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4、 styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點(diǎn),導(dǎo)管相關(guān)感染是透析導(dǎo)管主要并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0.5-5/1000導(dǎo)管日,影響導(dǎo)管使用壽命,影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)后,血流感染20%出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎、,化膿性關(guān)節(jié),炎、骨髓炎,、硬膜外膿腫和敗血癥,等,增加醫(yī)療費(fèi)用,不同透析通路患者菌血癥發(fā)生率,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,0.2,次,/100,患者,.,月,移植物內(nèi)瘺,0.5,次,/100,患者,.,月,帶滌綸套導(dǎo)管,5.0,次,/100,患者,.,月,無(wú)滌綸套導(dǎo)管,8.5,次,/100,患者,.,
5、月,（數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)疾病控制中心）,導(dǎo)管感染的病原體,包括細(xì)菌和真菌,以革蘭氏陽(yáng)性菌多見(jiàn),50-60%,以金葡菌感染最嚴(yán)重,感染來(lái)自于,置管處皮膚,導(dǎo)管入口處,回流的血液或輸液,血行播散,發(fā)病機(jī)理,導(dǎo)管由體外置入，內(nèi)外相通，皮膚屏障被破壞,病原體在導(dǎo)管壁上粘附、定植，增強(qiáng)了對(duì)機(jī)體免疫清除和抗菌藥物的耐受,導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成、血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對(duì)病原體的清除和殺傷作用,影響感染發(fā)生率的因素,置管的部位、病原體的密度和種類,感染機(jī)會(huì),-,鎖骨下頸部股靜脈,導(dǎo)管的材質(zhì)和結(jié)構(gòu),帶滌綸環(huán)無(wú)滌綸環(huán),硅膠導(dǎo)管和聚四氟乙烯聚乙烯導(dǎo)管,患者體質(zhì),透析不充分、免疫功能受損、高齡,營(yíng)養(yǎng)不良、高
6、鐵負(fù)荷、貧血,繼發(fā)性甲旁亢、糖尿病、外周動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)管留置時(shí)間和使用頻率,每日封管每次透析封管,醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范操作,患者的自我護(hù)理：新病人老病人,導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn),出口感染,隧道感染,導(dǎo)管腔內(nèi)感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植,導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn),導(dǎo)管出口處感染,導(dǎo)管出口,2cm,內(nèi)局部紅腫、疼痛、膿性滲出,一般沒(méi)有全身癥狀,導(dǎo)管隧道感染,隧道表面皮膚紅腫熱痛、皮下膿腫,可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀,可由出口處感染發(fā)展而來(lái),可進(jìn)展為導(dǎo)管相關(guān)血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),透析過(guò)程中（少數(shù)為透析后低熱）的寒戰(zhàn)、發(fā)熱,外周血培養(yǎng)
7、和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性,部分患者透析間期體溫正常,嚴(yán)重患者持續(xù)發(fā)熱,嚴(yán)重的可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，危及生命,如無(wú)臨床表現(xiàn)，稱之為導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植,10%-50,%,的中心靜脈導(dǎo)管雖無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，但 可培養(yǎng)到導(dǎo)管內(nèi)定植的細(xì)菌,是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的,10,倍,出口處感染的治療,多數(shù)可緩解,加強(qiáng)局部消毒護(hù)理，每日換藥、,暴露,必要時(shí)口服抗生素治療,一般不建議外用抗菌藥膏,可進(jìn)展為隧道感染和血流感染,嚴(yán)重或治療困難者拔除導(dǎo)管,帶滌綸套導(dǎo)管反復(fù)感染者在病情控制的情況下可更換、隧道重建,滌綸套脫出,一般不能再回納入隧道,滌綸套已被污染,可能已存在隧道感染,應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧
8、道,隧道口肉芽組織的處理,系包裹導(dǎo)管的隧道壁肉芽組織向外生長(zhǎng)所致,分泌物較多，容易繼發(fā)感染,加強(qiáng)護(hù)理，增加消毒及更換透氣敷料頻率，可以,10%,氯化鈉注射液浸泡紗布或者碘伏紗布覆蓋，也可以選擇暴露出口,以無(wú)菌絲線套扎，有時(shí)需反復(fù)進(jìn)行,可以局部切除重建,無(wú)明顯活動(dòng)性炎性反應(yīng)者也可暫不處理,重在預(yù)防,透析不充分、免疫功能受損、高齡,導(dǎo)管由體外置入，內(nèi)外相通，皮膚屏障被破壞,感染機(jī)會(huì)-鎖骨下頸部股靜脈,部分患者透析間期體溫正常,分泌物較多，容易繼發(fā)感染,（數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)疾病控制中心）,病原體在導(dǎo)管壁上粘附、定植，增強(qiáng)了對(duì)機(jī)體免疫清除和抗菌藥物的耐受,分泌物較多，容易繼發(fā)感染,影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)后,
