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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),*,電診斷學(xué)方法在康復(fù)臨床中的應(yīng)用,電診斷,（,Electrodiagnosis,，,EDX,）,-,檢測(cè)和分析神經(jīng)肌肉電活動(dòng),記錄和分析神經(jīng)與肌肉對(duì)外界刺激的反應(yīng)（電反應(yīng)）,檢測(cè)和確定神經(jīng)與肌肉內(nèi)各種電位的活動(dòng)特點(diǎn)（包括插入活動(dòng)、自發(fā)活動(dòng)、動(dòng)作電位等）,電診斷醫(yī)學(xué),Electrodiagnostic medicine, EDM,綜合運(yùn)用病史、體檢中獲得的資料及,EDX,技術(shù)對(duì)神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行診斷和治療的一個(gè)特定的醫(yī)療領(lǐng)域,常用的,EDX,方法,肌電圖（,electromyography,，,EMG,）,:,測(cè)量導(dǎo)致肌肉收縮的電活動(dòng)（
2、,the measurement of electrical activity that brings about muscle contractions),周圍神經(jīng)傳導(dǎo)：,MNCS,、,SNCS,、,H-REFLLEX,、,F-WAVE,、瞬目反射、重復(fù)電刺激,誘發(fā)電位：,SEP,、,MEP,、,BAEP,、,VEP,、,ERP,電診斷學(xué)檢查是康復(fù)醫(yī)生必備的基本技能之一,電診斷學(xué)方法在康復(fù)中的,應(yīng)用價(jià)值,定位診斷神經(jīng)肌肉疾病,提供神經(jīng)病理學(xué)變化的有關(guān)信息（定性）：,感覺運(yùn)動(dòng)性,VS,純感覺或純運(yùn)動(dòng),脫髓鞘性,VS,軸索損傷,對(duì)疾病嚴(yán)重性及預(yù)后提供判斷依據(jù),協(xié)助判斷疾病病程,功能評(píng)定：衡量神經(jīng)
3、功能的一項(xiàng)相對(duì)客觀指標(biāo),療效判斷,研究,診斷與鑒別診斷,神經(jīng)元,-,軸突變性的,EDX,特征,喪失神經(jīng)纖維,運(yùn)動(dòng)：,M,波最大波幅,/,面積,募集,運(yùn)動(dòng)單位數(shù),感覺：,SNAP,波幅,肌肉失神經(jīng)支配,纖顫電位,正銳波,肌肉再支配,M,波幅,纖維密度,MUP,波幅、波寬,運(yùn)動(dòng)單位范圍（,）,神經(jīng)肌肉,Jitter,值并有阻滯現(xiàn)象,軸突阻滯,傳導(dǎo)速度,正?；騼H有些許,脫髓鞘病變的特征,NCS,：,運(yùn)動(dòng),/,感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度顯著,復(fù)合性神經(jīng)與肌肉動(dòng)作電位不同步,傳導(dǎo)阻滯,EMG,：,很少甚至沒有自發(fā)電位,肌肉收縮募集下降,局灶性神經(jīng)損傷的特征,損傷部位,傳導(dǎo)的減慢超過其近端或遠(yuǎn)端,傳導(dǎo)通過損傷部
4、位的脈沖不同步,傳導(dǎo)阻滯,損傷部位近端,傳導(dǎo)速度減慢（,）,損傷部位遠(yuǎn)端,運(yùn)動(dòng)或感覺纖維變性的證據(jù),傳導(dǎo)減慢（,）,EP,應(yīng)用,:,腦損害昏迷患者的預(yù)后判斷,昏迷患者,:,康復(fù)對(duì)象之一,越來越常見、需要急性期介入,昏迷患者可能的轉(zhuǎn)歸,（,GOS,分類）,死亡,植物狀態(tài),蘇醒：重度,/,中度,/,輕度殘疾,為什么要預(yù)測(cè)昏迷轉(zhuǎn)歸？,PVS,患者的強(qiáng)化治療和生命延長(zhǎng)并不符合社會(huì)與家庭最大利益,有效預(yù)測(cè) 早期合理決定生命支持措施,昏迷預(yù)后判斷的指標(biāo),(Robinson, 2004),臨床體征,:,瞳孔反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng),GCS,生化指標(biāo),CSF,：,creatine kinase BB (CKBB)
5、isoenzyme,電診斷學(xué)指標(biāo)：誘發(fā)電位,SEP,BAEP,EEG,SEP,與昏迷的蘇醒率,(Robinson, 2003),昏迷結(jié)局,SEP,與,GOS (HIE),SEP,預(yù)后（）,好,/,中 重度殘疾,PVS/,死亡,正常,53%(45-61%) 16%(11-22%) 35%(27-42%),異常,10%(5-17%) 16%(9-23%) 74%(65-82%),雙側(cè)消失,- -,100%(99-100%),昏迷結(jié)局,SEP,與,GOS (TBI),SEP,良好 中 重度殘疾,PVS/,死亡,正常,49%(43-55%) 31%(26-37%) 11%(7-14%) 10%(6-1
