冠心病診斷與治療指南

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,冠心病診斷與治療指南,心血管疾病死亡位居首位,1,700,萬,/,年死于動脈粥樣硬化疾病,占全球死亡總數(shù)的,1/3,，排名第一位,80,分布在低中等收入國家,我國每年死于心血管病的人數(shù)達,250,萬,每年新發(fā)心肌梗死,50,萬人，現(xiàn)患心肌梗死,200,萬人,北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升,2.3%,。,Ref,：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,冠心病特征,心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以,胸痛,為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的常見表現(xiàn)。,見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔,狹窄在,50%,，

2、,當體力或精神應激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服,“,硝酸甘油,/,速效救心丸,”,可緩解。,慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的,程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素,在數(shù)周內(nèi)無顯著變化,間質(zhì)金屬蛋白酶,C,反應蛋白,(,肝,),內(nèi)皮細胞功能異常,泡沫細胞,脂紋,中層病變,粥瘤,纖維斑塊,復合病變,/,破裂,內(nèi)皮損傷,一氧化氮,內(nèi)皮素,-1,血管舒張,脂質(zhì)堆積,粘附分子,(ICAM, VCAM),單核細胞粘附,巨噬細胞攝取,LDL,炎癥反應,持續(xù)活躍的巨噬細胞,/,脂質(zhì)堆積,白細胞聚集,細胞因子,(IL-6, TNFa, IFNg ),氧化,LDL,高半胱氨酸,

3、吸煙,高齡,高血糖,高血壓,動脈粥樣硬化的病理生理學,35-45歲,45-55,歲 55-65歲,65,歲,心前區(qū)疼痛鑒別診斷,心絞痛也可發(fā)生在：,瓣膜病,(,尤其主動脈瓣病變,),；,肥厚型心肌??；,未控制的高血壓；,甲狀腺功能亢迸；,嚴重貧血等患者；,冠狀動脈,正常,者也心絞痛,。,非心臟性疾病胸痛,食道（反流性食管炎、食管痙攣等 ）、,胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等；,肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等 。,推薦級別,推薦級別,定義,使用建議,Class I,有充分證據(jù)和,/,或一致同意某種治療或程序有益，有用，有效,推薦使

4、用,Class II,關于治療或程序的用處,/,效果的證據(jù)不一致或意見有分歧,Class IIa,證據(jù),/,意見的權重支持用處,/,效果,應該被考慮,Class IIb,證據(jù),/,意見的權重不太支持用處,/,效果,可以被考慮,Class III,有充分證據(jù)和,/,或一致同意某種治療或程序沒有用,/,沒有效，而且在某種情況下還可能有害,不推薦,證據(jù)等級,定義,A,數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床研究或薈萃分析,B,數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床研究或大的非隨機試驗,C,專家,的一致意見,和/或小的研究，回顧性研究，注冊,研究,證據(jù)等級,冠心病診斷,推薦證據(jù)等級及推薦級別，,新指南更加注重循證,證據(jù),Journal

5、 of Hypertension 2013, 31:12811357,診斷與危險分層的評價,胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，,病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。,加拿大心血管學會,(CCS),心絞痛嚴重度分級,I,級,II,級,III,級,IV,級,一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作,日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行,2OOm,以上或登一層以上的樓梯受限

6、,日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行,100-2OOm,或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛,輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀,病史及體格檢查,病史,-,部位， 性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。,體格檢查,-,穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。,頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。,冠心病相關危險因素,1,年齡與性別：,40,歲后，女性絕經(jīng)期前發(fā),2,高脂血癥：總膽固醇,(TC),和低密度脂蛋白膽固醇,(LDLC),水平，,

7、LDLC,水平每升高,1%,則患冠心病的危險性增加,2-3%.,甘油三脂,(TG),3,高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預測冠心病事件。,4,吸煙：,5,糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近,80%,。,6,肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。,7,久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。,8,尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。,基本實驗室檢查,1.,冠心病危險因素,:,空腹血糖、血脂檢查，包括,TC,、,HDL-C,、,LDL-C,及,TG,。必要時查糖耐量試驗

8、。,2.,有無貧血。,3.,甲狀腺,:,必要時檢查甲狀腺功能。,4.,尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒,(HIV),檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。,5.,血心肌肌鈣蛋白,(CTnT,或,CTnI),、肌酸激酶,(CK),及同工酶,(CK-MB),，,心電圖檢查,1.,胸痛患者靜息心電圖檢查。,2.,靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，,ST-T,改變符合心肌缺血時，支持心絞痛的診斷。,陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能。,ST,段壓低或,T,波倒置但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；?，,3.,靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時,ECG,V

9、,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,導聯(lián),ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,跑步機測試,特點：,可達到,60%-70%,的準確度,簡單、易用,然而：,負值并不是指您沒有患上心臟病的風險,只可以診斷您的心血管沒有超過,70%,的阻塞,但仍有,40%-60%,阻塞的可能性,心電圖負荷試驗,1.,適應證。,I,類推薦,:(1),懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的。,(2),穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（,3,） 確診冠心病用于危險分層的。,IIa,類推薦,:,血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。,2.,運動試驗禁忌證,:,急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控

