子宮肌瘤

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,子宮肌瘤,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,婦科教研室,概 說(shuō),子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，也是人體最常見(jiàn)的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見(jiàn)于3050歲婦女，以4050歲最多見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)。其發(fā)病率較難統(tǒng)計(jì)，根據(jù)尸檢資料，35歲以上婦女約20有子宮肌瘤，因很多患者無(wú)病癥，或因肌瘤很小，因此臨床報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較其真實(shí)的發(fā)病率為低。,中醫(yī)將本病歸屬于“癥瘕，但局部病癥與“崩漏、“月經(jīng)不調(diào)等病癥相關(guān)。,正常子宮,各型子宮肌瘤示意圖,中醫(yī)病因病機(jī),常因臟腑不和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)

2、停，氣聚為瘕，血結(jié)為癥。常見(jiàn)的証型為氣滯、血瘀、痰濕及濕熱。,中醫(yī)病因病機(jī),血瘀,經(jīng)期產(chǎn)后,或外邪侵襲,或暴怒傷肝,或憂(yōu)思傷脾,房事不節(jié),瘀血內(nèi)停,凝滯氣血,氣逆血留,氣虛而血滯,漸積成癥,血瘀,中醫(yī)病因病機(jī),痰濕,素體脾虛,或飲食不節(jié),健運(yùn)失職,濕濁內(nèi)停,痰血搏結(jié),漸積成癥,痰濕下注,聚而為痰,中醫(yī)病因病機(jī),毒熱,經(jīng)期產(chǎn)后,余血未盡,外陰不潔,或房事不禁,感染濕熱毒邪,邪與血搏結(jié),結(jié)于胞脈,而成癥瘕,病因和發(fā)病機(jī)制,確切病因尚不明了。,可能與女性激素有關(guān)。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-羥類(lèi)固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可?。合并妊娠時(shí)胎盤(pán)生乳素有促

3、進(jìn)雌二醇對(duì)肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長(zhǎng)加快。,神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。,病理分類(lèi),按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤占92和宮頸肌瘤占8。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤開(kāi)展過(guò)程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類(lèi)。,1、肌壁間肌瘤 肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周?chē)患影鼑?。?070。,2、漿膜下肌瘤 肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突起在子宮外表，約占20。,3、粘膜下肌瘤 肌瘤向子宮粘膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，僅由粘膜層覆蓋，稱(chēng)為粘膜下肌瘤。占1015。,子宮肌瘤常為多個(gè)性，各種類(lèi)型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱(chēng)多發(fā)性子宮肌瘤。,病理,二、巨檢 肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，外表光滑，與周?chē)〗M織有明顯界限。雖無(wú)包膜，但肌瘤

4、周?chē)淖訉m肌層受壓形成假包膜，手術(shù)時(shí)容易剝出。肌瘤呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化，含平滑肌多，色略紅，質(zhì)較軟，纖維組織多那么色較白，質(zhì)較硬。,三、鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。,臨床表現(xiàn)病癥,多無(wú)明顯病癥，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。 1、月經(jīng)改變 為最常見(jiàn)病癥。大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)那么陰道流血等。一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時(shí)，那么有持續(xù)性或不規(guī)那么陰道流血或膿血性排液等。,2、腹塊 患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫

5、及塊物，質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)那么。,3、白帶增多 多見(jiàn)于粘膜下肌瘤，如脫出陰道，其外表易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。,臨床表現(xiàn)病癥,4、腹痛、腰酸、下腹墜脹 患者通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。,5、壓迫病癥 肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。,6、不孕 壓迫輸卵管或使宮腔變形，阻礙受精卵著床。,7、繼發(fā)性貧血 長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時(shí)有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等病癥。,與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性有關(guān)。,腹部捫診：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)那么

6、、結(jié)節(jié)狀塊物。,婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮常增大，外表不規(guī)那么。單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、外表光滑，伴感染那么外表有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。,臨床表現(xiàn),體征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、B超 可明確肌瘤大小、數(shù)目及部位，可排除卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤。,2、診斷性刮宮 假設(shè)為粘模下肌瘤、宮腔內(nèi)有凹凸不平感。,3、宮腔鏡檢查 可鑒別粘膜下肌瘤及內(nèi)膜異常等。,診斷,根據(jù)病史、病癥和體征，以及盆腔B超檢查，診斷多無(wú)困難。,B超見(jiàn)子宮肌瘤,B超見(jiàn)子宮粘膜下肌瘤,鑒別診斷,妊娠

7、子宮 有停經(jīng)史、早孕反響，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等；而子宮肌瘤無(wú)停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、外表不規(guī)那么、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、型超聲、多普勒超聲檢查可確診。,卵巢腫瘤 一般無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開(kāi)。實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認(rèn)為是帶蒂漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系。必要時(shí)行探宮腔術(shù)測(cè)宮腔長(zhǎng)度及方向。對(duì)鑒別有困難者應(yīng)用型超聲、腹腔鏡檢查可確診。,鑒別診斷,子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增

8、大，子宮肌瘤那么表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重；子宮很少超過(guò)月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別有時(shí)較困難。,盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后病癥、體征好轉(zhuǎn)。型超聲檢查可協(xié)助鑒別。,鑒別診斷,子宮畸形,雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變等。型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。,粘膜下肌瘤與肌壁間肌瘤并存,肌壁間肌瘤,粘膜下肌瘤,多發(fā)性子宮肌瘤個(gè)別紅色變性,大的粘膜下,肌瘤陰道口脫出,子宮腺肌病,妊娠16周并子宮,肌瘤右側(cè),治療,中

