感病毒A或B,副流感病毒1，2，3,腺病毒,鼻病毒,麻疹病毒,細(xì)菌：肺炎鏈球菌 生后20天后小兒CAP首位病原菌,金黃色葡萄球菌,流感

7、嗜血桿菌,不定型流感嗜血桿菌,結(jié)核分枝桿菌,肺炎支原體 515歲常見病原,沙眼衣原體、肺炎衣原體 6個月以內(nèi)小兒常見,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,我國:,CAP: 單純病毒病原 1435%,單純細(xì)菌病原16%,混合病原 840%,單純支原體 520%,病原不明確 13%,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,年齡,常見病原,020,天,大腸埃希菌、,B,族鏈球菌,3,周,3,月,肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、,沙眼衣原體、,RSV,、流感,V,副流感,V,、腺,V,4,月,5,歲,肺炎鏈球菌、,B,型流感嗜血桿菌、,MP,、,CP,、,RSV,、鼻,V,流感,V,、,副流感

8、,V,、腺,V,5,歲以上,肺炎鏈球菌、,MP,、,CP,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,流感嗜血桿菌,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,肺囊蟲肺炎,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,二、,病理,肺組織充血、水腫、炎性浸潤,細(xì)菌性肺炎,肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?V,性肺炎,肺間質(zhì)病變?yōu)橹?間質(zhì)性肺炎,三、病理生理,支氣管肺炎,Broncho

9、pneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,四、臨床表現(xiàn),一般肺炎,主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促及全身癥狀（精神,不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐）,體征：（,1,）呼吸增快：,40,80,次,/,分，鼻翼扇,動，三凹征。（,2,）發(fā)紺。（,3,）肺部羅音,新生兒肺炎,不發(fā)熱或體溫不升,不咳嗽，口吐泡沫,可有氣促、唇周發(fā)青,肺部常無羅音,胸片有改變,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,重癥肺炎,（,1,） 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎：表現(xiàn)為面色蒼白，心音低鈍，嚴(yán)重者可聞奔馬律。,（,2,）神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫。,

10、（,3,）消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血。,（,4,）,DIC,：血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。,（,5,） 抗利尿激素異常分泌綜合癥：全身凹陷性水腫，血,Na130mmol/L,血滲透壓,60,次,/,分,心率突然增快 嬰兒,180,次,/,分幼兒,160,次,/,分,突然煩躁不安、面色發(fā)灰,心音明顯低鈍，奔馬率，頸靜脈怒張,肝大肋下,3cm,以上,尿少、下肢浮腫,五、并發(fā)癥,膿胸（empyema),膿氣胸（pyopneumothorax),肺大泡（bullae),支氣管肺炎,Bronchopneumonia,膿胸,肺大泡,氣胸,支氣管肺炎,Bronchopneum

11、onia,六、輔助檢查,1、外周血檢查,（1）白細(xì)胞檢查,（2）四唑氮藍(lán)實(shí)驗(yàn)（NBT）,（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,2、病原學(xué)檢查：,方法：,（1）痰標(biāo)本、咽拭子、鼻咽拭子等標(biāo)本,（2）血培養(yǎng),（3）肺穿刺 金標(biāo)準(zhǔn),（4）經(jīng)纖維支氣管鏡取標(biāo)本,（5）經(jīng)氣管抽吸,（6）血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本特異性抗原,抗體；抗原抗體復(fù)合物免疫學(xué)測定和病原,特異性DNA檢測,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,3、X線檢查,大葉性肺炎,正常胸片,胸腔積液,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,七、,診斷,八、,鑒別診斷,急性支

12、氣管炎,支氣管異物,支氣管哮喘,肺TB,肺炎 肺TB,癥狀 發(fā)熱咳嗽氣促 TB中毒癥狀,體征 肺部羅音 不明顯,PPD皮試 弱陽性 強(qiáng)陽性,胸部X線 心緣旁片狀陰影 上肺野或肺門改變,診斷性治療 抗炎治療有效 抗炎無效,支氣管肺炎,Bronchopneumonia,九、治療,原則為控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。,1 一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意隔離，防止交叉感染。,2、抗感染治療,（1） 抗生素治療：,a. 原則：依病原菌選用敏感藥物；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重癥患者宜靜脈給藥。,b. 根據(jù)不同病原選擇抗生素：,肺炎鏈球菌：首選青霉素，過敏者選用紅霉素。,金

13、黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或 聯(lián)用利福平。,流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）,大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟,支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。,C. 用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，癥狀、體癥消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥23周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周內(nèi)可停藥，一般總療程6周。,（2） 抗病毒治療：,病毒唑、a干擾素,3. 對癥治療,（1）氧療,（2）氣道管理：保持呼吸道通暢,（3）其他：高溫可降溫，煩躁可鎮(zhèn)靜等。,（4）腹脹的治療,4. 糖皮質(zhì)激素,（1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭,

14、（2）全身中毒癥狀明顯,（3）合并感染中毒性休克,（4）腦水腫,5. 并發(fā)癥及并存癥的治療,6. 生物制劑,1,呼吸道合胞,V,肺炎,respiratory syncytial,virus pneumonia,A. 2-6,個月嬰兒多見、喘憋為主要癥狀,B.,表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎或喘憋性肺炎,C.,有時與心衰難鑒別,D.,肺部可聽到中、細(xì)濕羅音,E.,可有局限性肺氣腫、肺不張,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),2,腺,V,肺炎,adenovirus pneumonia,A,多見于,6,月,-2,歲小兒,B,發(fā)熱,:,持續(xù),1-2,周,C,中毒癥狀重，肺部體征出現(xiàn)晚,D,

15、易并發(fā)中毒性心肌炎、腦水腫,E,血常規(guī)正常,F X,線表現(xiàn)比肺部體征出現(xiàn)早,:,小點(diǎn)片,狀陰影或融合成大片陰影,G,病灶吸收慢,數(shù)周到數(shù)月,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),3,葡萄球菌肺炎,staphylococcal pneumonia,A,血行播散,B,多見于體弱兒，有時有感染病灶,C,弛張高熱，肺部體征出現(xiàn)早,D,肺部多發(fā)性小膿腫，易發(fā)生膿胸、膿氣胸,E,血,WBC,增高、,N,增高，中毒顆粒,金葡肺炎,金葡肺炎,金黃色葡萄球菌,皮膚燙傷樣綜合癥,4,支原體肺炎,myplasmal pneumoniae,pneumonia,A,占肺炎,20%-30%,能獨(dú)立存活,無,C,壁,B,開始為干咳

16、、有時痰中有血絲,C,肺部體征可不明顯,D,一般抗生素?zé)o效，要用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素,E,有時會出現(xiàn)多系統(tǒng)損害,F,胸部,X,線可呈游走性改變,G,支原體抗體陽性,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),肺炎支原體,支原體,支原體肺炎,5、 革蘭氏陰性桿菌肺炎,Gram-negative bacillary pneumonia , GNBP,流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌,重、難治、預(yù)后差,病理：浸潤、實(shí)變、出血壞死,中毒癥狀重,X,線改變多樣,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),6、 衣原體肺炎（,chlamydial pneumonia , CT),分沙眼衣原體和肺炎衣原體,B.,起病慢,開始為低熱及上感癥狀,C.,咳嗽劇烈,D.,肺部體征不明顯,E.,查抗體,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),衣原體,