冠脈CTA診斷及臨床應用

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,LOGO,*,單擊此處編輯母版標題樣式,冠脈,CTA,診斷及臨床應用,冠脈,CTA,的應用:,診斷和排除,CAD,CAD,危險度分層和預后,評估高危斑塊特征與心肌缺血,CCTA,形態(tài)與功能,CCTA,與,CAD,患者的預后結果,鈣化積分指導治療,心臟,CTA,檢查適應證,冠狀動脈造影禁忌癥,不典型心絞痛、危險因素患者,同位素心肌灌注檢查異常,超聲運動負荷試驗陽性,不能確診的同位素檢查,冠脈支架、搭橋手術隨訪,不確定的原發(fā)性心肌病,心臟外科術前,血管病外科術前,電生理檢查前后,先天性心臟病,心包疾病,檢查禁忌癥,1,、甲亢,2,、碘過敏

2、患者,3,、心肌梗死急性期,4,、心功能、腎功能或肝功能差的患者,5,、孕婦及嬰幼兒慎用,簡單流程,1,、掃描前期準備,2,、掃描,3,、圖像后處理,4,、分析診斷,掃描前期準備:,1,、講解工作,2,、,碘過敏試驗,3,、靜脈通路建立,4,、體位與心電圖連接,5,、屏氣訓練,6,、,控制心率,心臟,CTA,檢查方式,前瞻性心電門控大螺距螺旋掃描,(,Flash Spiral,),自適應前瞻性心電觸發(fā)掃描(,Sequence,),回顧性心電門控螺旋掃描模式,(Spiral),2,3,1,鈣化積分:,背景:,冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化,冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結果;是指在冠脈

3、粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積,是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標。,1,、前置心電門控,2,、鈣化:,CT,值,130Hu,3,、所有冠脈上鈣化的總和記為鈣化積分,4,、主動脈壁及瓣膜的鈣化應被提及(輕、中、重),可能具有獨立的預測價值,平掃:鈣化積分,鈣化積分臨床意義,2,、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進行量化分析,可以判定冠心病發(fā)生、進展及嚴重程度,并可預測無癥狀高危人群冠心病事件的風險因素。,3,、積分為,11-400,,則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在,需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。,4,、冠脈鈣化積分,400,,則一般有嚴重的冠脈鈣化,需要臨床手術或介入治療干預。,1,、冠狀動脈鈣化與冠狀動

4、脈狹窄間有直接關系,冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為,94%,,特異性為,76%,。,圖像后處理,容積再現(xiàn)(,VR,),最大密度投影(,MIP,),多平面重建(,MPR,),曲面重建,(CPR),圖像后處理,VRT,MPR,CPR,圖像后處理,VR,:,tree,MIP,VR,圖像的冠狀動脈解剖,1,、,3,、,5-RCA(proximal,、,middle,、,distal),2-AM(Acute marginal branch),A,第一屈膝部,,B,第二屈膝部,6-PDA(Posterior Descending artery),5,6,1,2,3,B,A,VR,圖像的冠狀動脈

5、解剖,1-LM 2,、,3,、,4-LAD(proximal,middle, distal) 5-D1 6-D2 7-Septal branch,8-LCX/proximal 9-LCX/distal,10-OM(Obtuse marginal branch),11-PL(Postero -lateral branch),1,2,3,4,5,7,6,11,8,9,10,分段,分型,右冠優(yōu)勢型,左冠優(yōu)勢型,均衡型,變異,起源異常,走行異常,終止異常,有血流動力學意義,無血流動力學意義,變異,無左冠,變異,RCA LAD LCX,均起自左冠竇,LCX,起自右冠竇,RCA LM,起自左冠竇,冠脈起自

6、冠竇上方,CTA,對冠狀動脈斑塊的,評估內容,冠狀動脈斑塊的部位(按冠脈,15,分段定位),冠狀動脈斑塊的性質(鈣化、非鈣化、混合斑塊),冠狀動脈斑塊的范圍(局限、節(jié)段、彌漫),冠狀動脈病變部位的形態(tài)學改變,包括狹窄程度、重塑情況(正性重構、負性重構),斑塊分類,斑塊:非鈣化斑塊 脂質斑塊,050Hu,纖維斑塊,50100Hu,鈣化斑塊,350Hu,混合斑塊,研究表明:脂質斑塊,4222Hu,;纖維斑塊,7221Hu,。,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊:,冠狀動脈斑塊的分類,斑塊的纖維帽完整,其內平滑肌細胞豐富,脂核所占比例小,斑塊合并鈣化甚至全部纖維化,纖維帽薄,,斑塊體積的,40%,纖維帽或其周邊炎癥

