慢性心衰近代認(rèn)識

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編

2、輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,心力衰竭的預(yù)后,心力衰竭,是一種流行?。?0%）,每5個人中有1個,乳腺癌: 每9個女性中有1個,髖關(guān)節(jié)骨折: 每,6,個女性中有1 個, 每20 個男性中有1個,心力衰竭,是致命性疾病,Framingham: 1,年死亡率 17% ；陽江的研究：重度心衰死亡率22.4%,比部分癌癥還要嚴(yán)重,心力衰竭,是花費(fèi)巨大的疾病,預(yù)計在,2050,花費(fèi)會增加,75%,Lloyd-Jones et al. Circulation 2002,H

3、o et al. Circulation 1993,Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001,Garett et al. Dis Manag 2007,一,、,心衰的定義,傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于,心臟作功不正常,而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，即稱為心功能不全或心力衰竭。,近年來強(qiáng)調(diào)伴,腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng),，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱。,二,、,心衰的分級,NYHA心功能分級是應(yīng)用已久的臨床標(biāo)準(zhǔn)，是經(jīng)典的分級。2001年12月，美國心臟病學(xué)會（ACC）及美國心臟學(xué)會（AHA）補(bǔ)充和完善NYHA

4、心功能分級，并提高對,心衰預(yù)防重要,性的認(rèn)識。,新指南強(qiáng)調(diào)，新的四級分類法并非取代而是補(bǔ)充NYHA分級。新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展。,新分類系統(tǒng)將心衰分為A-D四級，A級和B級為無癥狀患者。A級病人為心衰高?；颊撸窗l(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變也無癥狀；B級指已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀。,這些病人常在醫(yī)師檢查其他疾病或非心臟手術(shù)前被偶然發(fā)現(xiàn)；C級,（臨床心衰）,指過去或現(xiàn)有心衰癥狀；D級為終末期心衰，需特殊治療措施，多數(shù)須住院治療,分級,說 明,舉 例,A,由于存在與心衰的形成密切相關(guān)的疾病，所以有患心衰的高度危險的病人。這些病人沒有心肌或心瓣膜的結(jié)構(gòu)異常,B,已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)病變且與心衰的

5、形成密切相關(guān)，但無心衰,C,過去或現(xiàn)在有心衰癥狀伴基礎(chǔ)性心臟結(jié)構(gòu)病變的病人,D,嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)病變和盡管用最佳藥物治療仍出現(xiàn)休息時典型的心衰癥狀，和需要特殊干預(yù)治療的病人。,原發(fā)性高血壓：冠心?。惶悄虿?；心肌毒性藥物或酗酒史；風(fēng)濕熱史；心肌病家族史。,左室肥厚；左室擴(kuò)張或收縮力減低；無癥狀性瓣膜心臟??；陳舊心肌梗死。,由于有心衰癥狀,因心衰而反復(fù)就診或不能安全出院者；在醫(yī)院等待心臟移植者；,三,、,心衰病理生理概念,充血性心力衰竭（,CHF）的病理生理概念近年來有了重大的改變，目前認(rèn)為CHF時,神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活,，從而加劇心室重塑和促進(jìn),CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液

6、動力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用,呼吸困難,來急診,（BNP進(jìn)展）,病史采集, 體格檢查,ECG,胸片 +,NTproBNP,充血性心力衰竭,高度不可能,充血性心力衰竭,高度可能,充血性心力衰竭可能,其他檢查,NTproBNP,450pg/mL -,病人 900pg/mL -,病人 50-75 歲,1800pg/mL,病人 75歲,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,四、,心衰的治療,心衰的治療根據(jù)不同時期發(fā)病機(jī)理，治療策略相應(yīng)分為五個階段：第一階段，為強(qiáng)心利尿階段（,1903-1960年）。治療措施主要是洋地黃（增強(qiáng)心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負(fù)

7、荷、血容量）。,第二階段，為擴(kuò)張血管階段（1960-1978年）。血液動力學(xué)說：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時存在外周動靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負(fù)荷均增加。治療措施主要是使用血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷。包括硝酸酯類、動脈擴(kuò)張劑。,第三階段，為正性肌力階段（1978-1988年）。是血液動力學(xué)說的進(jìn)一步完善：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)心肌收縮力以改善泵衰竭。治療措施主要是受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑。,第四階段為保護(hù)心肌階段（1988-現(xiàn)在）。神經(jīng)體液學(xué)說：心臟損傷激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂（腎上腺紅代謝產(chǎn)物對心臟的毒性）,治療措施是使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑。,第五階段為細(xì)胞生物學(xué)工程階段（現(xiàn)在,將來）。遺傳學(xué)說：心衰

