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1、,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,mds診斷分型與治療,mds診斷分型與治療,第1頁,骨髓增生異常綜合征診療分型,1,骨髓增生異常綜合征預(yù)后判斷,2,骨髓增生異常綜合征治療,3,骨髓增生異常綜合征療效標(biāo)準(zhǔn),4,mds診斷分型與治療,第2頁,骨髓增生異常綜合征,(,Myelodysplastic Syndrome,MDS),MDS:,源于,造血干細胞水平損傷,克隆性疾病。,疾病特征:,骨髓無效造
2、血、外周血中血細胞數(shù)量降低以及功 能異常。,約有,50%,MDS,患者存在因干細胞損傷造成,染色體結(jié)構(gòu)異常。,30%,患者會最終進展為,AML,(急性髓細胞性白血?。?發(fā)病率:且老年男性多見,MDS,AML,MM,NHL,發(fā)病率,5/10,萬,70y,22-45/10,萬,2.8/10,萬,3.24.7/10,萬,9.3/10,萬,亞太地域占有全球,50%,以上,MDS,人口!,mds診斷分型與治療,第3頁,MDS,診療分型,臨床表現(xiàn),MDS,普通起病比較遲緩,往往在起病數(shù)周甚至數(shù)月后方始就診。患者癥狀和體征主要是各類血細胞降低反應(yīng)。低危患者以頑固性貧血相關(guān)表現(xiàn)為主,出血與感染并發(fā)癥較為少見。
3、普通無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。高?;颊邉t除貧血表現(xiàn)以外還可有出血和感染并發(fā)癥,mds診斷分型與治療,第4頁,MDS,診療分型,病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點,紅系:計數(shù),100,個有核紅細胞,巨幼樣變和,(,或,),核出芽和,(,或,),多核細胞,3%,或核碎裂細胞,5%;,粒系,:,計數(shù),100,個中性粒細胞,胞漿內(nèi)無顆粒和,(,或,),少顆粒和,(,或,),假,Pelger-Het,異常和,(,或,),假,Pelger-Het,異常相同低分葉或高分葉核細胞,3%,;,巨核系:最少計數(shù),25,個巨核細胞,,10%,細胞為小巨核細胞。也有作者將紅系發(fā)育異常定義為計數(shù),25,個紅系細胞,有形態(tài)改變者,50%,或
4、將粒系發(fā)育異常定義為有形態(tài)改變細胞,10%,。最近,WHO,分型診療標(biāo)準(zhǔn)中劃分標(biāo)準(zhǔn)為,10%,。,mds診斷分型與治療,第5頁,MDS,診療分型,病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點,(1),紅細胞生成異常(,dyserythropoiesis,)外周血中大紅細胞增多,紅細胞大小不均,可見到巨大紅細胞(直徑,2,個紅細胞)、異形紅細胞、點彩紅細胞,可出現(xiàn)有核紅細胞。骨髓中幼紅細胞巨幼樣變,幼紅細胞多核、核形不規(guī)則、核分葉、核出芽、核碎裂、核間橋、胞漿小突起、,Howell-Jolly,小體,可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞。成熟紅細胞形態(tài)改變同外周血。,mds診斷分型與治療,第6頁,MDS,診療分型,(2),粒細胞生成異常
5、(,dysgranulopoiesis,)外周血中中性粒細胞顆粒降低或缺如,胞漿連續(xù)嗜堿,假性,Pelger-Het,樣核異常。骨髓中出現(xiàn)異型原粒細胞(,型,,型),幼粒細胞核漿發(fā)育不平行,嗜天青顆粒粗大,消退延遲,中性顆粒降低或缺如,幼粒細胞巨型變,可見環(huán)形核幼粒細胞。成熟粒細胞形態(tài)改變同外周血。,異型原粒細胞形態(tài)特征以下:,型形態(tài)特征與正常原粒細胞基礎(chǔ)相同,但大小可有較大異常,胞漿中無顆粒,核仁顯著。,型形態(tài)特征同,型,但胞漿中有少數(shù),(20,個,),嗜天青顆粒。,mds診斷分型與治療,第7頁,MDS,診療分型,(3),巨核細胞生成異常(,dysmegakaryocytopoiesis,)
