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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,門靜脈系統(tǒng)超聲診斷,1,門靜脈的解剖概要,門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。,在肝門處門靜脈分為左右兩支，分別進入左、右半肝，進肝后再逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。所以門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇。,肝臟的血液供應(yīng),70,80,來自門靜脈,2,門靜脈高壓,門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因
2、不明的其他因素。當門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門,-,體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進入肝臟前就直接經(jīng)交通支進入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進、肝功能失代償和腹水等。,3,4,門靜脈高壓,通過側(cè)枝靜脈通道實現(xiàn)分流有兩種側(cè)枝類型：,1.,門靜脈與體靜脈之間的固有靜脈,:,冠狀靜脈的擴張及反流,2.,胚胎時的交通支，出生后閉塞再重開：附臍靜脈。,5,門靜脈高壓,形成最為嚴重，也是最為早期的是食管和胃連接處的靜脈擴張，（食管胃底靜脈叢曲張）。,一旦破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命。,6,診斷依據(jù),1.,門靜脈內(nèi)徑,13
3、mm,2.,腸系膜上靜脈，脾靜脈從平靜呼吸到深吸氣的內(nèi)徑增加小于,20%,3.,門,-,體靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,4.,門靜脈離肝血流,5.,門靜脈血流波動頻譜消失,6.,門靜脈血流量減少,7.,脾腫大,7,8,確診條件（具備其一）,1.,肝門靜脈雙向或離肝血流,2.,確認有門,-,體靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,9,提示條件（具備其一）,1.,肝門靜脈血流速度,10cm/s,2.,肝門靜脈狹窄或閉塞，門靜脈海綿樣變,3.,附臍靜脈再通，,D2.5mm,，并見出肝血流。,4.,胃左靜脈曲張，,D5mm,。,5.,肝門靜脈隨呼吸運動頻譜改變現(xiàn)象消失,6.,脾大，脾靜脈,D10mm,。（排除肝外疾?。?10,側(cè)枝靜
4、脈,1.,胃冠狀靜脈增寬，胃底靜脈曲張,2.,附臍靜脈開放,3.,膽囊壁和膽囊床的曲張靜脈,3.,胰尾部周圍脾,-,腎和胃,-,腎靜脈增寬。,11,側(cè)枝靜脈：,冠狀靜脈,1.,冠狀靜脈：探頭在腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處稍向左縱掃，內(nèi)上方出現(xiàn)的靜脈就是。內(nèi)徑,5mm,為擴張。冠狀靜脈,-,食管胃底側(cè)枝循環(huán)最為常見，易破裂出血,。,12,側(cè)枝循環(huán)：附臍靜脈,2.,正常附臍靜脈完全閉塞呈肝圓韌帶。門脈高壓時附臍靜脈數(shù)量及內(nèi)徑增加，,D3mm.,13,側(cè)枝循環(huán)：附臍靜脈,3.,探查附臍靜脈時沿門靜脈左支走行至鐮狀韌帶附近可發(fā)現(xiàn)。,14,側(cè)枝循環(huán)：,膽囊壁和膽囊床,4.,膽囊壁和膽囊床的曲張靜脈。,15
5、,側(cè)枝循環(huán)：,胃左靜脈,5.,沿肝臟左葉縱掃，肝后表面尋找胃左靜脈。,16,側(cè)枝循環(huán)：,脾胃，脾腎,6.,右側(cè)臥位，尋找脾胃，脾腎側(cè)枝循環(huán)。,17,側(cè)枝靜脈：后腹膜,7.,后腹膜多個液暗區(qū)，應(yīng)注意后腹膜側(cè)枝循環(huán)建立。,18,觀察及報告書寫的內(nèi)容,1.,肝門靜脈管腔內(nèi)情況觀察，下腔靜脈前方測量門靜脈主干內(nèi)徑測量。,2.,近脾門部,1-2Cm,測量脾靜脈內(nèi)徑。,3.,腸系膜上靜脈匯合處近端,1Cm,測量腸系膜上靜脈內(nèi)徑。,4.,在胰頭右前方測量胃左靜脈。,5.,門靜脈左右分支及三級血管走行的觀察。,19,觀察及報告書寫的內(nèi)容,6.,觀察血管的充盈狀態(tài)，血流方向，呼吸及心動周期對血流的影響，有無異常
