產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇,產(chǎn)后出血定義的共識,產(chǎn)后出血量難發(fā)估計，臨床估計的量比實際出血量低,30-50%,。,出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議,。,產(chǎn)婦血液紅細(xì)胞壓積降低,10%,以上,但是紅細(xì)胞壓積測定準(zhǔn)確性于采血時間及產(chǎn)婦補(bǔ)液量的關(guān)，而且經(jīng)細(xì)胞壓積測定是出血量的結(jié)果，對產(chǎn)后出血的早期識別意義不大。,產(chǎn)婦自身因素差異,失血的耐性不一樣，失血導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動學(xué)力等（,P,、,HR,、,Bp,等）發(fā)生變化時，即為產(chǎn)后出血。,先兆子癇患者,貧血者,體型小且脫水者,我國產(chǎn)后出血失血量嚴(yán)重低估,國外文獻(xiàn)

2、報道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為,10.8%,國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為,1.6%,6.4%,產(chǎn)后出血量的最初評估,出血量評估方法,出血量評估方法,目測,精準(zhǔn)測量,面積法,容積法,比色法,休克法,稱重法,測,Hct-Hb,法,產(chǎn)后出血量的評估方法,主要用于陰道分娩過程中,通過產(chǎn)后接血容器放入量杯直接測量出血量,使用方法,順產(chǎn)產(chǎn)后，于斷臍帶后于產(chǎn)婦臂部下方接血,準(zhǔn)確,性,若血液中混有羊水時，該方法的測量則不準(zhǔn)確,容積法,1,、,容積法測產(chǎn)后出血量,小,圓碗,350ml,大,圓,碗,500ml,小彎碗,350ml,大彎碗,400l,小杯子,60ml,容積法測產(chǎn)后出血量,垂直容積法（,Brasss-v,型袋）

3、,新型的容積測量法,待羊水流盡后，將塑料單置于產(chǎn)婦臂部,底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血,數(shù)值可以直接讀取,塑料產(chǎn)品價格較低廉臨床推廣具有一定可行性,產(chǎn)后出血,量,的評估法,2,、,稱重法,胎兒娩出后接血敷料濕重（,g,）,-,接血前敷料干重（,g,）,失血量,ml=,1.05(,血液比重,1.05g/ml,適用范圍,：,該方法主要適用于產(chǎn)后顯性出血的患者，通過計算產(chǎn)墊的重量變化來評估產(chǎn)后出血量,產(chǎn)后出血,量,的評估法,3,、,目測法,目測法比客觀測定少,48%,（,失血量越多目測法的準(zhǔn)確性越低,）,研究共納入,151,名婦幼保健服務(wù)人員（護(hù)士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦、主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、平均,8,

4、年工作經(jīng)驗），評估了六幅圖像的出血量（例如，海綿、,chux,墊、圍墊、產(chǎn)包）。在學(xué)習(xí)視覺輔助評估培訓(xùn)前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。,產(chǎn)后出血,量,的評估法,4,、,面積法,實施方法,先予以,10ml,的血液將敷料侵染，計算紗布的侵染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時及產(chǎn)后的紗布或是敷料的侵染面積，計算產(chǎn)后出血量,產(chǎn)后出血量的評估方法,雙層單,16cm17cm/10ml,單層單,17cm18cm/10ml,四層紗布墊,11cm12cm/10ml,10cm10cm/10m,15cm15cm/15ml,面積法,局限性,產(chǎn)后出血量的評估方法,休克指數(shù),估計失血量（,ml,）,占血容量（,ml,）,0.9,10

5、00,20,1.0,1500,30,1.5,2000,30,2.0,2500,50,適用范圍,休克指數(shù)法評估產(chǎn)后出血方便快捷，可以迅速粗略估計出血量，尤其適用于未作失血量收集產(chǎn)婦、轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦和隱匿性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦出血量的估計。,5,、,休克指數(shù)：脈博法,/,收縮法（,mmHg,）,產(chǎn)后出血致休克的程度,休克指數(shù)：脈博法,/,收縮法（,mmHg,）,代償,輕度,中度,重度,休克指數(shù),0.5-1 1 1.5 2,失血量,ml 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000,占,%10-20%20-30%30-40%40-60%,輕度下降,明顯下降,極度下降,收縮壓變化,