10、制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚⑽纯刂频男牧λソ?、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。,運動心電圖,運動后 運動中 運動前,運動中,V,3,、,V,4,、,V,5,導聯(lián),ST,段水平型下移,0.1mv,持續(xù),2min,以上,胸部,X,線檢查,如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。,超聲心動圖、核素心室造影,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影。,I,類推薦,:(1),有收縮期雜音。,(2),評價左室功能并進行危險分層。,(3),評估心肌缺血范圍。,IIb,類推薦,

11、:,有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。,III,類（不推薦）,:,心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。,放射性核素檢查,多排螺旋,CT,在冠心病診斷上的應用,對,CT,診斷的評價；,可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。 但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。,CT,造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預測價值，若,CT,冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。,冠脈,CT,造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷。,在新加坡。 在中國。,英年早逝震驚中國,河南,1

12、7,歲高中生兩周前,突然出現(xiàn)心臟猝死，,沒有任何跡象沒有胸部疼痛發(fā)生在健康的人群中在慢跑或長跑時心臟病發(fā)作與突發(fā)性猝死,什么原因呢？。,原因。,2/3,的心臟病突然發(fā)作是因為心臟血管只有,40-60%,的阻塞,阻塞不嚴重時是沒有明顯癥狀的,對那些心血管阻塞程度已經(jīng)超過,70%,的病患更需要例行常規(guī)檢查,Likelihood of Plaque Rupture,Does NOT,correlate with the,Severity of,Coronary Artery Stenosis,冠狀動脈狹窄的嚴重程度與,血栓,破裂沒有關系,Main Cause of Heart Attack is,P

13、laque ( Fat Deposit) Rupture,最新的檢查方法四維立體冠狀動脈,CT,血管造影術,Coronary Artery Disease,Comparison between MDCT and Coronary Angiography,a,A,a,b,b,b,心臟影像,Lumen,Plaque,Plaque,“Normal Angiogram” by ICA,Plaques detected by CTA but are “invisible” in ICA,四維立體冠狀動脈,CT,血管造影術,-,適合哪類人群？,患有多種慢性病的人群,有嚴重家族史的人群,有患心臟中風疾病風險

14、的中年人群,多功能,CT,掃描的優(yōu)勢,無創(chuàng)傷性,簡單快速的檢查程序,門診檢查，無需住院,清晰的心臟血管影像,四維立體影像,精確到以毫米計算,較少的輻射,無需開刀,治療,治療可分為藥物性治療與非藥物性治療,改善預后藥物,藥物治療,減輕癥狀、改善供血藥物,(,一,),改善預后的藥物,1.,抗血小板聚集藥物：,所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林,(,類推薦,證據(jù)水平,A),。,不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（,a,類推薦，,證據(jù)水平,B),。,血小板粘附、聚集,整合素,替洛非班,阿昔單抗,斑塊破裂,/,血管受損,

15、內(nèi)皮下膠原暴露,噻氯吡啶,氯吡格雷,ADP,腎上腺素膠原,凝血酶,TXA,2,ADP,受體拮抗劑,阿司匹林,環(huán)氧化酶,抑制劑,血小板活化,（,GPb/a,受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)）,GPb/a,受體拮抗劑,2,、,受體阻滯劑,受體阻滯劑可降低,MI,后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的,MI,后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用,(,類推薦,證據(jù)水平,A),。,心力衰竭患者使用,受體阻滯劑,(,類推薦,證據(jù)水平,A),。,受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率,50,次,/,分為宜。,常用,受體阻滯劑,藥品名稱,常用劑量,服藥方法,選擇性,普奈洛爾,美托洛爾,美托洛爾

16、緩釋片,阿替洛爾,比索洛爾,阿羅洛爾,10,20mg,25-100mg,50-200mg,25,50mg,5-l0mg,5-l0mg,每日,2-3,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每日,2,次口服,非選擇性,1,選擇性,1,選擇性,1,選擇性,1,選擇性,、,選擇性,3.,調(diào)脂治療,:,低密度脂蛋白膽固醇,(LDL-C),水平降,2.6mmol/L(100 mg/dl),以下,(,類適應證,證據(jù)水平,A);,對極高危患者,(,如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者,),應強化他汀類藥物調(diào)脂治療,使,LDL-C,降至,2.07 mmol/L(80 mg/

17、dl),以下,(a,類適應證,證據(jù)水平,A),。,膽固醇吸收抑制劑依折麥布,10mg/d,。甘油三酯明顯升高患者可應用貝特類藥物或煙酸。,使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉氨酶及肌酸激酶等生化指標。,臨床常用他汀類藥物,藥品名稱,常用劑量,服用方法,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,舒瑞伐他汀,血脂康,25,40 me,20,40 mg,10,20 mg,20,40 mg,4080 mg,5,10 mg,600 mg,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,每日,1,次口服,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,晚上,1,次口服,每日,2,次口服,4.,血管緊張素轉換酶抑制劑,ACEI

