《醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座（35頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,目,錄,01,醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?06,10,現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用原因及采取辦法,醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷百分比,醫(yī)保患者入院流程,03,城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷,02,蛋白及丙球使用,07,醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,08,當(dāng)前我院存在實(shí)際情況,09,外傷審批,04,05,醫(yī)療保險(xiǎn)政
2、策解讀專家講座,第1頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,城鎮(zhèn)職員,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,城鎮(zhèn)居民,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,原 城鎮(zhèn)居民,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,原 新型農(nóng)村合作,醫(yī)療制度,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第2頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,單位人員,個體人員,城鎮(zhèn)職員統(tǒng)籌范圍,個體經(jīng)濟(jì)組織,失業(yè)人員,企業(yè),機(jī)關(guān)事業(yè),自由職業(yè)者,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第3頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,一、報(bào)銷百分比,城鎮(zhèn)職員,住院費(fèi)用 報(bào)銷百分比,在職,退休,起付線（元）,（,第二次減半，第三次取消）,500,500,0-1,萬元（含,1,萬元）,78%,89%,1-5,萬元（含,5,萬元）
3、,85%,92.5%,5-7,萬元（含,7,萬元）,90%,95%,7-9,萬元（含,9,萬元）,90%,90%,9-42,萬元（含,42,萬元）,90%,90%,年度內(nèi)最高支付限額（萬元）,42,42,注：以下所指報(bào)銷百分比為,二級醫(yī)院報(bào)銷百分比。,人員類別,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第4頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,一、報(bào)銷百分比,城鎮(zhèn)居民,人員類別,報(bào)銷百分比,住院費(fèi)用,一類繳費(fèi),（,220,元,）,二類繳費(fèi)（,150,元）,學(xué)生及兒童,起付線（元）,（,第二次減半，第三次取消）,300,500,100,0-20,萬元,70%,65%,70%,年度內(nèi)最高支付限額（萬元）,20,20,20,注：以
4、下所指報(bào)銷百分比為,二級醫(yī)院報(bào)銷百分比。,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第5頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,二、城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷,KEY WORD,自,年,1,月,1,日起,城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為,1.2,萬元,個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,（基本統(tǒng)籌報(bào)銷后自負(fù)部分,+,起付線）,一個醫(yī)療年度內(nèi),城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予,30,萬元,賠償,1.2,萬元（含）,10,萬元,給予50%賠償,10,萬元（含）,20,萬元,給予60%賠償,20,萬元以上（含）,給予65%賠償,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第6頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,二、城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷,舉例,城鎮(zhèn)居民報(bào)銷,醫(yī)療費(fèi)用總計(jì),55109.64,，,此次審核后
5、金額為,49619.53,，,則基本統(tǒng)籌報(bào)銷金額為,49619.53*70%=34733.67,大病報(bào)銷（該病人為本年度首次住院）,(49619.53-34733.67+300),-1,50%=1592.93,實(shí)際報(bào)銷金額為：,34733.67+1592.93=36326.60,病人徐某,年,4,月,17,日至,年,5,月,20,日,在我院神經(jīng)外科住院，,共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用,55109.64,元,該病人繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,即按,70%,報(bào)銷百分比。,65%-70%,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第7頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,三、醫(yī)?；颊?入,院流程,關(guān)鍵字,住院證,身份證,關(guān)鍵字,3,日內(nèi),身份證復(fù)
6、印件,醫(yī)?？?關(guān)鍵字,“醫(yī)?；颊摺闭?身份證復(fù)印件,持住院證、病人身份證,到住院處辦理住院登記,3,日內(nèi)持病人身份證復(fù)印件、社?？ǖ阶≡禾庌k理聯(lián)網(wǎng)手續(xù),(,外傷、生育患者除外,),。,聯(lián)網(wǎng)后將蓋有“醫(yī)保患者”字樣身份證復(fù)印件,交到護(hù)士站并留存病歷中,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第8頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,四、外傷審批,外傷記錄表,住院處將,所交材料,以圖片形式,上傳到醫(yī)保處,確認(rèn)后,即可進(jìn)行報(bào)銷,住院處,聯(lián)網(wǎng)窗口,醫(yī)保外傷病人持,住院證、病人身份證,到住院處辦理住院手續(xù)后領(lǐng)取,外傷性疾病記錄表,由主治醫(yī)師,據(jù)實(shí),填寫,科主任核實(shí)后簽字確認(rèn),病人,3,日內(nèi),將,記錄表,門診病歷復(fù)印件,身份證復(fù)印件,
