乳腺癌術(shù)后輔助治療

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,乳腺癌術(shù)后輔助治療進展,術(shù)后輔助化療,術(shù)后如何選擇化療方案,術(shù)后放療,術(shù)后內(nèi)分泌治療,全世界乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢,2000,年約,100,萬,2005,年約,110,萬,2010,年約,1,4,0,萬,中國抗癌協(xié)會最新數(shù)據(jù)顯示,我國每年乳腺癌發(fā)病人約20萬,中國主要城市,10,年來乳腺癌發(fā)病率增長了,37%,上海、北京、天津等大城市成為女性第,1,大癌癥，,25,37,人,/10,萬,呈,低齡化、城市化特點，我國女性發(fā)

2、病高 峰,40,49,歲，較西方女性提前,10,15,年，白領(lǐng)女性高于普通女性。,我國大約3040的患者屬于偏晚的III、IV期，而在美國，大約只有15。,降低乳腺癌患者死亡率,早發(fā)早診早治,乳腺癌綜合治療,乳腺癌輔助檢查,體格檢查,胸部影像學、腹部,B,超,乳腺鉬靶片、,B,超,MRI,、,ECT,乳腺腫物活檢、溢液細胞學,ER/PR,、,HER-2,、,Ki67,等,HER-2,狀態(tài)預示腫瘤對治療反映,蒽環(huán)類：相對敏感,紫杉類：相對敏感,內(nèi)分泌治療：,HER-2,陽性相對耐藥,CMF方案：,HER-2,陽性相對耐藥,乳腺癌以手術(shù)為主綜合治療，不斷的從擴大根治，改良，保乳，重建，前哨等等這樣

3、一個演變。,術(shù)后輔助化療可降低,8%,28%,年死亡率,哪些病人術(shù)后需要輔助化療？,NCCN,指南,腋下淋巴結(jié)陽性,乳腺腫塊直徑大于,1.0cm,LN(-):,直徑,0.5cm,不需化療,LN(-):,直徑,0.6,1cm,如有血管或淋巴管浸潤、增殖活性高或分化差、,ER/PR,、,HER-2,、,Ki67,等,2011年StGallen共識根據(jù)基因分析或者免疫組化結(jié)果乳腺癌分為,5,個亞型，分子分型為腫瘤預后以及個體化治療提供了依據(jù)。,乳腺癌亞型,Luminal,（管腔或激素受體陽性）,A,Luminal,（管腔或激素受體陽性）,B,HER-2,過表達型,Basal-like,(基底樣)型,

4、正常乳腺樣型(Normal breast-like),LuminalA,ER,和,(,或,)PR,陽性,HER2,陰性,Ki-67,低表達,(,小于,14%),單純內(nèi)分泌治療,一般不需要化療，但要結(jié)合臨床淋巴結(jié)狀況及其他危險因素綜合而定,內(nèi)分泌治療敏感，化療不敏感，不需要靶向治療，預后好,Luminal B,HER-2,（,陰性,）,ER,和（或）,PR,陽性,Ki-67,高表達,14%,內(nèi)分泌治療,細胞毒性治療,預后較好,HER-2,（,陽性,),ER,和（或）,PR,陽性,HER-2,過表達或增殖,Ki-67,任何水平,細胞毒性治療,+,抗,HER-2,治療,+,內(nèi)分泌治療,預后較好,HE

5、R-2,過表達型,ER,和,PR,缺失,HER-2,過表達或增殖,細胞毒性治療,+,抗,HER-2,治療,對非常低危（如,pT1a,和淋巴結(jié)陰性）患者可能考慮不加用全身輔助治療,預后較差,正常乳腺樣型,無標志物，基因表達與正常乳腺組織表達同,ER（-）、HER-2（-）及CK5/6、CK14、CK17、EGFR（-）,化療，預后較好,Basal-like (,基底樣,),型,三陰性（導管）,ER,和,PR,缺失,HER-2,陰性,細胞毒性治療,預后差,“三陰性”和“基底樣”患者有近,80%,重合，但前者還包含一些特殊組織學類型如低危（典型）髓樣癌及腺樣囊性癌,70,歲以上患者輔助化療療效尚未確