9、血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時(shí)戴無(wú)菌手套；,導(dǎo)管由體外置入，內(nèi)外相通，皮膚屏障被破壞,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時(shí)期階段應(yīng)用,部分患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，可多次培養(yǎng),每日封管每次透析封管,隧道感染的治療,抗生素應(yīng)用,局部膿腫切開(kāi)引流,以下情況考慮拔除導(dǎo)管,全身癥狀不能控制,病情遷延、反復(fù)發(fā)作,膿腫和滌綸套相通、,隧道破潰等,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,需經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素并封管,療程一般,2-3,周,拔管指征：,感染癥狀嚴(yán)重超過(guò),72h,不能緩解,持續(xù),4,周感染不能治愈,真菌感染,盡可能避免原位更換導(dǎo)管,對(duì)于反復(fù)感染患者可預(yù)防性抗生素封管,每日封管每次透析封管
10、,結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時(shí)期階段應(yīng)用,結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時(shí)期階段應(yīng)用,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,部分患者透析間期體溫正常,置管時(shí)應(yīng)有相對(duì)無(wú)菌環(huán)境，嚴(yán)格無(wú)菌操作,可進(jìn)展為導(dǎo)管相關(guān)血流感染,頭孢類過(guò)敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（林可霉素、克林霉素等）,隧道表面皮膚紅腫熱痛、皮下膿腫,感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié) 炎、骨髓炎、硬膜外膿腫和敗血癥等,營(yíng)養(yǎng)不良、高鐵負(fù)荷、貧血,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥23次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,膿腫和滌綸套相通、,血流感染的其它處理要點(diǎn),首次應(yīng)用抗生素前留取外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng),外周血抽血
11、最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開(kāi)始時(shí)，如錯(cuò)過(guò)該時(shí)機(jī)，發(fā)熱任一時(shí)間均可抽血,透析過(guò)程中可留取機(jī)器循環(huán)管路血標(biāo)本,部分患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，可多次培養(yǎng),每次發(fā)熱均可做血培養(yǎng)，每個(gè)患者培養(yǎng),23,次，可增加培養(yǎng)檢出率,可同時(shí)查血常規(guī)、,CRP,、,PCT,等感染指標(biāo),血流感染的其它治療要點(diǎn),培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前需經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,首選三代頭孢,頭孢類過(guò)敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（林可霉素、克林霉素等）,再發(fā)病人可參考以前培養(yǎng)結(jié)果,經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素之前，如有條件，可以尿激酶泵管，流程即：尿激酶泵管（溶解菌栓等）抗生素導(dǎo)管輸注 抗生素封管，持續(xù),1,周。如效果明顯，接下來(lái)可以抗生素外周靜脈輸注，不再?gòu)膶?dǎo)管輸
12、注,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防原則,所有導(dǎo)管操作人員必須受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練,置管時(shí)應(yīng)有相對(duì)無(wú)菌環(huán)境，嚴(yán)格無(wú)菌操作,合理掌握置管指征，選擇合適的、抗菌能力較強(qiáng)的導(dǎo)管,每次透析認(rèn)真檢查導(dǎo)管局部情況、并更換輔料,日常導(dǎo)管操作按規(guī)范，應(yīng)盡量減少污染機(jī)會(huì),做好病人的宣教，加強(qiáng)自我管理和護(hù)理,盡可能減少長(zhǎng)期透析病人使用中心靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間,每臺(tái)透析機(jī)必須加裝正規(guī)細(xì)菌過(guò)濾器（細(xì)菌過(guò)濾器過(guò)濾后的透析用水基本滿足內(nèi)毒素,0.25Eu/ml,），定期更換，減少醫(yī)源性影響因素,帶滌綸套導(dǎo)管的早期預(yù)防,大面積鋪巾,穿無(wú)菌手術(shù)衣,洗手戴手套或雙層手套,預(yù)防性抗生素,一般不建議常規(guī)使用,導(dǎo)管更換時(shí)可以臨時(shí)應(yīng)用,早期輔料應(yīng)吸水透氣,
13、抗生素封管,利：,可能減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率,弊：,病原菌耐藥,藥物副作用,增加工作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加污染機(jī)會(huì),結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時(shí)期階段應(yīng)用,透析,導(dǎo)管的管理,1.,避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；,2.,若無(wú)碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；,3.,血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時(shí)戴無(wú)菌手套；,4.,導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥,2,3,次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；,5.,封管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,透析,導(dǎo)管的管理,6.,透析過(guò)程中，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管與管路連接處，高?；颊呖梢缘夥啿及?；,7.,定期（每,1,4,周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓；,8.,避免使用