7、社?？?一并交到住院處聯(lián)網(wǎng)窗口進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記,門診病歷復(fù)印件,身份證復(fù)印件,社?？?住院證,病人身份證,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第9頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,四、外傷審批,時(shí)間,地點(diǎn),原因,救治經(jīng)過,入院方式,主治醫(yī)師在填寫,外傷記錄表,時(shí)，應(yīng),詳細(xì)如實(shí),填寫,外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及救治經(jīng)過、入院方式,。,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第10頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,四、外傷審批,“因外傷”,“不慎”,“,被東西絆倒,”,“從高處跌落”,不合格書寫,：,2,小時(shí)前被東西絆倒,合格書寫,：,2,小時(shí)前在“做什么事情時(shí)”,被“什么東西”絆倒,在門、急診病歷中，對外傷原因要,實(shí)事求是,作明確統(tǒng)計(jì)，,不得使用
8、,“因外傷”,、,“不慎”,、,“被東西絆倒”,及,“從高處跌落”,等含糊統(tǒng)計(jì)。,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第11頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,五、生育審批,生育審批表,住院處將,所交材料,以圖片形式,上傳到醫(yī)保處,確認(rèn)后,即可進(jìn)行報(bào)銷,住院處,聯(lián)網(wǎng)窗口,生育病人持,住院證、病人身份證,到住院處辦理住院手續(xù),領(lǐng)取,生育審批表,自行填寫,3,日內(nèi),將,審批表,身份證復(fù)印件,準(zhǔn)生證復(fù)印件,診療證實(shí),社?？?一并交到住院處聯(lián)網(wǎng)窗口進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記,身份證復(fù)印件,準(zhǔn)生證復(fù)印件,社?？?住院證,病人身份證,診療證實(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第12頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,五、生育審批,事業(yè)單位,工作人員,個體,城鎮(zhèn)居
9、民,符合生育審批人員：,企業(yè),工作人員報(bào)生育保險(xiǎn),女方為城鎮(zhèn)居民，同時(shí)男方有生育保險(xiǎn)，能夠二選其一,相關(guān)生育保險(xiǎn)：,可到,戶口所在地,村委,/,計(jì)生辦,開據(jù),生育證實(shí),符合生育條件,但無準(zhǔn)生證：,注意事項(xiàng),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第13頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,六、醫(yī)?；颊?出,院流程,全部預(yù)交金收據(jù),社?？?辦理,出院結(jié)算,住院處,結(jié)算窗口,已聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊?持,全部預(yù)交金單據(jù),、,社?？?到住院處結(jié)算窗口，,辦理出院結(jié)算,。,注：,年,7,月,1,日起，全部醫(yī)保病人必須用社?？?lián)網(wǎng)、結(jié)算,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第14頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,七、,蛋白,及丙球使用,標(biāo)準(zhǔn)二,報(bào)銷材料二,報(bào)銷材
10、料一,標(biāo)準(zhǔn),一,報(bào)銷材料三,血漿白蛋白,25g/l,并伴有,低蛋白血癥,臨床表現(xiàn),急性顱腦損傷引發(fā)顱內(nèi)壓升高,72,小時(shí)內(nèi)使用,病歷復(fù)印件,（白蛋白化驗(yàn)單）,明細(xì),診療證實(shí),血漿白蛋白住院聯(lián)網(wǎng)程序中不予報(bào)銷，,需經(jīng)醫(yī)保處審核后手工報(bào)銷,。,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第15頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,七、蛋白及,丙球,使用,人免疫球蛋白（丙球）,住院聯(lián)網(wǎng)程序中,不予報(bào)銷,需經(jīng)審批,符合政策后,給予手工報(bào)銷,詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)為：,限,兒童重癥,病毒感染,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第16頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,1.,總額控制結(jié)算,總控費(fèi)用當(dāng)前是全國推廣,使用結(jié)算方式,采取,以收定支,收支平衡,
11、略有結(jié)余,標(biāo)準(zhǔn),總控費(fèi)用,等于,住院醫(yī)保病人總費(fèi)用,減去,單病種結(jié)算費(fèi)用,減去,據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用,減去,惡性腫瘤結(jié)算費(fèi)用,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,是以定點(diǎn)醫(yī)院歷史費(fèi)用數(shù)據(jù),（普通為兩年）,和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ),進(jìn)行指標(biāo)測算,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第17頁,01,報(bào)銷百分比,02,次均費(fèi)用,03,人頭人次比,需要注意指標(biāo),逐年上升趨勢,住院總費(fèi)用除以,本期住院總?cè)舜?本期住院總?cè)舜?除以住院總?cè)藬?shù),增減要合理,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,1.,總額控制結(jié)算,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第18頁,血液透析（腎透析）、乳腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù),，,這類病人在出院時(shí)按相關(guān)要求結(jié)算,單病種結(jié)算是指以,單個病種