6、無,80-100mmHg 70-80 mmHg 50-70 mmHg,心悸,乏力,無力,暈厥,臨床表現(xiàn),頭暈、,出冷汗,少尿,無尿,心率加快,心率加速,呼吸困難,心率,/,分,100,100,120,150,尿量,30 20-30 5-10,無尿,評估時應(yīng)用休克指數(shù)法的局限性,在子癇前期的患者中，因為收縮壓會增高可能產(chǎn)生錯誤的休克指數(shù),有部分患者在產(chǎn)后,30min,內(nèi)輸血或補(bǔ)液治療，,因此臨床上在對輸液復(fù)蘇后的患者需謹(jǐn)慎評估休克指數(shù)的價值，它并不能夠反映真實的出血量；,個別患者對于產(chǎn)后出血有極強(qiáng)的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變,產(chǎn)后出血量的評估方法,觀測指標(biāo),下降情況,失血量,Hb,下降,

7、1g,失血,400ml-500ml,紅細(xì)胞數(shù),下降,10,109/L,HB,至少下降了,30-40g/L,HCT,下降,3%,失血,500ml,下降,10%,約失血,1500ml,6,、,血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定,臨床的實際評估,分娩時,分娩后,大量出血,外院轉(zhuǎn)來,手術(shù),術(shù)后,陰道分,娩,剖宮產(chǎn),目測法,+,容積法,稱重法,+,面積法,目測法,+,容積法,+,稱重法,+,休克指數(shù)法,稱重法加休克指數(shù)法,稱重法,+,面積法,目測法,+,容積法,產(chǎn)后出血的處理原則,評估,決策,行動,產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素,對產(chǎn)科出血不常見原因重視不夠,失血量的嚴(yán)重估計不足,未能及時準(zhǔn)確識別產(chǎn)科出血的原因,處

8、理不恰當(dāng)，不及時：合理補(bǔ)液至關(guān)重要,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的概念,為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇,如何進(jìn)行液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的終點(diǎn),液體復(fù)蘇的概念,液體治療液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù),液體復(fù)蘇的目的,迅,速恢復(fù)有效循環(huán)血容量,維持血液攜帶氧的功能,改善微循環(huán)及臟器灌注,減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,）,減少多臟器功能不全綜合征（,MODS,）,為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇,低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因,為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇,指導(dǎo)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)理論,人體失血后早期病理生理改變,：,自身輸液：組織間液體進(jìn)入血液循環(huán)、保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征,自身輸血：

9、肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進(jìn)入血液循環(huán)、保證心腦灌注，維持生命體征,休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常,液體復(fù)蘇主要目標(biāo),：,良好的組織灌注,大量證據(jù)表明：適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局,其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷水平是維持心排量的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳的容量負(fù)荷。復(fù)蘇時應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持容量負(fù)荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用,。,如何選擇液體復(fù)蘇的液體,保證血液動力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵,所選用的液體需要具有良好的容量效力！,膠體,血液,晶體,液體的選澤,萬汶,(,羥乙基淀粉,130/0.4

10、,氯化鈉注射液,),液體種類,晶體,膠體,血及血,制,品,生理鹽水,林格氏液,天然膠體,人工膠體,全血經(jīng)細(xì)胞,血漿,白蛋白,明膠,右旋糖酐,萬汶,液體的選澤,液體復(fù)蘇,5%,葡萄糖液,500l,，其擴(kuò)容效果僅,36ml,500ml,生理鹽水?dāng)U容效果可達(dá),107ml,1,、,易產(chǎn)處高血糖和水腫,2,、,液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用,3,、,生產(chǎn)過程中需加進(jìn)鹽酸,，,成品,PH,多為,3,左右,4,、,過多使用容易酸中毒,1,、,適用于擴(kuò)容,2,、,生理鹽水稍高，一般為,4,5,葡萄糖液,電解質(zhì)溶液,如何選擇液體復(fù)蘇的液體-晶液,75,80%,輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙,晶體液低廉,擴(kuò)容有效（靜脈輸

11、注后即達(dá)峰）,能更好保護(hù)腎功能,萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,只有一次性血流動學(xué)穩(wěn)定,組織水腫，毛細(xì)血管灌注不良,增加血管外肺水腫,降低組織氧合,擴(kuò)容時，須輸注,3,到,4,倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量,大量輸入降低血漿膠體滲透壓,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),液體的選擇,生理鹽水,乳酸林格氏液（平衡液）,復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）,（,每,1000ml,含氯化鈉,5.26g,，葡萄糖酸鈉,5.02g,，醋酸鈉,3.68g,，氯化鉀,0.37g,，氯化鎂,0.30g,。）,電解質(zhì)溶液的發(fā)展,液體的選擇,生理鹽水,便宜，使用方便，應(yīng)用廣泛；,等滲，含氯高，大量輸高氯性代謝性酸中毒,一般用,1000ml,左右