6、3%),異常,30%(22-37%) 31%(26-37%) 18%(12-24%) 22%(15-29%),一側(cè)消失,7%(1-14%) 10%(3-18%) 37%(25-49%),45%(33-58%),雙側(cè)消失,1%(0-1%) 0% 3%(1-6%) 96%(94-99%),SEP+CKBB,昏迷蘇醒,CKBB,(U/L),SEP,存在,SEP,消失,0360 29%,蘇醒,(n=42) 0%,蘇醒,(n=13),365 0%,蘇醒,(n=15) 0%,蘇醒,(n=1),EP,與,CVD,昏迷轉(zhuǎn)歸,（,Machado, 1996),GCS,評(píng)分逐漸降低，,EP,波幅下降 消失,SEP
7、,在臨床中的應(yīng)用,對(duì)于,HIE,患者,SEP,消失者：均致死亡或者永久昏迷,(PVS),，即使繼續(xù)采用生命支持，蘇醒機(jī)會(huì)亦很小，進(jìn)一步治療并無益處,CSF,中,CKBB,顯著增高，預(yù)示結(jié)局不良。只要參考值合適,其特異性高。,48-72,小時(shí)測(cè)得值對(duì)于預(yù)測(cè),PVS,具有中度敏感性,.,但不適合于,TBI,TBI,成人和青年：雙側(cè),SEP,消失,預(yù)示,5%,蘇醒幾率,1%,幾率蘇醒且功能輕于嚴(yán)重殘疾；對(duì)于生命支持與否, SEP,作用較小,更多取決于臨床資料,家庭態(tài)度等,兒童：雙側(cè),SEP,消失者,7%,蘇醒且沒有嚴(yán)重殘疾,SEP,在昏迷治療臨床中的應(yīng)用,SEP,反應(yīng)消失最具有預(yù)測(cè)價(jià)值,大多數(shù)研究使
8、用,SEP,預(yù)測(cè)不蘇醒，而不是好的方面。但,SEP,正常者較,SEP,存在但異常者功能好,HIE,：,SEP,異常者即使蘇醒，也多有嚴(yán)重殘疾,EDX,協(xié)助客觀評(píng)估,SCI,平面,Surgical Neurol,（,2006,）,TMS,：,SCI,損傷平面的客觀評(píng)估,SCI,：呼吸功能評(píng)估,(Am J PMR,，,2007,）,3,例,C4/C5,平面,SCI,患者，隨訪處理晚期并發(fā)癥，包括呼吸功能受損,以,EDX,檢查作為膈神經(jīng)和膈肌功能評(píng)估的一部分，了解患者對(duì)于機(jī)械性呼吸支持的需求,3,名患者均有膈神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷的證據(jù),：,2,名,C4,平面,SCI,患者，,ASIA-A,，初期雙
9、側(cè),CMAP,波幅低下，,SCI,后,3-11,月膈肌,CMAP,增高。神經(jīng)恢復(fù)與肺功能改善相平行，且最終達(dá)到停用呼吸機(jī)。在單側(cè)膈肌,CMAP,波幅達(dá)到,0.4mV,后，停用呼吸機(jī)。,ASIA,評(píng)定無變化,。,患者,3,，,C5,平面,ASIA-A,。早期未能撤除呼吸機(jī)，通常認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。損傷后,11,月時(shí)，右側(cè),CMAP,波幅為,1.0mV,，但左側(cè)未檢測(cè)到,CMAP,，針極肌電圖顯示出有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)單位電位，提供了膈神經(jīng)有功能的電生理學(xué)證據(jù)。,ASIA,評(píng)定無變化,結(jié)論：,膈神經(jīng)傳導(dǎo)可提供,C4-C5,平面,SCI,患者呼吸功能受損后下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膈神經(jīng)功能恢復(fù)的有用指標(biāo),EMG/NC
10、S,應(yīng)用,EMG / NCS,應(yīng)用,了解有無周圍神經(jīng)損傷,功能評(píng)估,運(yùn)動(dòng)分析,了解肌肉活動(dòng)情況,時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、同步性、協(xié)調(diào)性,失神經(jīng),協(xié)助揭示中樞神經(jīng)受損后運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)理,腦卒中患者,CTS,(Stroke. 1999;30:414-418,）,背景：腦卒中,偏癱,健側(cè)手過度使用,CTS,？,對(duì)照組：,56,名,65,歲或以上健康者；腦卒中患者：功能手組,61,名，廢用手組,71,名,檢查指標(biāo)：,SNCV,、,MNCV,；,SNAP,、,DSL,、,CMAP,、,DML,結(jié)果：,廢用手患者有,57.7%,健側(cè),Tinel,征陽性，功能手患者,31.1%,健側(cè),Tinel,征陽性,EDX,異常：卒