6、定,不同年齡乳腺癌術(shù)后輔助化療療效,年減少率,年齡（歲） 復發(fā)（） 死亡（）,AT），所以AT聯(lián)合并不是輔助治療的推薦方案。,吉西他濱、卡培他濱單藥在晚期乳腺癌中顯示出良好的活性以及與紫杉類聯(lián)合存在一定協(xié)同作用。,目前吉西他濱和卡培他濱在輔助治療中的地位尚無確實證據(jù)。,標準化療方案包括標準的藥物、劑量、治療間隙和治療療程。,術(shù)后輔助化療,術(shù)后如何選擇化療方案,術(shù)后放療,術(shù)后內(nèi)分泌治療,可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率,根治術(shù)或改良根治術(shù)后未放療局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率2040%，多發(fā)生在術(shù)后23年。,根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率降至,6.7%,，從而提高總生存率5%。,保乳術(shù)后放療

7、指征,保乳手術(shù)后均要放療（浸潤性癌,、,原位癌早期浸潤和原位癌）。但,70,歲（,T1,0M0,）且,ER+,，可考慮術(shù)后單純內(nèi)分泌治療。,保乳術(shù)歐美等發(fā)達國家占5060%，我國1025%，早期乳腺癌,標準治療：,保乳+放療,化療。,保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺復發(fā)摸式：90%瘤床復發(fā)，10%乳腺其他部位。,保乳手術(shù)時瘤床放置銀夾是放療定位最簡單最可靠方法。,根治術(shù)或改良根治術(shù)后,（1）T3,/,T,4,（2）術(shù)后邊緣殘留,（3） 淋巴管或血管內(nèi)癌栓形成,（4）,2,病灶不在同一象限,（5）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4,個或,20%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3但淋巴結(jié)檢測不徹底,放療部位為胸壁和鎖骨上野（內(nèi)乳、腋窩根據(jù)具體

8、情況定）,術(shù)后常規(guī)放療標準方案為,50Gy/25f (,保乳原發(fā)灶追加10-20,Gy),三維適行放療（）,調(diào)強放療（）,調(diào)強放療作為一種精確放療使高劑量區(qū)的劑量分布形狀在三維水平與靶區(qū)實際形狀一致，且靶區(qū)內(nèi)劑量強度可調(diào)，從而在達到相同靶區(qū)劑量的情況下減少正常組織照射劑量，降低正常組織損傷。,調(diào)強放療優(yōu)點,劑量均勻，減少皮膚和腺體纖維化。,減少患測心肺及對側(cè)乳腺照射，（左側(cè)心臟左前部分及冠狀動脈和心包，右側(cè)肝）,。,降低即刻乳房再造術(shù)后放療乳腺放療反應(yīng)，獲得更好的美容效果。,急性放射性皮炎,、,濕性脫屑,、,疼痛較少，改善生活質(zhì)量 。,全乳腺大分割放射治療：42.5GY/16f，要求年齡50歲

9、，分期pT1-T2N0，無接受輔助化療。,加速部分乳腺照射（12周），要求年齡60歲，ER(-)，LN(-)，脈管(-)，病理切緣陰性2mm，無多中心病灶。,術(shù)后輔助化療,術(shù)后如何選擇化療方案,術(shù)后放療,術(shù)后內(nèi)分泌治療,術(shù)后內(nèi)分泌治療指征,ER,或,PR,陽性，大多數(shù)要給予內(nèi)分泌治療,以下情況可以不予任何治療：腫塊直徑,1.0CM,，分化好，淋巴結(jié)無微轉(zhuǎn)移,受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效,受體狀態(tài) 有效率,(,),ER,，,PR,60,70,ER,，,PR,30,40,ER,，,PR,30,40,ER,，,PR, ,10,受體狀態(tài)不明,20,35,乳腺癌內(nèi)分泌治療歷史,1896,年,Beatson,