9、醫(yī)辨證治療,辨證要點(diǎn)是按包塊的性質(zhì)、大小、部位、病程的長(zhǎng)短以及兼證和月經(jīng)情況辨其在氣在血，屬痰濕還是濕熱。治療大法以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為主，佐以行氣化痰，兼調(diào)寒熱。但又必須根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，病之久暫，酌用攻補(bǔ)，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等法，隨證施治。并需遵循“衰其大半而止的原那么，不可一味地猛攻、峻伐，以免損傷元?dú)狻?中醫(yī)辨證論治,氣滯型,證候特點(diǎn)：,小腹有包塊，積塊不堅(jiān)，推之可移，時(shí)聚時(shí)散，或上或下，時(shí)感疼痛，痛無(wú)定處，小腹脹滿(mǎn)，胸悶不舒，精神抑郁，月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉弦。,治法：,疏肝解郁，行氣散結(jié)。,方藥：,香棱丸。,木香，丁香，三棱，莪術(shù)，枳殼，青皮，川楝子，小茴香。,

10、中醫(yī)辨證論治,血瘀型,證候特點(diǎn)：,小腹有包塊，積塊堅(jiān)硬，固定不移，疼痛拒按，肌膚少澤，口干不欲飲，月經(jīng)延后或淋漓不斷，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脈沉澀有力。,治法：,活血破瘀，散結(jié)消癥。,方藥：,桂枝茯苓丸。,桂技，茯苓，牡丹皮，桃仁，赤芍各等分研細(xì)末，煉蜜為丸。,證候特點(diǎn)：,小腹有包塊，按之不堅(jiān)，或時(shí)作痛，帶下量多，色白質(zhì)粘稠，胸脘痞悶，時(shí)欲嘔惡，經(jīng)行衍期，甚或閉而不行，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。,治法：,除濕化痰，散結(jié)消癥。,方藥：,散聚湯。,半夏，橘皮，茯苓，當(dāng)歸，杏仁，桂心，檳榔，甘草。,中醫(yī)辨證論治,痰濕型,證候特點(diǎn)：,小腹有包塊拒按，下腹及腰骶疼痛，帶下量多，色黃或五色雜下，可伴經(jīng)

11、期提前或延長(zhǎng)，經(jīng)血量多，經(jīng)前腹痛加重，煩躁易怒，發(fā)熱口渴，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。,治法：,解毒除濕，破瘀消癥。,方藥：,銀花蕺菜飲加赤芍、牡丹皮、丹參、三棱、莪術(shù)、皂角刺。,金銀花，蕺菜，土茯苓，炒荊芥，甘草。,中醫(yī)辨證論治,毒熱型,治療本卷須知,子宮肌瘤的治療應(yīng)分平時(shí)、經(jīng)期不同時(shí)期來(lái)用藥，平時(shí)按上述辯證治療，經(jīng)期可按月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏來(lái)辯證治療，適當(dāng)參加益母草、三七、蒲黃等活血止血藥。,其他中醫(yī)療法,外治法,1.,中藥灌腸,2中藥熱敷,其他中醫(yī)療法,1針刺治療,2醋酸棉酚,西醫(yī)治療,隨訪(fǎng)觀察,治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、病癥、肌瘤大小等情況全面考慮。,1、隨訪(fǎng)觀察 假設(shè)肌瘤

12、小且無(wú)病癥，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每36個(gè)月隨訪(fǎng)一次。隨訪(fǎng)期間假設(shè)發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或病癥明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。,西醫(yī)治療,藥物治療,2、藥物治療 肌瘤在個(gè)月妊娠子宮大小以?xún)?nèi)，病癥不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。,1雄激素 丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。,2黃體生成激素釋放激素類(lèi)似物L(fēng)HRH- 適用于治療小肌瘤2個(gè)月妊娠子宮大小、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者以及較大肌瘤手術(shù)前應(yīng)用。,3其他：如米非司酮 10mg每日

13、一次，連用三個(gè)月。,西醫(yī)治療,手術(shù)治療,3手術(shù)治療 假設(shè)肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或病癥明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：,1肌瘤剔除術(shù) 適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保存生育功能的患者。,2子宮切除術(shù) 肌瘤較大，病癥明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保存生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。,中西醫(yī)結(jié)合思路,子宮肌瘤的治療手術(shù)仍是主要治療方法，根據(jù)病人年齡、肌瘤大小、部位、病癥、有無(wú)生育要求等選擇不同術(shù)式。如肌瘤剔出術(shù)和子宮切除術(shù)。中醫(yī)藥治療子宮肌瘤在改善病癥、減少子宮出血、糾正貧血、恢復(fù)體力等方面有較大的優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，對(duì)較小的壁間肌瘤也顯示了較好的療效，但療程長(zhǎng)，縮瘤較慢，消瘤更難，對(duì)粘膜下子宮肌瘤、多發(fā)性子宮肌瘤及單個(gè)肌瘤瘤體過(guò)大者療效不佳。近10余年來(lái)，中西醫(yī)對(duì)子宮肌瘤的研究報(bào)道頗多，中藥內(nèi)服、灌腸、外敷、貼臍、針灸等可謂百花齊放，但仍以中藥治療為主，多用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)方法。,