11、中患者健側(cè)手,患側(cè)手和對(duì)照組,患側(cè)手廢用者,患側(cè)手有功能者,意義：,健側(cè)手過度使用可導(dǎo)致,CTS,CNS,病變后運(yùn)動(dòng)障礙分析,EMG-,運(yùn)動(dòng)分析,(Chae,等, Muscle Nerve 2002, 25:568),患者,: 26,名慢性腦卒中病人,內(nèi)容,:,記錄腕部等長(zhǎng)屈,伸時(shí)的,EMG,活動(dòng),評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能,(FMA, AMAT),EMG,檢查發(fā)現(xiàn),:,CVA,患者偏癱側(cè)上肢肢體肌肉的收縮,(,腕部伸展和屈曲,),的,啟動(dòng)和終止均顯著延遲,運(yùn)動(dòng)延遲與,FMA,AMAT,顯著相關(guān),肌肉收縮的啟動(dòng)和終止延遲,是上肢運(yùn)動(dòng)受損和殘疾的原因之一,EMG,：,腦卒中影響,Winzeler-Merc
12、ay U, Mudie H.,The nature of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest.,Disabil Rehabil. 2002;24(17):875-86.,內(nèi)容：,研究腦卒中后，腹直肌與豎脊肌在維持姿勢(shì)及動(dòng)態(tài)活動(dòng)時(shí)功能紊亂的特性，,并與正常人進(jìn)行比較,方法,:,記錄前傾、后仰、伸手夠物和穿鞋時(shí)腹直肌與豎脊肌,EMG,活動(dòng),，對(duì)比健患側(cè)和患者組與對(duì)照組,結(jié)果：,腹直肌,多數(shù)情況下反應(yīng)正常,僅在穿鞋時(shí)顯示無力,以偏癱側(cè)為著,豎脊肌,在姿勢(shì)活動(dòng)以及放松時(shí)，活
13、動(dòng)均明顯高于對(duì)照，特別是患側(cè)明顯,EMG,：,腦卒中影響,結(jié)論,腦卒中導(dǎo)致,雙側(cè)豎脊肌,在姿勢(shì)活動(dòng)以及隨后的放松時(shí)，活動(dòng)均明顯高于對(duì)照，特別是患側(cè)明顯,腹直肌,通常表現(xiàn)正常，僅在穿鞋進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿勢(shì)性支持時(shí)顯示力弱,機(jī)理,卒中后皮質(zhì)對(duì)于這些肌肉的支配中斷,腹直肌活動(dòng)能夠保持正常系由于有健側(cè)半球的大量支配,豎脊肌的異常反映了皮質(zhì)對(duì)于其運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)的影響受累較重,EMG -,腦卒中運(yùn)動(dòng)分析,Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexo
14、r and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects.,Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6.,目的,了解腦卒中偏癱患者進(jìn)行主動(dòng)軀干屈伸時(shí)某些軀干肌的,EMG,活動(dòng),與正常人對(duì)照,研究對(duì)象：,50,名,CVD,患者，,30,正常人,研究?jī)?nèi)容,屈曲軀干：雙側(cè)腹直?。?RA,）與外斜肌（,EO,）,/,豎脊?。?ES,）、背闊肌（,LD,）,軀干伸展時(shí)的肌電活動(dòng),觀察指標(biāo),肌肉活動(dòng)時(shí)機(jī)、幅度和同步性,EMG -,腦卒中運(yùn)動(dòng)分析,結(jié)果：,與健側(cè)和正常人比，患側(cè)腹直肌和背闊肌活動(dòng)下降且延遲,腹外斜肌
15、功能,減退，兩側(cè)豎脊肌活動(dòng)均正常,軀干屈、伸速度下降,結(jié)論：,雖然軀干肌肉有來自同側(cè)和對(duì)側(cè)的高級(jí)中樞支配，淺表腹肌和背闊肌的功能仍然受到對(duì)側(cè)腦卒中的影響,相反，作為局部軀干伸肌的腰豎脊肌，似乎仍能正常地完成身體兩側(cè)抗重力作用,EMG-,運(yùn)動(dòng)單位分析,(Hara, Clin Neurophysiol,2004,115: 97),研究對(duì)象,:,急,/,慢性腦卒中患者,方法,:,通過系列,F,波檢查記錄,S-MUAPs,計(jì)算,MU,數(shù)量,:Mmax/S-MUAPaver,結(jié)果,:,腦卒中發(fā)病,9,天以上者,偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)單位減少,癱瘓?jiān)絿?yán)重,減少越多,1,年后,MU,喪失與,3-4,月時(shí)相似,意義,:,