12、,乳酸林格氏液（平衡液）,電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。,乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注,導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平,液體的選擇,復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）,優(yōu)點(diǎn),等張,PH,值為,7.4,，,Cl-,和,Na+,濃度接近血漿,K,離子和,Mg,離子濃度接近細(xì)胞外液,它不含乳酸,避免乳酸酸中毒,不額外升高血糖,不加重肝臟負(fù)擔(dān),缺點(diǎn)：價格比常用的生理鹽水和平衡液高,4,倍,如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體,正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi),如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過血管壁的,如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體,維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定,維持血漿膠體滲透壓,保證組織細(xì)胞氧供（膠

13、體,+,紅細(xì)胞）,組織水腫少,過敏、價格比較昂貴（天然膠體）,24,小時內(nèi)不宜超過,1000ml-1500ml,！,膠體復(fù)蘇,膠質(zhì)液體不會改善存活率,與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加,4%,有關(guān)，且價格昂貴，繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑，大于,1500ml,可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響,擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重，加重腎臟負(fù)擔(dān),膠體復(fù)蘇,膠體,1,、,明膠類,優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留,2,4,小時,缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng)，比晶體無明確優(yōu)點(diǎn),2,、,各種血漿蛋白溶液：白蛋白,優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要，在血管中可起作用達(dá),12H,缺點(diǎn)：昂貴，比晶體無

14、明顯優(yōu)勢,3,、,羥基淀粉萬汶：,優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá),12-24h,缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙,有效的血管內(nèi)容量,組織灌注,細(xì)胞內(nèi)供氧,小結(jié)：干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕互補(bǔ)，防止水腫,晶,血液復(fù)蘇,成,分,輸血二十、,四十、,八十原則,舉例：,70kg,的產(chǎn)婦，總的血容量,5000ml,失血量,1000ml,、,2000ml,、,4000ml,20%,40%,80%,失血量超過血容量的,20,即輸注紅細(xì)胞,失血量超過血容量的,40,即輸注新鮮冰凍血漿,失血量超過血容量的,80,即輸注血小板,輸血！輸多少！,將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計為,5000ml,可以推導(dǎo),-,急性失血時紅細(xì)胞輸入量公式,舉例：

15、失血,1500,，等于,2.5U,，失血,2000,，等于,5U,舉例：失血,3000ml,，等于紅細(xì)胞懸液,10U,血漿,500ml,(,失血量,1000ml),（失血量,1000ml,）,紅細(xì)胞懸液的輸入,U=,=,200ml 200ml,(,失血量,40,),（失血量,2000ml,）,冰凍血漿輸入,ml=,=,2 2,輸血！輸多少！,即每輸入來自,4000ml,全血的,20u,紅細(xì)胞，輸入,1,個治療量血小板,冷沉淀的輸入通常在失血量接近,150,血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近,150,血容量時，沖擊式輸入,1,個治療量的冷沉淀。,即每輸入來自,6000ml,全血的,30u,紅細(xì)胞

16、懸液，輸入,1,治療量沉淀，相當(dāng)于,10u,冷沉淀,紅細(xì)胞輸入,U,輸入血小板的治療量,=,20,紅細(xì)胞輸入,U,冷沉淀治療量,=,30,輸血！輸多少！,中國緊急輸血方案,(acute transfusion protocol of china,ATPC),中國,急性失血救治的,ATPC,臨床診斷,血容量欠缺,欠缺血容量,比例,（,ml,）,治療原側(cè),緊急輸血治療流程,紅細(xì)胞,血,漿,血小板,冷沉淀,(U),（,ml,）,（治療量）,（,U,）,治療后總結(jié),總,紅細(xì)胞,總,血,漿 總,血小板,總,冷沉淀,(U),（,ml,）,（,U,）,（,U,）,20,以下,0-1000,20-40%1000-2000,40-50%2000-3000,3000-4000,80-100%4000-5000,100%5000-6000,6000-7000,7000-8000,8000-9000,9000-10000,10000-11000,11000-12000,12000-13000,13000-14000,14000-15000,輸液,輸液，,RBC,輸液，,RBC,血漿,輸液,，,RBC,血漿，血