10、用卵巢切除治療乳癌肺轉(zhuǎn)移,1939,年,Urich,用雄激素治療乳腺癌,1940,年,Haddow,用雌激素治療乳腺癌,1945,年,Huggins,用腎上腺切除治療晚期乳腺癌,1966,年,Jensen,發(fā)現(xiàn),ER,1977,年,FDA,批準,TAM,上市,1981,年,AG,用于治療乳腺癌,1984,年 甲地孕酮用于治療乳腺癌,1990年 雷諾得用于治療晚期乳腺癌,1992,年 蘭他隆上市,1995,年 瑞寧得上市,1998,年 弗隆上市,1999年 依西美坦,2000年 氟維司群,內(nèi)分泌治療常用藥物,雌激素：乙烯雌酚,孕激素：甲地孕酮、 甲孕酮,雄激素類：丙酸睪丸酮,抗雌激素：他莫昔芬、

11、 托瑞米芬（法樂通） 、 曲洛昔芬、,Raloxifene,芳香化酶抑制劑：氨魯米特、 蘭他隆、 瑞寧得、依西美坦、 來曲唑、,Atamestane,、,Vorozole,（伏氯唑）,黃體生成素釋放激素類似物：戈舍瑞林、瑞林、 曲普瑞林,他莫昔芬治療引起的陰道出血、陰道分泌物增多、子宮內(nèi)膜癌、脂肪、肝靜脈血栓及腦血管疾病的發(fā)生率較高。,AIs治療引起的肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀（包括關(guān)節(jié)炎、骨丟失及骨折）、潮熱、陰道干燥發(fā)生率顯著升高。,絕經(jīng)期前,ER,或,PR,陽性的患者如何選擇？,他莫昔芬,諾雷得+他莫昔芬,諾雷得+瑞寧得,諾雷得+來曲唑,雙側(cè)卵巢切除,？,絕經(jīng)期后,ER,或,PR,陽性的患者可以選

12、擇,三苯氧胺,依西美坦,來曲唑,瑞寧得,？,2014,年美國臨床腫瘤學會,(ASCO),絕經(jīng)前受體陽性早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,首選他莫昔芬。,卵巢去勢推薦用于有高危復發(fā)風險，且化療后未導致閉經(jīng)的患者，或不愿意接受輔助化療的中危復發(fā)風險患者，可單用或與他莫昔芬(TAM)聯(lián)合應(yīng)用。,TEXT,和,SOFT,試驗是,期隨機試驗，比較依西美坦,(E)+,卵巢功能抑制,(OFS),和,TAM(T)+OFS,輔助治療絕經(jīng)前,ER,陽性早期乳腺癌療效。,兩個試驗共入組,5738,例絕經(jīng)前期,ER,陽性的早期乳腺癌患者，其中,TEXT,研究,2672,例，,SOFT,研究,3066,例。,TEXT,將術(shù)后

13、,12,周內(nèi)的患者隨機分配到依西美坦,+,卵巢功能抑制組或,TAM+,卵巢功能抑制組，治療,5,年（可以同時聯(lián)合化療）。,SOFT,試驗將術(shù)后,12,周內(nèi)（如果不打算化療）或完成（新）輔助化療,8,個月內(nèi)的患者隨機分配到依西美坦,+,卵巢功能抑制組、,TAM+,卵巢功能抑制組或,TAM,單藥治療組，同樣也冶療,5,年。,主要研究終點是無病生存率,(DFS),。因為事件發(fā)生率低，于,2011,年對,TEXT,和,SOFT,試驗進行聯(lián)合分析。截止到,2013,年，中位隨訪,5.7,年。,結(jié)論,依西美坦+卵巢功能抑制組患者5年DFS為91.1%,TAM+卵巢功能抑制組患者5年DFS為87.3%。,兩

14、組次要終點無乳腺癌復發(fā)時間(BCFI)和無遠處復發(fā)時間(DRFI)依西美坦+卵巢抑制組均優(yōu)于對照組。,兩組總生存期(OS)結(jié)果相似。兩組34級不良事件的發(fā)生率相同，并且與以往報道的芳香化酶抑制劑（AI）類藥物相似。,絕經(jīng)期前,ER,或,PR,陽性的患者如何選擇？,他莫昔芬,諾雷得+他莫昔芬,諾雷得+瑞寧得,諾雷得+來曲唑,雙側(cè)卵巢切除,？,依西美坦+卵巢功能抑制,2012年7月，F(xiàn)DA批準Afinitor(依維莫司)片用于治療激素受體陽性(HR+)、HER2陰性晚期絕經(jīng)后乳腺癌。該藥適合在來曲唑（弗?。┗虬⒛乔颍ㄈ饘幍茫┲委熓『笈c依西美坦聯(lián)用。,BOLERO-2研究隨機、雙盲、設(shè)安慰劑對照