6、外周中可見到巨大血小板。骨髓中出現(xiàn),小巨核細胞,這類巨核細胞其直徑,25m,或面積,50%),有利于,MDS,指導(dǎo)治療和預(yù)后,Dsseldorf Registry:,1080,例,MDS,患者染色體異常發(fā)生率,good,intermediate,poor,mds診斷分型與治療,第11頁,法、美、英,MDS,分型系統(tǒng),FAB 1982,世界衛(wèi)生組織,MDS,分型系統(tǒng),WHO,和,國際預(yù)后評分系統(tǒng),IPSS 1997,世界衛(wèi)生組織預(yù)后評分系統(tǒng),WPSS,MDACC,預(yù)后評分模型,MDS,疾病分型,mds診斷分型與治療,第12頁,FAB,分型,MDS,亞型,外周血細胞中,原始細胞,%,骨髓中,原始細
7、胞,%,環(huán)形鐵粒幼細胞,外周血中單核細胞,骨髓中,Auer,小體,MDS診療%,中位生存時間 年,難治性貧血,(RA),1%,5%,15%,無,10-40%,4,難治性貧血,伴,*,環(huán)鐵粒幼細胞,增多,(RARS),1%,15%,無,10-35%,4.5,難治性貧血伴原始細胞增多,(RAEB),5%,21-29%,有,/,無,10-30%,6,月,慢性粒,-,單核細胞白血病,(,CMML),5%,1,10,9,/L,無,10-20%,3,*,環(huán)狀鐵粒幼細胞,(,含有大量鐵從容物有核紅細胞前體,在染色細胞片上顯示為核周圍分布環(huán)形,),應(yīng)含鐵粒,10,個,繞核周,1/3,,其百分率為占有核紅細胞中
8、百分率,。,mds診斷分型與治療,第13頁,亞型,外周血,骨髓,難治性貧血伴單系異常,(RCUD)*,單系或雙系血細胞降低,1個細胞系中10%細胞發(fā)育不良;原始細胞 5%,難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多,(RARS),貧血;無原始細胞,環(huán)形鐵粒幼細胞,/,紅系前體細胞,15%,僅紅系發(fā)育不良;原始細胞,5%,難治性貧血伴多系異常(,RCMD,),血細胞降低,單核細胞1x109/L,2個以上髓細胞系10%細胞發(fā)育不良;環(huán)形鐵粒幼細胞 15%;原始細胞 5%,伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多,RCMD,(,RCMD-RS,),血細胞降低,單核細胞1x109/L,2個以上髓細胞系10%細胞發(fā)育不良;環(huán)形鐵粒幼細
9、胞 15%;原始細胞 5%,難治性貧血伴原始細胞增多,-1(RAEB-1),血細胞降低;原始細胞2-4%;單核細胞1x109/L,單系或多系發(fā)育不良;原始細胞,5%-9%,;無,Auer,小體,難治性貧血伴原始細胞增多,-2(RAEB-2),血細胞降低;原始細胞5-19%;單核細胞1x109/L,單系或多系發(fā)育不良;原始細胞,10%-19%,;,Auer,小體(,),骨髓增生異常綜合癥,未分類(,MDS-U,),血細胞降低,單系發(fā)育不良或發(fā)育正常,不過符合MDS細胞遺傳學(xué)特征,原始細胞5%,#MDS,伴單純,del(5q),貧血;血小板正?;蛏?紅系單系發(fā)育不良;單純,del(5q),,原始
10、細胞,1x10,9,/L,,原始細胞,5%,1,種造血細胞系發(fā)育不良,原始細胞,1x10,9,/L,,原始細胞,5-19%,或有,Auer,小體,1,種造血細胞系發(fā)育不良,原始細胞,10-19%,或有,Auer,小體,非經(jīng)典慢性髓細胞白血?。–ML),Bcr-Abl 1陰性,WBC 13x10,9,/L,,中性粒細胞前體,10%,,原始細胞,20%,細胞過多,原始細胞,1x10,9,/L,,原始細胞,1x10,9,/L,,原始細胞,20%,l,MDS/MPN,未分類(重合綜合癥),發(fā)育異常,+,骨髓增殖性特征,m,。無,MDS,或,MPN,病史(,no prior MDS or MPN,),發(fā)
11、育異常,+,骨髓增殖性特征,mds診斷分型與治療,第16頁,國際預(yù)后積分系統(tǒng),IPSS,危險度評分,危險度,分組,評分,進展為,AML,比率,25%轉(zhuǎn)化為AML中位時間,年,中位生存時間,年,低危,0,19%,9.4,5.7,中危,-1,0.5 1.0,30%,3.3,3.5,中危,-2,1.5 2.0,33%,1.1,1.2,高危,2.5,45%,0.2,0.4,預(yù)后參數(shù),0,0.5,1.0,1.5,2.0,骨髓原始細胞(,%,),5%,5-10%,11-20%,21-30%,染色體核型,*,良好,中間,不良,血細胞降低#,0 1,系,2 3,系,注,:,*,預(yù)后良好核型,:,正常核型,-Y