14、留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；,9.,及時(shí)治療其他部位致病菌感染；,1,0,.,注意身體衛(wèi)生，淋浴時(shí)導(dǎo)管貼膜、肛袋裝貼導(dǎo)管,圖示腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)措施，血透導(dǎo)管可以參考,導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn),影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)后,可能減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率,每日封管每次透析封管,頭孢類過(guò)敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（林可霉素、克林霉素等）,應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧道,導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,頭孢類過(guò)敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（林可霉素、克林霉素等）,應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧道,結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時(shí)期階段應(yīng)用,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn),透析不充分、免疫功能受損、高齡,嚴(yán)重患者持續(xù)發(fā)熱,盡
15、可能避免原位更換導(dǎo)管,全身癥狀不能控制,做好病人的宣教，加強(qiáng)自我管理和護(hù)理,外周血抽血最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開(kāi)始時(shí)，如錯(cuò)過(guò)該時(shí)機(jī)，發(fā)熱任一時(shí)間均可抽血,外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性,每日封管每次透析封管,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療,部分患者透析間期體溫正常,每日封管每次透析封管,必要時(shí)口服抗生素治療,可同時(shí)查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo),分泌物較多，容易繼發(fā)感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,每日封管每次透析封管,導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn),導(dǎo)管更換時(shí)可以臨時(shí)應(yīng)用,謝謝！,避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；,注意身體衛(wèi)生，淋浴時(shí)導(dǎo)管貼膜、肛袋裝貼導(dǎo)管,導(dǎo)管感染的分
16、類及臨床表現(xiàn),是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的10倍,可能減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率,導(dǎo)管更換時(shí)可以臨時(shí)應(yīng)用,應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧道,應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧道,導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥23次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；,回流的血液或輸液,透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點(diǎn),外周血抽血最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開(kāi)始時(shí)，如錯(cuò)過(guò)該時(shí)機(jī)，發(fā)熱任一時(shí)間均可抽血,部分患者透析間期體溫正常,如效果明顯，接下來(lái)可以抗生素外周靜脈輸注，不再?gòu)膶?dǎo)管輸注,每日封管每次透析封管,導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥23次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；,5-5/1000導(dǎo)管日,外周血抽血最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開(kāi)始時(shí)，如錯(cuò)過(guò)該時(shí)機(jī)，發(fā)熱任一時(shí)間均可抽血,營(yíng)養(yǎng)不良、高鐵負(fù)荷、貧血,首次應(yīng)用抗生素前留取外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng),不同透析通路患者菌血癥發(fā)生率,每日封管每次透析封管,避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；,所有導(dǎo)管操作人員必須受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練,病情遷延、反復(fù)發(fā)作,每日封管每次透析封管,部分患者透析間期體溫正常,如無(wú)臨床表現(xiàn)，稱之為導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植,導(dǎo)管出口2cm內(nèi)局部紅腫、疼痛、膿性滲出,導(dǎo)管相關(guān)感染是透析導(dǎo)管主要并發(fā)癥,謝謝觀看！,
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