15、多中心試驗。該研究納入724例患晚期HR+乳腺癌且在來曲唑（弗?。┗虬⒛乔蛑委熀髲桶l(fā)或進展的絕經(jīng)后女性患者。,結(jié)果顯示：Afinitor(依維莫司)治療組中位無進展生存期(PFS)為7.8個月，而依西美坦單藥治療組為3.2個月。Afinitor(依維莫司)+依西美坦治療的患者中位PFS為11.0個月。,2014,NCCN,指南,絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期確診為激素受體陽性乳腺癌的女性，應(yīng)該接受他莫西芬5年的輔助內(nèi)分泌治療，,而后根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)給予額外治療,。,如果是絕經(jīng)前，應(yīng)該接受持續(xù)他莫西芬一共,10年,的治療。,如果是絕經(jīng)后，應(yīng)該提供持續(xù)他莫西芬一共,10年,治療，或者芳香酶抑制劑（AI），輔助內(nèi)分

16、泌治療周期共長達10年。,絕經(jīng)后確診為激素受體陽性乳腺癌女性應(yīng)該接受以下方案中的一種輔助內(nèi)分泌治療,他莫西芬,10年,治療,芳香酶抑制劑5年治療,他莫西芬5年后轉(zhuǎn)向芳香酶抑制劑5年；或者他莫西芬23年并轉(zhuǎn)向芳香酶抑制劑長達5年,共,78,年。,絕經(jīng)后和對他莫西芬或者芳香酶抑制劑不能耐受的女性，應(yīng)提供一種替代型的輔助內(nèi)分泌治療。,如果已經(jīng)接受芳香酶抑制劑，但是在不滿,5,年中途停止治療，可以給予他莫西芬總共,5,年的治療。,如果已經(jīng)接受,2,3,年的他莫西芬治療，應(yīng)該接受芳香酶抑制劑長達,5,年的治療，即輔助內(nèi)分泌治療總共維持時間長達,7,8,年。,哪些輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)該提供給絕經(jīng)前或者圍絕經(jīng)期

17、的激素受體陽性乳腺癌女性？什么時候是適當時間？,絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌女性應(yīng)該提高哪些輔助內(nèi)分泌治療？什么時候是適當時間？,輔助內(nèi)分泌治療的適當順序是什么？,絕經(jīng)定義,雙側(cè)卵巢切除（或有效放療去勢）術(shù)后,年齡,60,歲以上,年齡,60,歲以下，沒有接受化療、,TMA,、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治療，自然停經(jīng) ,12,個月且雌二醇（,E2,）、卵泡刺激素（,FSH,）達到絕經(jīng)后水平,年齡,60,歲以下，接受,TMA,、托瑞米芬治療，血,E2,、,FSH,達到絕經(jīng)后水平,正在接受,LH- RH,類似物或激動劑治療患者無法判定是否絕經(jīng),正在接受化療絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)依據(jù),術(shù)后輔助化

18、療,術(shù)后如何選擇化療方案,術(shù)后放療,術(shù)后內(nèi)分泌治療,化療注意事項,化療前血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì),心電圖、左室謝血分數(shù),(LVEF),劑量計算：體表面積,(M2)=(,身高,+,體重,160,）,/100+1.0,G-CSF,化療后,24,48,小時,化療后每周至少查一次血常規(guī),預防靜脈炎，防止藥物局部滲漏,末梢神經(jīng),度不需調(diào)整，,度減少,25%,或停藥,化療后出現(xiàn),度骨髓抑制，再次化療藥物減少,25%,50%,，如再出現(xiàn),度骨髓抑制，化療藥物再減少,25%,50%,或停藥,年齡與化療藥用量：,65,70,歲,90%,，,70,75,歲,80%,，,75,80,歲,70%,。,效不更方，無效必改，,改用其它方案三個理由。,謝謝！,