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1、護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房1（優(yōu)選）護理教學(xué)查房（優(yōu)選）護理教學(xué)查房23、現(xiàn)病史：患者于瑞安中醫(yī)院住院期間（左足跟鋼板取出術(shù)）出現(xiàn)張口受限，伴有頸項強直，疼痛感，無明顯四肢抽搐，無神志不清，無口吐白沫，無發(fā)熱，無畏光、畏水，無胸悶、胸痛，后出現(xiàn)紫紺，呼吸困難，伴四肢抽搐痙攣，無神志不清等不適，遂轉(zhuǎn)來我院急診，于安定針鎮(zhèn)靜肌松，予舒普深抗感染、補液等對癥處理，現(xiàn)為進一步治療，擬“破傷風(fēng) 左跟骨骨折術(shù)后 高血壓病”收住入院3、現(xiàn)病史：34、既往史：既往2年前左跟骨骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)，1周前于瑞安中醫(yī)院行鋼板取出術(shù)；有高血壓病史3年，長期口服藥物，血壓控制不詳4、既往史：4入院情況T36.8 P12
2、4 BP161/109 R20 神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，張口受限，稍刺激口唇紫紺明顯。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。雙下肢無水腫。左足跟傷口清創(chuàng)，有少許滲血。入院情況T36.8 P124 BP161/109 R25化驗及特殊檢查入院時化驗及特殊檢查入院時6化驗及特殊檢查化驗及特殊檢查7化驗及特殊檢查化驗及特殊檢查8診療計劃1、予心電監(jiān)護、氣管插管、清創(chuàng)2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補液、加強營養(yǎng)治療3、其他對癥治療：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl診療計
3、劃1、予心電監(jiān)護、氣管插管、清創(chuàng)9護理診斷231 有體液不足的有體液不足的危險危險：與反復(fù)肌痙攣與反復(fù)肌痙攣消耗，水分攝消耗，水分攝入不足及大量入不足及大量出汗有關(guān)出汗有關(guān) 有受傷的危險有受傷的危險 ：與強烈的?。号c強烈的肌肉抽搐、自身肉抽搐、自身控制無能有關(guān)控制無能有關(guān)有窒息的危險有窒息的危險：與呼吸肌和與呼吸肌和喉肌痙攣、呼喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻吸道分泌道阻塞有關(guān)塞有關(guān)護理診斷231 有體液不足的危險：10護理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量體需要量：與不能進食、抽搐與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。消耗有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染感染,各系統(tǒng)衰各系
4、統(tǒng)衰竭竭 體溫升高：體溫升高：與破傷風(fēng)感染、與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)肺部感染有關(guān)護理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：潛在并發(fā)癥:體溫11【護理措施】創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音。在護理治療中在護理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進行。后進行。第八章外科感染病人的護理【護理措施】創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：第八章外科感染病人的護理12重視支持療法，加強營養(yǎng)：給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進食者靜脈輸液或鼻飼，必要時采用全腸外營養(yǎng)。補充水和電解質(zhì)。第八章外科感染病人的護理重視支持療法，加強營養(yǎng)：第八章外科感染病人的護
5、理138 P124 BP161/109 R20嚴格消毒隔離：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止擴散。頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進食，以防誤吸。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時的噪音，對頻繁抽搐者行氣管切開，必要時進行人工輔助呼吸。有受傷的危險1、予心電監(jiān)護、氣管插管、清創(chuàng)第八章外科感染病人的護理營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：給予心理支持:安慰病人及家屬，講解有關(guān)疾病知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保護病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的護理第八章外科感染病人的護理3、其他對癥治療：沐舒坦
6、、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音。在護理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進行。與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)肺部和泌尿系感染,各系統(tǒng)衰竭患者于瑞安中醫(yī)院住院期間（左足跟鋼板取出術(shù)）出現(xiàn)張口受限，伴有頸項強直，疼痛感，無明顯四肢抽搐，無神志不清，無口吐白沫，無發(fā)熱，無畏光、畏水，無胸悶、胸痛，后出現(xiàn)紫紺，呼吸困難，伴四肢抽搐痙攣，無神志不清等不適，遂轉(zhuǎn)來我院急診，于安定針鎮(zhèn)靜肌松，予舒普深抗感染、補液等對癥處理，現(xiàn)為進一步治療，擬“破傷風(fēng) 左跟骨骨折術(shù)后2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補液、加
7、強營養(yǎng)治療頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進食，以防誤吸。2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補液、加強營養(yǎng)治療密切觀察病情變化：根據(jù)病情需要測生命體征、意識、尿量等變化，加強心肺功能的監(jiān)護，警惕有無心力衰竭發(fā)生。監(jiān)測體溫變化，及時給與降溫措施。病人抽搐發(fā)作時，觀察、記錄抽搐的次數(shù)、時間、癥狀，并告知醫(yī)生。注意觀察療效，以利調(diào)整用藥時間、劑量和更改藥物。第八章外科感染病人的護理8 P124 BP161/109 R20密切觀察病情14合理用藥：按醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥、肌松劑、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥的效果。
8、第八章外科感染病人的護理合理用藥：第八章外科感染病人的護理15加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢急救準(zhǔn)備：備氣管切開包、吸氧裝置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時的噪音，對頻繁抽搐者行氣管切開，必要時進行人工輔助呼吸。頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進食，以防誤吸。第八章外科感染病人的護理加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢第八章外科感染病人的護理16 保護病人，防止意外損傷病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。使用帶護欄的病床，必要時加用約束帶固定病人關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂。保護皮膚清潔，預(yù)防壓瘡第八章外科感染病人的護理 保護病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的