16、腦卒中后第,2,周即可表現(xiàn)有偏癱側(cè),MU,喪失（與癱瘓程度相關(guān)聯(lián)）,可持續(xù),1,年以上,機(jī)理,: UMN,損傷,跨突觸變性,CNS,病變后運(yùn)動(dòng)分析,腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙分析,（,歲女性卒中患者自主屈伸肘時(shí)的肌電活動(dòng)）,痙攣評(píng)定,歲女性卒中患者,分別作為原動(dòng)肌和拮抗肌時(shí)肘屈肌與肘伸肌的行為,21,歲患者，腦外傷一年，反復(fù)屈指和伸指運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電活動(dòng)情況,38,歲患者,腦外傷,17,年,主動(dòng)伸指時(shí)的肌電活動(dòng),伸指過程中有,FDS,的同步激活,腦卒中患者步行時(shí)的肌肉活動(dòng),腦外傷：,肌肉自發(fā)活動(dòng),(Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the c
17、entral nervous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents. J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-305),研究對(duì)象：,10,名,嚴(yán)重腦挫傷患者,廣泛存在,纖顫電位和正銳波：,肢體近,/,遠(yuǎn)端肌肉、脊旁肌,有時(shí)可見肌肉完全去神經(jīng),原因,：,CNS,損傷所致（排除了神經(jīng)叢損傷或神經(jīng)根撕脫）,10,名,輕度腦震蕩患者,：未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位,21,名,CVA,患者,：,纖顫電位和正銳波發(fā)生于,20,名患者患側(cè)肢體,時(shí)間：出現(xiàn)于,2-3,周，然后
18、于,6,個(gè)月內(nèi)消失或顯著減少,MCV/SCV,正常,(,完全癱瘓然后再支配的肌肉除外,).,結(jié)論：,CNS,損傷可致前角細(xì)胞功能障礙（多為暫時(shí)的）,軸索變性,軸索再生,再支配,脊髓損傷后電生理改變,Kirshblum et al. Electrodiagnostic changes of the lower limbs in subjects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM&R 2001,82:604-7,目的：,了解慢性完全性四肢癱患者下肢,EDX,改變,對(duì)象：,25,名外傷性,SCI,患者，,ASIA-A,
19、，病史,1,年,檢查：,NCS,：腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)，腓神經(jīng),EMG,：股內(nèi)側(cè)肌、髂腰肌、脛前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、,L4,脊旁肌,結(jié)果：,NCS-,記錄到電位反應(yīng)的比例低于正常人（,36-88%,），,Lat,延長(zhǎng)，,CV,、,Amp,均降低,EMG,SA,在,1,塊肌肉中出現(xiàn)，,92%,；,2,塊或以上肌肉中出現(xiàn)，,72%,意義：,SCI,后出現(xiàn)了跨突觸變性,腦卒中：,肌肉自發(fā)活動(dòng),Johnson EW,等,.,Sequence of electromyographic abnormalities in stroke syndrome.,Arch Phys Med Rehabil. 1975;5
20、6-73,研究對(duì)象,:,20,名腦卒中患者,方法,: EMG,探查,發(fā)現(xiàn),:,纖顫電位、正波可在腦卒中后,7-10,天出現(xiàn),隨后，伴隨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和痙攣的逐漸出現(xiàn)，自發(fā)電位逐漸消失,該現(xiàn)象首先發(fā)生于抗重力肌，然后為其拮抗肌，最后為遠(yuǎn)端肌肉,機(jī)理：腦卒中后肌纖維喪失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用所致,交感皮膚反應(yīng),EMG,：,預(yù)測(cè)反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良,方法：,患者：,70,名，,CVD3-4,周，男,/,女,40/30,，,42-80,歲，,33,出血，,37,腦梗塞,EMG,檢查：,部位：,APB,、,ADM,、,EDC,項(xiàng)目：自發(fā)電位（無、少量、重度、許多）,RSDS,：,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,(1),安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)肩痛,;