6、血流及出現(xiàn)的部位。,7.,觀察門靜脈及脾靜脈的頻譜，測量最大，最低，平均血流速度。,8.,異常分流進行肝門靜脈端（入口），體靜脈端（出口）的最大與平均血流速度。,20,注意事項,1.,應(yīng)確定門靜脈走行與探頭掃查的位置關(guān)系。,2.,脾靜脈反流的判定在脾靜脈主干的位置。,3.,嚴重的充血性心力衰竭也可引起門靜脈擴張，但門靜脈血流波動明顯，下腔靜脈同事擴張。,4.,僅有冠狀靜脈的存在不能診斷。,5.,肝圓韌帶內(nèi)顯示一條血管不能診斷附臍靜脈開放，需有離肝血流存在。,6.,門,-,體側(cè)枝循環(huán)形成也可由脾靜脈阻塞引起，注意鑒別。,21,門靜脈阻塞,超聲檢出門靜脈癌栓有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)
7、方法。,順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。,22,非肝病性門靜脈高壓癥,病理改變?yōu)椋?門靜脈管壁增厚，狹窄或閉塞。,主要病因：,1.,門靜脈血栓；,2.,門靜脈硬化癥；,3.,門靜脈內(nèi)膜炎癥；,4.,發(fā)育畸形。,23,非肝病性門靜脈高壓癥,診斷要點：,1.,無明確肝炎病史,2.,發(fā)生年齡早,3.,肝功化驗正常,4.,聲像圖顯示：肝臟背景正常,5.,門靜脈管壁，彩流顯示異常,6.,常伴有門靜脈海綿樣變性,24,非肝病性門靜脈高壓癥,門靜脈管壁增厚，管腔狹窄或閉塞也可常見于肝硬化患者，并進一步
8、加重門靜脈高壓癥，同時并發(fā)，預(yù)后非常差。,非肝病性門靜脈高壓癥最佳治療方案：門,-,體靜脈分流術(shù)。,肝病性門靜脈高壓癥最佳治療方案：脾切除。,25,26,門靜脈阻塞,門靜脈血栓,1.,病史,:,多有肝硬化病史,2.2-D,：附著門靜脈管壁清晰,3.CDFI,：檢測栓子內(nèi)存在無血流信號,門靜脈癌栓,1.,病史：多有肝癌病史,2.2-D,：附著門靜脈管壁不清，有浸潤,3.CDFI,：能檢測出栓子內(nèi)存在搏動性血流有助于鑒別診斷為癌栓,27,門靜脈癌栓,28,門靜脈血栓,29,30,門靜脈海綿樣變,1.,肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支慢性部分性或完全性阻塞后，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，,2.,引起門靜脈壓力增高，,
9、3.,為減輕門靜脈高壓，在門靜脈周圍形成側(cè)支循環(huán)或阻塞后的再通。,31,門靜脈海綿樣變,1.,正常門靜脈結(jié)構(gòu)消失，為不規(guī)則的彎曲狀血管或呈蜂窩狀，其內(nèi)見血液流動，血流方向無規(guī)律；,2.,血管壁增厚回聲增強，可見血管內(nèi)血栓。,3.CDFI,：顯示靜脈頻譜。,32,33,布加氏綜合征,是由于各種原因所致的肝靜脈和鄰近的下腔靜脈狹窄閉塞，肝靜脈和下腔靜脈血液回流障礙，產(chǎn)生肝大及疼痛、腹水，肝臟功能障礙等系列臨床表現(xiàn)。病因主要是發(fā)育異常。,肝組織形態(tài)學(xué)改變病程：充血性肝腫大，充血性肝纖維化，充血性肝硬化。,超聲檢查可以對多數(shù)病人作出正確診斷，常作為本病的首選檢查方法，現(xiàn)按本病所累及血管描述如下。,34
10、,正常下腔靜脈,1.,二維：管徑隨呼吸運動及心動周期而變化,2.,脈沖多譜勒：三相波形，吸氣時高，呼氣時低，,Vmax1.5m/s,。,部分呈單向血流頻譜。,35,36,布加氏綜合征,1.,靜脈膜性阻塞：肝靜脈，肝段下腔靜脈內(nèi)或入右心房處見“線樣”及“等號，隔膜，篩孔”強回聲。,2.,肝靜脈血流信號消失，提示有阻塞存在。,3.,肝靜脈呈逆向血流，提示下腔靜脈入口處有阻塞,37,布加氏綜合征,4.,肝靜脈多普勒波型變化，正常時，肝靜脈血流是時相性的，血流頻譜隨心動周期而變化，最大血流速度和最小血流速度之比常大于,4.0,，若這種時相性變化消失，表現(xiàn)為平流或穩(wěn)流，則提示下腔靜脈或肝靜脈入口處的阻塞
11、，受阻遠段下腔靜脈有不同程度擴張，內(nèi)徑,2.4cm,。,5.CDFI,：閉塞段內(nèi)無血流信號，狹窄處血流束變窄，充盈缺損，失去正常三相波形態(tài)，代之以高速的湍流。,38,1.,隔膜型或篩孔型,1.,39,2.,狹窄型或閉塞型,40,3.,梗阻型（血栓或瘤栓）,41,42,注意事項,1.,下腔靜脈肝下段由于受探測條件的限制，往往顯示不清和難以顯示。下腔靜脈肝后段一般顯示較清楚，但遇體型肥胖、大量腹水等超聲圖像顯示質(zhì)量差，診斷下腔靜脈阻塞性病變時應(yīng)慎重。,2.,檢查時，綜合采用下列措施可提高下腔靜脈圖像的顯示質(zhì)量，如探頭適當施壓，做,Valaslva,動作，取坐位和立位檢查等，但對下腔靜脈血栓或瘤栓患者，進行,Valaslva,動作需特別慎重。,3.,一部分受檢者，下腔靜脈瓣（入右房處），顯示清楚，但無梗阻征象，不能診斷布加綜合征。,43,注意事項,4.,如遇大量腹水，下腔靜脈多普勒影響時，應(yīng)以灰階作為標準。,5.,注意肝小靜脈閉塞癥，,（梗阻水平在肝竇）超聲，血管造影難以確診，需與其他病因的肝病改變相鑒別。,44,45,
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