7、,斑塊內出血,斑塊破裂血栓形成,易損斑塊:,易損斑塊的,CT,特征,血管正性重構,(,Positive remodeling,),低,CT,值斑塊,(,Low attenuation plaque,),餐巾環(huán)征,(,napkin-ring sign,),點狀鈣化,(,Spotty calcification,),Positive remodeling,Low attenuation plaque,napkin-ring sign,Spotty calcification,狹窄程度,未見狹窄:,0%,輕微狹窄:,124%,輕度狹窄:,2549%,中度狹窄:,5069%,重度狹窄:,7099%,血

8、管閉塞:,100%,狹窄范圍,局限性:,3cm,Coronary Artery Disease-Reporting and Data System,(,CAD-RADS,),2016.5,RCA,近段局限性鈣化斑塊,管腔未見有意義狹窄,RCA,近段、中段節(jié)段性非鈣化斑塊,管腔輕微狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊,管腔中度狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊,管腔中度狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊,管腔重度狹窄;中段多發(fā)局限性非鈣化斑塊,管腔輕中度狹窄,LAD,近段重度狹窄,LAD,近段中重度狹窄,,DSA,:,80%,患者,男,,50,歲,間斷頭暈,10,余天,,ECG,:,ST-T,改變,多支

9、血管的彌漫性病變,心肌橋(,Myocardial bridge,)壁冠狀動脈,正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層,若某部分或幾部分走行于心肌纖維中,被形似橋的心肌纖維所覆蓋,該心肌纖維束稱為,心肌橋(,myocardial,bridge,),,這段血管則稱為,壁冠狀動脈。,心肌橋多發(fā)于,前降支中段,,合并冠狀動脈器質性病變時,病變均位于心肌橋近端;心肌橋更多見于,原發(fā)性肥厚性心肌病,的患者中。,心肌橋,支架,冠狀動脈支架通暢程度,冠狀動脈支架形態(tài)或變形程度,冠脈動脈支架,部分腔內結構,金屬偽影,新機型配有新型后重建序列(,B46f,)可以一定程度減少金屬偽影,幫助提高診斷的

10、準確性,支架通暢,左前降支支架復查通暢,支架術后斷裂,支架內狹窄,搭橋,最好的適應證之一,能夠對,93,以上的橋血管通暢性做出準確評估,適應證:,CABG,后的常規(guī)復查,新發(fā)的心絞痛,冠狀動脈造影失敗,完全閉塞的搭橋血管: 敏感性、特異性,陽性、陰性預測值,局限性:不能顯示和測量血流量,對吻合口狹窄率的診斷有一定限度,100,橋血管閉塞,冠脈,CTA,圖像質量評價,分,3,級:,1,級:血管顯示良好、邊界清晰、無階梯狀偽影或血管中斷,2,級:血管邊界模糊,或有輕度階梯狀偽影,3,級:血管顯示不清,或有嚴重階梯狀偽影,1-2,級圖像可進一步用來評價冠脈狹窄程度,3,級圖像對血管狹窄程度估計誤差大

11、因此結果僅供參考,圖像,1,級,圖像,1,級,圖像,2,級:,少許階段偽影,圖像,3,級,冠狀動脈,CTA,圖像質量影響因素,(,l),心臟搏動偽影:,血管不連續(xù)或階梯樣走行,邊緣模糊,(2)心率(,HR),和心律改變:,心率低,心律齊(,受體阻滯劑),(3) 血管壁嚴重鈣化:,嚴重鈣化影響了病變程度和范圍的評價,(4)呼吸偽影:,新機型只需屏氣,10S,左右,(5) 血管直徑:,直徑2,mm,的小血管和末梢血管,(6)圖像重建的心動周期:,選擇不同的心電周期時相重建不同血管,(7)對比劑的應用:,用量、注藥速度、延遲時間等,冠脈,CTA,的優(yōu)勢,失敗率,5%,阻塞性冠脈病變:靈敏度,98%,

12、,特異度,88%,特別是對于,非鈣化斑塊,判斷管腔狹窄程度幾乎可以,等同于,冠脈,DSA,在冠脈狹窄程度平均,61%,的患者中,,CTA,的陰性預測值,96%,陽性預測值,93%,CTA,檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊者,15,月內的死亡率僅為,0.3%,與造影比較,1,、對于冠脈開口變異,能很好的顯示血管的開口,情況,而開口變異使冠脈造影難度增大,2,、能很好的確定冠脈斑塊的性質,3,、能顯示冠脈以外的病變:如肌橋、腫瘤等,4,、可對冠脈進行任意角度觀察,充分顯示病變,5,、無創(chuàng)、危險性小、程序簡單、費用低廉、不住院病人容易接受,6,、對于支架及搭橋術后復查優(yōu)勢明顯,冠脈,CTA,的欠缺,鈣化斑塊影響血管判斷,過高估計狹窄程度,起源異常的誤判,誤以為粗大的側枝,細小分支的誤判,掃描條件欠缺導致圖像質量下降造成的誤判,冠脈,CTA,的欠缺,LAD,由于鈣化而高估狹窄,Thank You !,

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