21、(2),手、腕腫脹,;,(3),血管舒縮變化,;(4),腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)壓痛,分類：,(1),確定的,RSDS,滿足所有以上標(biāo)準(zhǔn),; (2),疑似,RSDS,有手部表現(xiàn)但無肩部表現(xiàn),;,(3),可能,RSDS,手部腫脹、掌指關(guān)節(jié)壓痛,; (4),無,RSDS,EMG,：,預(yù)測(cè)反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良,方法：,臨床評(píng)定：運(yùn)動(dòng)、感覺、痙攣、,ROM,、手部腫脹、肩痛,/,半脫位，等等,研究期限：,6,個(gè)月,結(jié)果：,RSDS,發(fā)生率：,EMG,檢查時(shí)，僅有,5/70,有,RSDS,6,個(gè)月中，,15,人出現(xiàn)確定,RSDS, 9,例疑似,RSDS, 7,例可能,RSDS (31,例臨床,RSDS).,
22、結(jié)果：,RSDS,與臨床特征相關(guān)性,RSDS,Total Cases None Clinical Possible Probable Definite,Total cases,70 39 31 7 9 15,Male 40 22 18 2 5 11,Female 30 17 13 5 4 4,Side of hemiplegia,Right 32 21 11 3 2 6,Left 38 18 20 4 7 9,Cause of stroke,Infarction 37 23 14 5 5 4,Hemorrhage 33 16 17 2 4 11,Sensory deficit,No. 42 1
23、7 25 7 7 11,% 60 44 81 100 78 73,Shoulder subluxation,No. 35 12 23 5 7 11,% 50 31 74 71 78 73,Spasticity,No. 30 17 13 1 4 8,% 43 44 42 14 44 53,肌肉自發(fā)活動(dòng)與,RSDS,發(fā)生的相關(guān)性,Clinical RSDS (n=31) Non-RSDS (n=39) Total (n=70),No. (%) No. (%) No. (%),Many 16 (89) 2 (11) 18 (100),Moderate 12 (70) 5 (30) 17 (100),
24、Few 2 (18) 9 (82) 11 (100),None 1 (4) 23 (96) 24 (100),結(jié)論,腦卒中后,1,月內(nèi)行,EMG,檢查無,RSDS,癥狀者，,彌漫存在的自發(fā),EMG,活動(dòng)可作為將來出現(xiàn)臨床,RSDS,的良好預(yù)測(cè)指標(biāo),。 但尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。早期積極預(yù)防,/,診斷這些,RSDS,高危患者十分重要,自發(fā),EMG,活動(dòng)的存在與腦卒中后癱瘓側(cè)上肢臨床,RSDS,發(fā)生之間具有顯著相關(guān),偏癱側(cè)手部自發(fā),EMG,活動(dòng)的存在是臨床上發(fā)生,RSDS,的良好預(yù)測(cè)指標(biāo),交感反應(yīng)與功能,(Muslumanoglu, 2004),56,名患者,急性期,13(1,月,),慢性期,4
25、3(3-38,月,),，,42,名正常對(duì)照,刺激雙側(cè)正中神經(jīng),手部記錄,評(píng)定,Brunnstrom,分級(jí),結(jié)論,急性期,SSR,下降比慢性期明顯,腦卒中患者,SSR,下降與運(yùn)動(dòng)功能受限相關(guān),運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)與,SSR,恢復(fù)相一致,MEP,：,SCI,療效評(píng)定,Lee BH. Effects of methylprednisolone on the neural conduction of the motor evoked potentials in spinal cord injured rats J Korean Med Sci. 2005;20(1):132-8,糖皮質(zhì)固醇甲基強(qiáng)的松龍具有抗炎作用，抑制,SCI,后脂質(zhì)氧化過程中氧自由基的形成。但其對(duì),SCI,后功能恢復(fù)的影響作用尚存爭(zhēng)議。,為了確定,MP,對(duì),SCI,后神經(jīng)傳導(dǎo)的影響，采用,NYU,脊髓沖擊裝置造成,SCI,模型。,采用行為檢查測(cè)量神經(jīng)紊亂，同時(shí)記錄,MEP,。,根據(jù),BBB,移動(dòng)量表所做的行為檢查表明，,MP,治療的動(dòng)物與生理鹽水治療動(dòng)物比較，顯示出,更好的功能恢復(fù),；,MEP,潛伏時(shí)也縮短，波峰更高，,MEP,閾值更低。,研究結(jié)果提示,MP,可改善,SCI,后功能恢復(fù)。,
肌電圖的臨床應(yīng)用
