鐵路安全風險

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1、群 策 群 力 行 動 研 究風 險 管 理 核 心 理 論 與 關(guān) 鍵 技 術(shù) 行 動 研 究 活 動 流 程第 一 步 ： 明 確 研 究 問 題第 二 步 ： 確 定 研 究 目 標第 三 步 ： 分 析 直 接 原 因第 四 步 ： 分 析 間 接 原 因第 五 步 ： 分 析 根 本 原 因第 六 步 ： 評 價 風 險 程 度第 七 步 ： 制 訂 防 控 方 案第 八 步 ： 編 制 風 險 控 制 表 任 務 明 確 風 險 研 究 選 題要 求 一 定 是 當 前 關(guān) 心 的 問 題 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論要 以 生 產(chǎn) 事 故 資 料 統(tǒng) 計 分 析 為

2、 依 據(jù)工 具方 法 文 獻 資 料 法第一步：明確問題明確風險控制研究的問題 分 析 工 具 ： 文 獻 資 料 法一 是 收 集 企 業(yè) 和 本 單 位 有 關(guān) 安 全 生 產(chǎn) 制 度 、規(guī) 定 、 計 劃 等 安 全 生 產(chǎn) 假 設(shè) 條 件 和 約 束 因 素 ，為 正 確 辨 識 風 險 因 素 做 好 基 礎(chǔ) 工 作 。二 是 查 閱 其 它 企 業(yè) 和 本 企 業(yè) 的 事 故 、 障 礙 、異 常 的 記 錄 ， 將 歷 史 和 現(xiàn) 實 資 料 統(tǒng) 計 以 后 進 行歸 類 、 篩 選 以 便 分 析 比 較 ， 發(fā) 現(xiàn) 本 單 位 存 在 的危 險 源 。 采 取 相 應 措 施

3、 。 風 險 控 制 研 究 選 題風 險 研 究 選 題 一 般 按 照 分 層 次 、 分 類 別 、抓 關(guān) 鍵 三 類 開 展 工 作 。1.按 照 部 、 區(qū) 域 調(diào) 度 、 段 、 車 間 、 工 區(qū) 等分 層 次 風 險 分 析 研 究 ；2.按 照 車 、 機 、 工 、 電 、 輛 等 分 類 別 風 險分 析 研 究 。3.從 抓 關(guān) 鍵 ， 保 重 點 做 起 。 將 追 尾 、 脫 軌 、火 災 、 施 工 群 傷 等 列 為 關(guān) 鍵 風 險 分 析 研 究 。 確 定 解 決 問 題 的 具 體 目 標任 務 描 述 風 險 問 題 的 具 體 目 標要 求 一 定 是

4、 可 以 觀 察 到 的 現(xiàn) 象 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論盡 可 能 準 確 描 述目 標 必 須 具 有 挑 戰(zhàn) 性工 具方 法 SMART原則第二步：確定風險防控目標 具 體 的 specific 可 衡 量 的 measurable 富 有 挑 戰(zhàn) ambitious 結(jié) 果 導 向 result-driven 時 間 界 限 time分 析 工 具 ： SMART原 則 子 步 驟 一 ： 自 由 討 論 原 因工 具方 法 頭 腦 風 暴活 動 卡 片 （ 展 板 貼 紙 ）任 務 找 到 導 致 問 題 或 現(xiàn) 象 的 直 接 原 因 ， 多 問 幾 個 為 什

5、么 。要 求 看 得 到 的 人 的 不 安 全 行 為 ；看 得 到 的 物 的 不 安 全 狀 態(tài) ；用 好 奇 心 來 搜 索 信 息 ， 找 出 以 為 知 道 但 不 熟 悉 的 地 方 ; 第三步：分析直接原因 9 本 意 是 突 發(fā) 性 的 腦 風 暴 ， 意 即 應 用 腦 力 沖 擊 問 題(using the brain to storm a problem)， 在 1939年 由 亞 歷 斯 奧 斯 本 (Osborn)提 出 。 用 于 小 組 討 論 中 ， 激 發(fā) 大 家 的 智 慧 ， 使 集 體 產(chǎn) 生更 多 的 觀 點 和 創(chuàng) 意 。 分 析 工 具 ： 頭

6、腦 風 暴 法 Brain Storming 子 步 驟 二 ： 查 找 直 接 原 因任 務 找 到 導 致 問 題 的 直 接 原 因要 求 剔 除 不 直 接 的 原 因 ；基 于 軌 跡 交 叉 論 來 歸 類 人 的 原 因 ， 物 的 原 因 ;對 于 被 篩 選 掉 內(nèi) 容 ,要 重 新 問 一 次 ” 為 什 么 說 這 一 條 不 重要 ?” ;所 有 重 要 原 因 都 必 須 經(jīng) 過 調(diào) 查 確 認 ;工 具方 法 軌 跡 交 叉 論 魚 骨 刺 圖風 險 辨 識 表 分 析 工 具 ： 不 安 全 因 素 軌 跡 交 叉 論物 的 不 安 全 狀 態(tài)人 的 不 安 全

