鐵路安全風(fēng)險

群 策 群 力 行 動 研 究風(fēng) 險 管 理 核 心 理 論 與 關(guān) 鍵 技 術(shù) 行 動 研 究 活 動 流 程第 一 步 ： 明 確 研 究 問 題第 二 步 ： 確 定 研 究 目 標第 三 步 ： 分 析 直 接 原 因第 四 步 ： 分 析 間 接 原 因第 五 步 ： 分 析 根 本 原 因第 六 步 ： 評 價 風(fēng) 險 程 度第 七 步 ： 制 訂 防 控 方 案第 八 步 ： 編 制 風(fēng) 險 控 制 表 任 務(wù) 明 確 風(fēng) 險 研 究 選 題要 求 一 定 是 當 前 關(guān) 心 的 問 題 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論要 以 生 產(chǎn) 事 故 資 料 統(tǒng) 計 分 析 為 依 據(jù)工 具方 法 文 獻 資 料 法第一步：明確問題明確風(fēng)險控制研究的問題 分 析 工 具 ： 文 獻 資 料 法一 是 收 集 企 業(yè) 和 本 單 位 有 關(guān) 安 全 生 產(chǎn) 制 度 、規(guī) 定 、 計 劃 等 安 全 生 產(chǎn) 假 設(shè) 條 件 和 約 束 因 素 ，為 正 確 辨 識 風(fēng) 險 因 素 做 好 基 礎(chǔ) 工 作 。二 是 查 閱 其 它 企 業(yè) 和 本 企 業(yè) 的 事 故 、 障 礙 、異 常 的 記 錄 ， 將 歷 史 和 現(xiàn) 實 資 料 統(tǒng) 計 以 后 進 行歸 類 、 篩 選 以 便 分 析 比 較 ， 發(fā) 現(xiàn) 本 單 位 存 在 的危 險 源 。 采 取 相 應(yīng) 措 施 。 風(fēng) 險 控 制 研 究 選 題風(fēng) 險 研 究 選 題 一 般 按 照 分 層 次 、 分 類 別 、抓 關(guān) 鍵 三 類 開 展 工 作 。1.按 照 部 、 區(qū) 域 調(diào) 度 、 段 、 車 間 、 工 區(qū) 等分 層 次 風(fēng) 險 分 析 研 究 ；2.按 照 車 、 機 、 工 、 電 、 輛 等 分 類 別 風(fēng) 險分 析 研 究 。3.從 抓 關(guān) 鍵 ， 保 重 點 做 起 。 將 追 尾 、 脫 軌 、火 災(zāi) 、 施 工 群 傷 等 列 為 關(guān) 鍵 風(fēng) 險 分 析 研 究 。 確 定 解 決 問 題 的 具 體 目 標任 務(wù) 描 述 風(fēng) 險 問 題 的 具 體 目 標要 求 一 定 是 可 以 觀 察 到 的 現(xiàn) 象 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論盡 可 能 準 確 描 述目 標 必 須 具 有 挑 戰(zhàn) 性工 具方 法 SMART原則第二步：確定風(fēng)險防控目標 具 體 的 specific 可 衡 量 的 measurable 富 有 挑 戰(zhàn) ambitious 結(jié) 果 導(dǎo) 向 result-driven 時 間 界 限 time分 析 工 具 ： SMART原 則 子 步 驟 一 ： 自 由 討 論 原 因工 具方 法 頭 腦 風(fēng) 暴活 動 卡 片 （ 展 板 貼 紙 ）任 務(wù) 找 到 導(dǎo) 致 問 題 或 現(xiàn) 象 的 直 接 原 因 ， 多 問 幾 個 為 什 么 。要 求 看 得 到 的 人 的 不 安 全 行 為 ；看 得 到 的 物 的 不 安 全 狀 態(tài) ；用 好 奇 心 來 搜 索 信 息 ， 找 出 以 為 知 道 但 不 熟 悉 的 地 方 ; 第三步：分析直接原因 9 本 意 是 突 發(fā) 性 的 腦 風(fēng) 暴 ， 意 即 應(yīng) 用 腦 力 沖 擊 問 題(using the brain to storm a problem)， 在 1939年 由 亞 歷 斯 奧 斯 本 (Osborn)提 出 。 用 于 小 組 討 論 中 ， 激 發(fā) 大 家 的 智 慧 ， 使 集 體 產(chǎn) 生更 多 的 觀 點 和 創(chuàng) 意 。 分 析 工 具 ： 頭 腦 風(fēng) 暴 法 Brain Storming 子 步 驟 二 ： 查 找 直 接 原 因任 務(wù) 找 到 導(dǎo) 致 問 題 的 直 接 原 因要 求 剔 除 不 直 接 的 原 因 ；基 于 軌 跡 交 叉 論 來 歸 類 人 的 原 因 ， 物 的 原 因 ;對 于 被 篩 選 掉 內(nèi) 容 ,要 重 新 問 一 次 ” 為 什 么 說 這 一 條 不 重要 ?” ;所 有 重 要 原 因 都 必 須 經(jīng) 過 調(diào) 查 確 認 ;工 具方 法 軌 跡 交 叉 論 魚 骨 刺 圖風(fēng) 險 辨 識 表 分 析 工 具 ： 不 安 全 因 素 軌 跡 交 叉 論物 的 不 安 全 狀 態(tài)人 的 不 安 全 行 為人 的 不 安 全 行 為 和 物 的 不 安 全 狀 態(tài) 于同 一 時 間 、 同 一 空 間 發(fā) 生 ， 必 然 導(dǎo) 致 事故 發(fā) 生 。 