8、是心臟基因表達(dá)異常。治療措施是通過基因治療，調(diào)控不正?；虮磉_(dá)，糾正心肌異常,慢性心衰的一般治療,1、對心衰合并無癥狀性心律失常不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥，因有害無益。,2、瓣膜病所致心衰盡可能手術(shù)治療，糾正瓣膜畸形。,3、盡量避免使用非甾體類抗炎藥，因可削弱心衰藥物療效。,4、嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不用于心衰。,心衰的藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地黃、,阻滯劑等。,4.腎上腺素能受體阻滯劑,（漂亮轉(zhuǎn)身）,此類藥物為負(fù)性肌力藥物，,過往認(rèn)為收縮功能障礙型心衰時禁用,。目前認(rèn)為慢性心衰病人神經(jīng)體液異常激活對疾病的惡化起著重要的作用。而神經(jīng)體液激活最重要

9、的標(biāo)志是兒茶酚胺水平升高。,阻滯劑此時應(yīng)用可保護(hù)心肌、減少兒茶酚胺對心肌的毒性作用、穩(wěn)定心律、減慢心率、抗氧化、抗缺血等作用。延長壽命，延緩心衰和防止猝死。MERIT-HF 和哥白尼研究死亡率降低1/3,阻滯劑治療慢性心衰的建議,1、所有病情穩(wěn)定的心功能,級者，若無禁忌癥均應(yīng)用,阻滯劑,2、應(yīng)使病人了解開始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長期用藥；治療要經(jīng)過23個月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。,注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。心率50次/分或出現(xiàn)度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用,心衰加重時的處理(1),慢性心衰發(fā)生急性加重時應(yīng)注意

10、鑒別是否與,受體阻滯劑的應(yīng)用相關(guān),感染、高血壓、低血壓、中風(fēng)、心絞痛、房顫、失眠、哮喘、懷孕、消化道出血等；不用停用,受體阻滯劑，必要時可以減量,慢性心力衰竭診斷治療指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(12）:1076-95,心衰加重時的處理(2),心衰加重如與,受體阻滯劑應(yīng)用有關(guān)，常發(fā)生在啟用或劑量調(diào)整時：,如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和,ACEI,用量,如心衰惡化較重，可酌情暫時減量或停用,受體阻滯劑,應(yīng)盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。磷酸二酯酶抑制劑較,受體激動劑更合適,（,已經(jīng)B-block了,）,3、宜選用親脂性,阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和

11、卡維地洛等。,而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的,阻滯劑無效，如阿替洛爾。,2008,5.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的深入，心衰的其他治療手段日益發(fā)展。,目前研究是三腔雙心室起搏器治療心衰，以恢復(fù)兩心室的同步激動是目前治療頑固性心衰的一種選擇，更適合LBBB 者,主動脈根部球囊反搏（IABP），左室輔助循環(huán)裝置的應(yīng)用，心肌成形術(shù)（包括骨骼肌、干細(xì)胞動脈、心臟移植手術(shù)）。,心衰的基因治療尚在探索研究，目前已展示其光明前景：,1）目前已有了加強(qiáng)心肌收縮力的基因模型,2）改變遺傳因子因而產(chǎn)生與人相容的器官的轉(zhuǎn)基因大動物進(jìn)行異種移植變?yōu)榭赡埽?3）心肌細(xì)胞移植為改進(jìn)心臟功能提供基礎(chǔ)，能夠提供健康細(xì)胞來代替或補(bǔ)充衰竭的心肌細(xì)胞，將來也可以改變細(xì)胞的遺傳因子，加強(qiáng)其收縮力或分泌某些有益的神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)；,總 結(jié),心衰新定義指導(dǎo)了新的治療靶向，B-block漂亮轉(zhuǎn)身,心衰新分型注重心衰預(yù)防,慢性心衰如何巧用,B,-block，小心大膽使用，慢慢來，你就是專家了,治療新方向還是“烏托邦”（ou topos）,祝工作學(xué)習(xí)好！父親節(jié)快樂！,