9、護理17排尿和導(dǎo)尿的護理：保持尿液引流通暢；同時做好尿道口及會陰部護理，防止感染。嚴格消毒隔離：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止擴散。給予心理支持:安慰病人及家屬，講解有關(guān)疾病知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第八章外科感染病人的護理排尿和導(dǎo)尿的護理：保持尿液引流通暢；同時做好尿道口及會陰部18小結(jié)破傷風(fēng)病人的護理措施：環(huán)境支持療法密切觀察病情變化合理用藥保持呼吸道通暢保護病人，防止意外損傷排尿和導(dǎo)尿的護理嚴格消毒隔離給予心理支持小結(jié)破傷風(fēng)病人的護理措施：19控制痙攣護理破傷風(fēng)患者主要死因為喉痙攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解痙藥以控制和解除痙攣是治療破傷風(fēng)最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)，應(yīng)分秒必爭地
10、緊急處理。控制痙攣護理破傷風(fēng)患者主要死因為喉痙攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解20控制痙攣護理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果較好。這類藥物有抑制呼吸作用，使用鎮(zhèn)靜劑時護理人員要嚴密觀察病情變化特別要注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制，另外要密切觀察患者抽搐情況，詳細記錄抽搐持續(xù)時間、抽搐程度、間歇時間。控制痙攣護理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果21保持呼吸道通暢的護理吸痰破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時吸痰保持呼吸道通暢!保持呼吸道通暢的護理吸痰破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時，可發(fā)生喉22吸痰吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜
11、止痙劑使用后進行，選擇細軟的吸痰管，吸痰動作輕、柔，導(dǎo)管應(yīng)由深部左右旋轉(zhuǎn)向上提吸禁止反復(fù)提插“拉鋸式”動作。負壓不宜過大，壓力過高會損傷呼吸道黏膜，并減弱呼吸道抵抗力，而壓力過低吸痰無效。每次吸痰時間不宜過長，不超過15 s吸痰吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痙劑使用后進行，選擇細軟的吸痰管，吸痰動作23吸痰吸痰時密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時處理。痰液粘稠者痰液不易吸出應(yīng)給予霧化吸人后再吸痰，嚴格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。吸痰吸痰時密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時處理24痰液粘稠度判定稀痰：痰如米湯或泡沫樣吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留
12、 中度粘痰：痰外觀一度較粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈 重度粘痰：痰外抽明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易被水沖凈痰液粘稠度判定稀痰：痰如米湯或泡沫樣吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無25心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時吸痰保持呼吸道通暢!同時做好尿道口及會陰部護理，防止感染。與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)第八章外科感染病人的護理有受傷的危險保護病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的護理吸痰管使用最好一次一根，以防感染
13、，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。每次吸痰時間不宜過長，不超過15 s與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。8 P124 BP161/109 R20關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂。2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補液、加強營養(yǎng)治療吸痰時密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時處理。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時的噪音，對頻繁抽搐者行氣管切開，必要時進行人工輔助呼吸。病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。8 P124 BP161/109 R20有體液不足的危險：與反復(fù)肌痙攣消耗，水分攝入不足及大量出汗有關(guān) 保護病人，防
14、止意外損傷創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：8 P124 BP161/109 R20有窒息的危險：神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，張口受限，稍刺激口唇紫紺明顯。8 P124 BP161/109 R20氣管切開是預(yù)防窒息，保持呼吸道通暢，搶救重癥破傷風(fēng)成功關(guān)鍵之一，應(yīng)盡早氣管切開，并按氣管切開護理常規(guī)進行護理。8 P124 BP161/109 R20中度粘痰：痰外觀一度較粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。破傷風(fēng)患者主要死因為喉痙攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解痙藥以控制和解除痙攣是治療破傷風(fēng)最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)，應(yīng)分秒必爭地緊急
15、處理。肺部和泌尿系感染,各系統(tǒng)衰竭3、其他對癥治療：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痙劑使用后進行，選擇細軟的吸痰管，吸痰動作輕、柔，導(dǎo)管應(yīng)由深部左右旋轉(zhuǎn)向上提吸禁止反復(fù)提插“拉鋸式”動作。高血壓病”收住入院有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時的噪音，對頻繁抽搐者行氣管切開，必要時進行人工輔助呼吸。破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時吸痰保持呼吸道通暢!第八章外科感染病人的護理這類藥物有抑制呼吸作用，使用鎮(zhèn)靜劑時護理人員要嚴密觀察病情變化特別要注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制，另外要密切觀察患者抽搐情況，詳細記錄抽搐持續(xù)時間、抽搐程度、間歇時間。采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果較好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。氣管切開的護理氣管切開是預(yù)防窒息，保持呼吸道通暢，搶救重癥破傷風(fēng)成功關(guān)鍵之一，應(yīng)盡早氣管切開，并按氣管切開護理常規(guī)進行護理。每日更換切口敷料，觀察有無感染跡象，切口有無滲血及皮下血腫，有異常時應(yīng)及時處理。心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。8 26
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