12、,5q-,,,20q-;,*,預(yù)后不良核型,:,復(fù)雜核型異常,(,3,種異常,),7,號染色體異常,;,*,預(yù)后中間核型,:,除上述,2,類以外其它核型異常,#,血細胞降低:中性粒細胞計數(shù),1,800/mcL,,血小板,100,000/mcL,,血紅蛋白,3,0.479,3,PLTS,30,0.418,3,30-49,50-199,0.270,0.184,2,1,Hgb,2,0.267,2,WBC,20,0.258,2,%BM blasts,5-10,0.222,1,11-29,0.260,2,Age,60-64,65,0.179,0.336,1,2,Prior Transf.,Yes,0.1
13、07,1,Kantarjian.Cancer Sep 15;113(6):1351-61,1993-,年,MDACC,,,1915,名,MDS-CMML;,研究組,vs,對照組,:958 vs 957,例,包含初治、之前接收過治療、繼發(fā)性,MDS,以及,CMML,mds診斷分型與治療,第19頁,MDS,疾病預(yù)后評分模型,MDACC,生存率,評分,No.(%),中位值,(,月,),3-y,生存率,%,0-4,157(16),54,63,5-6,227(24),25,34,7-8,233(24),14,16,9,341(36),6,4,Kantarjian.Cancer Sep 15;113(6)
14、:1351-61,評分與生存,IPSS,評分不足:,未考慮年紀(jì),輸血依賴原因,低估細胞遺傳學(xué)以及血小板降低癥影響,IPSS,主要適合用于原發(fā)性,MDS,未經(jīng)治療,MDS,患者,不包含,CMML,mds診斷分型與治療,第20頁,MDS,診療分型,MDS,WHO,診療分型爭議:,存在無法分類現(xiàn)象?,是以骨髓異常為主,還是以外周血血細胞降低為主?,形態(tài)學(xué)異常探討?,mds診斷分型與治療,第21頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療標(biāo)準(zhǔn),A,必備條件(下面兩個條件必須同時具備,缺一不可),以下細胞系別中一系或多系連續(xù)性降低(,6,個月),b,紅細胞(,HGB,110g/L,);中性粒細胞(,ANC,1
15、.510,9,/L,);巨核細胞系(,PLT,10010,9,/L,),排除能夠成為血細胞降低,/,發(fā)育異常原發(fā)原因全部其它造血組織或非造血組織疾患,C,B,確定條件,骨髓涂片中紅細胞系、中性粒細胞系或巨核細胞系任何一系細胞中最少,10,有發(fā)育異常表現(xiàn),或環(huán)狀鐵粒幼細胞,15,骨髓涂片中原始細胞占到,5,19,經(jīng)典染色體異常(常規(guī)核型分析法或,FISH,),d,C,輔助條件,e(,指符合“,A”,而不符合“,B”,患者,而且表現(xiàn)其它方面經(jīng)典臨床特征,如輸血依賴性大細胞貧血,),流式細胞術(shù)檢測骨髓細胞表型,明確顯示有單克隆紅系和(或)髓系細胞祖群,HUMARA,分析、基因芯片譜型或基因點突變分析
16、(如,RAS,突變)有單克隆細胞祖群明確分子征象,CFU,檢測骨髓和(或)循環(huán)中祖細胞集落(,集叢)形成顯著而持久性降低,mds診斷分型與治療,第22頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療標(biāo)準(zhǔn),說明:,a,符合全部兩個“必備條件”和最少一個“確定條件”時,可確診為,MDS,;若不符合任何“確定條件”,但患者顯示有髓系疾患,則需參考“輔助條件”,以幫助確定患者是患有,MDS,,或是存在“高度疑似,(highly suspective,HS)MDS”,b,假如同時有染色體核型異常,可,6,個月,c,因為較多患者被診療為有兩個髓系腫瘤并存,在極少數(shù)患者即使查出可能引發(fā)血細胞降低另一個共存疾病,,MDS,診療仍能成立。對于這類情況須加以說明,d,經(jīng)典染色體異常是指在,MDS,中經(jīng)常出現(xiàn),+8,,,-7,,,5q-,,,20q-,等;若只有核型異常這一個“確定條件”,則應(yīng)認為是“,HS-MDS”,e“,輔助條件”無需在全部診療中心常規(guī)檢測工作中都用為標(biāo)準(zhǔn),假如沒有這些條件,對可疑患者應(yīng)予隨診并重復(fù)定時監(jiān)測,方便確立,MDS,診療,mds診斷分型與治療,第23頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療