7、行 為人 的 不 安 全 行 為 和 物 的 不 安 全 狀 態(tài) 于同 一 時 間 、 同 一 空 間 發(fā) 生 ， 必 然 導 致 事故 發(fā) 生 。 分 析 工 具 ： 魚 骨 圖 結(jié) 構(gòu) 分 解物的狀態(tài)原因人的行為原因 物理環(huán)境原因風險魚 頭類別主骨魚頭骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B2 分 析 工 具 ： 風 險 辨 識 表風 險 源 風 險 點 直 接 原 因 間 接 原 因 根 本 原 因 深 入 進 行 隱 患 排 查任 務 找 出 間 接 原 因要 求 必 須 明 確 間 接 原 因 是 潛 在 的 原 因 ， 是 隱 患 ；探 索 直 接 原 因 與 間 接 原

8、 因 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 海 恩 法 則風 險 辨 識 表 第四步：分析間接原因 分 析 工 具 ： 海 恩 法 則 一 起 重 大 的 飛 行 安 全 事 故 背 后 ， 有 29個 事故 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 300個 事 故 苗 頭 ， 苗 頭 背后 有 1000個 事 故 隱 患 。 “ 事 故 背 后 有 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 苗 頭 ， 苗頭 背 后 有 隱 患 。 ” 把 原 因 邏 輯 化 、 系 統(tǒng) 化任 務 找 出 根 本 原

9、因要 求 根 本 原 因 是 管 理 原 因 ；探 索 間 接 原 因 與 根 本 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 風 險 辨 識 表因 果 分 析 網(wǎng) 絡 圖 （ 樹 狀 圖 ） 第五步：分析根本原因 分 析 工 具 ： 因 果 分 析 網(wǎng) 絡 圖風 險 名 稱直 接 原 因間 接 原 因 根 本 原 因 把 風 險 按 輕 重 緩 急 排 隊任 務 評 價 風 險 程 度 ， 確 定 解 決 問 題 的 先 后 順 序要 求 評 價 風 險 的 可 能 性 和 嚴 重 性 ；

10、根 據(jù) 風 險 程 度 確 定 解 決 的 先 后 順 序 ；每 個 人 獨 立 評 分 方 法 ， 最 后 形 成 共 識工 具方 法 風 險 矩 陣 圖 III. 第六步：評價風險程度 極 高 高 中 等 低 極 低 可 能 性 影 響 程 度分 析 工 具 ： 風 險 矩 陣 圖 自 由 討 論 解 決 方 案任 務 制 定 風 險 防 控 方 案 。要 求 針 對 每 個 根 本 原 因 要 有 兩 套 以 上 的 方 案 ；不 同 方 案 之 間 是 獨 立 的 ， 一 般 有 排 他 性 ；對 實 施 方 案 要 用 矩 陣 圖 評 價 篩 選 。工 具方 法 收 益 及 實 施

11、難 度 矩 陣 圖 III. 第七步：制定風險防控方案 分 析 工 具 ： 收 益 /實 施 難 度 矩 陣快速獲勝浪費時間重大機遇專門努力不容易實施容易實施收益小收益大 編 制 風 險 控 制 表任 務 系 統(tǒng) 反 思 整 個 分 析 過 程制 定 詳 細 的 可 以 操 作 的 風 險 控 制 表要 求 風 險 控 制 表 要 具 體 ， 可 操 作 ， 可 跟 蹤風 險 控 制 表 執(zhí) 行 前 要 通 過 正 式 的 決 策 程 序工 具方 法 風 險 控 制 表 第八步：編制風險控制表 分 析 工 具 ： 綜 合 風 險 控 制 表存在的風險風險原因風險程度現(xiàn)有措施改進措施直接原因間接原因可能性嚴重性 問 題 u發(fā)現(xiàn)了什么風險?（困擾事件+情景）u它是什么問題?(深層原因分析后歸納出來的問題)u它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）u給它一個專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）原 因 u可能遺漏了什么原因/現(xiàn)象？u現(xiàn)有的原因/現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？u原因/現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？u是否考慮了所有關(guān)鍵的原因/現(xiàn)象？目 標 u我們的目標對準了什么問題？（一般從消除原因的角度出發(fā)）u目標影響范圍有多大？（對整體問題的解決而言）u目標有“戰(zhàn)略”意義嗎？（整體解決問題，就有戰(zhàn)略意義）u實現(xiàn)目標后我們將收獲什么？（發(fā)現(xiàn)目標的價值） 結(jié)果反思：