18、,類藥物能夠減輕左室重構改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭舆^速等,指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用,ACEI,(,類推薦,證據(jù)水平,A),。,冠狀動脈疾病的所有患者使用,ACEI(IIa,類推薦，證據(jù)水平,B),。,臨床常用的,ACEI,劑量,藥品名稱,常用劑量,服用方法,分類,卡托普利,伊那普利,培哚普利,雷米普利,貝那普利,西那普利,賴諾普利,福辛普利,12.5,50mg,5,l0mg,4,8mg,5,10mg,10,g,2.5,1,20mg,l0,0mg,每日,3,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,每

19、日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,每日,1,次口服,巰基,羧基,羧基,羧基,羧基,羧基,羧基,磷酸基,二、減輕癥狀、改善供血藥物,減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用，,目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：,受體阻滯劑,硝酸酯類藥物,鈣離子拮抗劑,1,、,受體阻滯劑,受體阻滯劑能抑制心臟,腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。,使用,受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能,24,小時抗心肌缺血。（,類適應證,）,當不能耐受,受體阻滯劑或,受體阻滯

20、劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平,A,）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平,C,）或尼可地爾（證據(jù)水平,C,）作為減輕癥狀的治療藥物。（,類適應證,）,當,受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（,類適應證,證據(jù)水平,B,）,禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用,受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性,受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用,受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。,2,、硝酸酯類藥物,硝

21、酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。,硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如,受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞,舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（,類適,應證 證據(jù)水平,B,）,長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。,常用硝酸酯類藥物劑量,藥物名稱,使用方法,/,劑型,劑量,用法,硝酸甘油,

22、二硝酸異山梨酯,單硝酸異山梨酯,舌下含服,噴霧劑,皮膚貼片,普通片,緩釋片或膠囊,普通片,緩釋片或膠囊,0.5 -0.6 mg,0.4 mg,5 mg,10,一,30m,20-40 mg,2Omg,40,6Omg,一般連用不超過,3,次，每次相隔,5min,l5min,內(nèi)不超過,1.2mg,每日,1,次，注意要定時揭去,每日,3-4,次口服,每日,1,2,次口服,每日,2,次口服,每日,1,次口服,3,、鈣離子拮抗劑,鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛是一線藥物。,地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。,穩(wěn)定性心絞痛合并慢

23、性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。,鈣拮抗劑與,受體阻滯劑聯(lián)用：,受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為,受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，,非二氫吡啶類鈣拮抗藥與,受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。,常用鈣離子拮抗劑藥物劑量,藥品名稱,常用劑量,服用方法,硝苯地平控釋片,氨氯地平,非洛地平,尼卡地平,貝尼地平,地爾硫卓片,地爾硫卓緩釋片,維拉帕米,維拉帕米緩釋片,30-60mg,5-10mg,5-10mg,40mg,2-8mg,30-

24、90mg,90-180mg,40-80mg,120-240mg,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,1/,日口服,4,、,其他藥物治療,1,、代謝性藥物：,曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與,受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量,60mg/d,。分三次口服。,2,、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為,6mg/d,，分三次口服。,二、非藥物治療,血管重建治療：,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,(PCI),冠狀動脈

25、旁路移植術,(CABG),對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，,PCI,和,CABG,是常用的治療方法。,。,冠心病的介入性治療,1.,經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術、,2.,冠狀動脈內(nèi)支架置入術等。,3.,特點；,治療損傷小，癥狀消除率較高，患者恢復快，選擇適應病人,冠狀動脈支架,.flv,冠狀動脈支架,.flv,心臟,心臟搭橋,.flv,冠狀動脈搭橋手術,可以改變,/,控制的因素,高血壓,飲食,口味重,糖尿病,三、危險因素的處理,處理,1,、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，并減輕對病情的擔心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因素。,2,、吸煙：,3,、運動：,4,、控制血壓,5

26、,、調(diào)脂治療：,6,、糖尿?。?。,7,、代謝綜合征：,8,、肥胖：肥胖指數(shù)（,BMI,） ,28kg/,，腹型肥胖指男性腰圍,90cm,，女性,80cm,。,9,、雌激素替代治療：目前已不提倡。,10,、抗氧化維生素治療：。,11,、高同型半胱氨酸血癥：與冠心病、外周血管疾病、頸動脈疾病的風險相關。但是降低同型半胱氨酸水平治療，,二、心臟,X,綜合征,心臟,X,綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。,心臟,X,綜合征改善癥狀的藥物治療,I,類推薦,:,(1),使用硝酸酯類、,受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療,(,證據(jù)水平,B),。,(2),合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療,(,證據(jù)水平,B),。,(3),合并高血壓、糖尿病的患者使用,ACEI,治療,(,證據(jù)水平,B),。,a,類推薦：,其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪（證據(jù)水平,C,）,b,類推薦：,1,、心絞痛持續(xù)而使用,I,類藥物無效時，可試用氨茶堿（證據(jù)水平,C,）,2,、心絞痛持續(xù)而使用,I,類藥物無效時，可試用抗抑郁藥（證據(jù)水平,C,）,謝謝！,