12、,或,治療方式,為核實(shí)單位醫(yī)保結(jié)算管理方式，,當(dāng)前,我院實(shí)施,經(jīng)醫(yī)保付費(fèi)單病種有：,不占用總控指標(biāo),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,2.,單病種結(jié)算項(xiàng)目,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第19頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,單病種結(jié)算項(xiàng)目表,單病種項(xiàng)目,定額,城鎮(zhèn)職員,城鎮(zhèn)居民,一檔,城鎮(zhèn)居民,二檔,個人,負(fù)擔(dān),醫(yī)保,負(fù)擔(dān),個人,負(fù)擔(dān),醫(yī)保,負(fù)擔(dān),個人,負(fù)擔(dān),醫(yī)保,負(fù)擔(dān),乳腺腫瘤,微創(chuàng)手術(shù),6500,1000,5500,2500,4000,2825,3675,血液透析,520,10,510,130,390,155,365,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第20頁,簡單說就是,醫(yī)院給病人
13、報(bào)銷多少錢,醫(yī)保給醫(yī)院多少錢,符合據(jù)實(shí)結(jié)算范圍費(fèi)用,不占用總控指標(biāo),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,3.,要求病種結(jié)算項(xiàng)目,據(jù)實(shí)結(jié)算種類較多，有,12,種,算,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第21頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,3.,要求病種結(jié)算,12,種項(xiàng)目,冠狀動脈球囊擴(kuò)張,及支架植入術(shù),心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù),心臟永久起搏器安裝術(shù),冠狀動脈搭橋術(shù),心臟瓣膜置換術(shù),人工全髖（半髖）,關(guān)節(jié)置換術(shù),人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù),開顱手術(shù),血管支架植入術(shù),膽道支架植入術(shù),食管支架植入術(shù),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第22頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八,、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,3,、,要求病
14、種結(jié)算項(xiàng)目,高,值,耗,材,使,用,要,求：,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù),參保人員,病情,和,經(jīng)濟(jì)承受能力,在確保,醫(yī)療安全,和,質(zhì)量,前提下,選擇使用,價(jià)格適中,醫(yī)用材料,要充分尊重參保人,知情權(quán),充分通知高值醫(yī)用材料,價(jià)格、性能及其它事項(xiàng),使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng),參保人本人、監(jiān)護(hù)人或家眷,知情同意,后方可使用,不然費(fèi)用將由醫(yī)院負(fù)擔(dān),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第23頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,高值耗材限價(jià)表（部分）,序號,項(xiàng)目名稱,計(jì)價(jià),單位,最高支付額（元）,1,人工晶體,只,1000,2,食道支架,只,3000,3,人工心臟瓣膜,片,10000,4,心臟起搏器,只,23000,5
15、0000,5,顱骨修補(bǔ)材料,塊,10000,6,冠狀動脈支架,根,15000,7,射頻消融大頭導(dǎo)管,根,10000,8,化療泵,套,300,9,疝氣補(bǔ)片,片,1000,10,吻合器,只,3000,11,支氣管閉合器,只,12,脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng),(,脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),),套,10000,13,人工全髖關(guān)節(jié),套,0,14,人工半髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）,套,1,15,人工膝關(guān)節(jié),套,18000,16,骨水泥,包,500,17,髕骨爪,只,1200,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第24頁,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，,吻合器最高支付額為,3000,元，,也就是說，只有,3000,元納入報(bào)銷
16、,則此病人使用吻合器納入最終報(bào)銷金額為：,300080%78%=1872,元,病人負(fù)擔(dān)：,5000-1872=3128,元,例：,假如一名在職職員,住院期間使用了一個吻合器我院收費(fèi),5000,元,高值耗材報(bào)銷：最高支付限額,80%報(bào)銷百分比,高值耗材限價(jià),舉例,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第25頁,惡性腫瘤結(jié)算,定額也因醫(yī)院級別而不一樣,二級醫(yī)院,定額標(biāo)準(zhǔn)為,1,元,不占用總控指標(biāo),醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,4,、,惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目,惡性腫瘤治療,是指,對明確病理診療為惡性腫瘤病人,實(shí)施手術(shù)或,化療、放療,治療方式總稱,符合上述治療方式,納入惡性腫瘤結(jié)算范圍,不過假如一惡性腫瘤病人,不因惡性腫瘤治療住院,則發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,不屬于,惡性腫瘤結(jié)算范圍,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀專家講座,第26頁,整年實(shí)際平均費(fèi)用,（整年惡性腫瘤總費(fèi)用,/,整年總?cè)舜危?在要求定額以內(nèi)，,醫(yī)院平時(shí)扣除費(fèi)用全部返還,定額標(biāo)準(zhǔn),120%,實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保負(fù)擔(dān),70%,，,醫(yī)院負(fù)擔(dān),30%,醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,4,、,惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目,定額標(biāo)準(zhǔn),150%,實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),120
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