分 析 工 具 ： 魚 骨 圖 結(jié) 構(gòu) 分 解物的狀態(tài)原因人的行為原因 物理環(huán)境原因風(fēng)險魚 頭類別主骨魚頭骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B2 分 析 工 具 ： 風(fēng) 險 辨 識 表風(fēng) 險 源 風(fēng) 險 點 直 接 原 因 間 接 原 因 根 本 原 因 深 入 進 行 隱 患 排 查任 務(wù) 找 出 間 接 原 因要 求 必 須 明 確 間 接 原 因 是 潛 在 的 原 因 ， 是 隱 患 ；探 索 直 接 原 因 與 間 接 原 因 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 海 恩 法 則風(fēng) 險 辨 識 表 第四步：分析間接原因 分 析 工 具 ： 海 恩 法 則 一 起 重 大 的 飛 行 安 全 事 故 背 后 ， 有 29個 事故 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 300個 事 故 苗 頭 ， 苗 頭 背后 有 1000個 事 故 隱 患 。 “ 事 故 背 后 有 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 苗 頭 ， 苗頭 背 后 有 隱 患 。 ” 把 原 因 邏 輯 化 、 系 統(tǒng) 化任 務(wù) 找 出 根 本 原 因要 求 根 本 原 因 是 管 理 原 因 ；探 索 間 接 原 因 與 根 本 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 風(fēng) 險 辨 識 表因 果 分 析 網(wǎng) 絡(luò) 圖 （ 樹 狀 圖 ） 第五步：分析根本原因 分 析 工 具 ： 因 果 分 析 網(wǎng) 絡(luò) 圖風(fēng) 險 名 稱直 接 原 因間 接 原 因 根 本 原 因 把 風(fēng) 險 按 輕 重 緩 急 排 隊任 務(wù) 評 價 風(fēng) 險 程 度 ， 確 定 解 決 問 題 的 先 后 順 序要 求 評 價 風(fēng) 險 的 可 能 性 和 嚴 重 性 ；根 據(jù) 風(fēng) 險 程 度 確 定 解 決 的 先 后 順 序 ；每 個 人 獨 立 評 分 方 法 ， 最 后 形 成 共 識工 具方 法 風(fēng) 險 矩 陣 圖 III. 第六步：評價風(fēng)險程度 極 高 高 中 等 低 極 低 可 能 性 影 響 程 度分 析 工 具 ： 風(fēng) 險 矩 陣 圖 自 由 討 論 解 決 方 案任 務(wù) 制 定 風(fēng) 險 防 控 方 案 。要 求 針 對 每 個 根 本 原 因 要 有 兩 套 以 上 的 方 案 ；不 同 方 案 之 間 是 獨 立 的 ， 一 般 有 排 他 性 ；對 實 施 方 案 要 用 矩 陣 圖 評 價 篩 選 。工 具方 法 收 益 及 實 施 難 度 矩 陣 圖 III. 第七步：制定風(fēng)險防控方案 分 析 工 具 ： 收 益 /實 施 難 度 矩 陣快速獲勝浪費時間重大機遇專門努力不容易實施容易實施收益小收益大 編 制 風(fēng) 險 控 制 表任 務(wù) 系 統(tǒng) 反 思 整 個 分 析 過 程制 定 詳 細 的 可 以 操 作 的 風(fēng) 險 控 制 表要 求 風(fēng) 險 控 制 表 要 具 體 ， 可 操 作 ， 可 跟 蹤風(fēng) 險 控 制 表 執(zhí) 行 前 要 通 過 正 式 的 決 策 程 序工 具方 法 風(fēng) 險 控 制 表 第八步：編制風(fēng)險控制表 分 析 工 具 ： 綜 合 風(fēng) 險 控 制 表存在的風(fēng)險風(fēng)險原因風(fēng)險程度現(xiàn)有措施改進措施直接原因間接原因可能性嚴重性 問 題 u發(fā)現(xiàn)了什么風(fēng)險?（困擾事件+情景）u它是什么問題?(深層原因分析后歸納出來的問題)u它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）u給它一個專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）原 因 u可能遺漏了什么原因/現(xiàn)象？u現(xiàn)有的原因/現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？u原因/現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？u是否考慮了所有關(guān)鍵的原因/現(xiàn)象？目 標 u我們的目標對準了什么問題？（一般從消除原因的角度出發(fā)）u目標影響范圍有多大？（對整體問題的解決而言）u目標有“戰(zhàn)略”意義嗎？（整體解決問題，就有戰(zhàn)略意義）u實現(xiàn)目標后我們將收獲什么？（發(fā)現(xiàn)目標的價值） 結(jié)果反思：