《醫(yī)療質量管理》PPT課件

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1、醫(yī) 院 質 量 管 理 醫(yī)療服務質量概念示意圖醫(yī) 療 服 務 質 量非 特 異 性 醫(yī) 療 服 務 醫(yī) 療 質 量 特 異 性 醫(yī) 療 服 務生 活 設 備 診 斷環(huán) 境后 勤 保 障供 應 社 會 服 務 治 療輔 助 診 療藥 劑 病 歷科 研 工 作 保 健 工 作 教 學 工 作擴 展 工 作 質 量護理質量診斷質量 治療質量服務質量 人文關懷 目 前 質 量 存 在 問 題政 府 投 入 嚴 重 不 足以 副 養(yǎng) 醫(yī) 以 藥 補 醫(yī)加 強 管 理 鼓 勵 創(chuàng) 收收 入 歸 己 自 行 支 配過 度 追 求 經 濟 收 益醫(yī) 院 公 益 性 質 淡 化1.政 策 導 向 問 題 2.醫(yī)

2、 護 人 員 認 識 問 題領 導 重 視 程 度 不 夠質 量 管 理 制 度 缺 欠醫(yī) 護 人 員 認 識 不 足科 室 忙 于 業(yè) 務 工 作質 量 自 查 不 夠 認 真醫(yī) 院 檢 查 流 于 形 式醫(yī) 療 質 量 難 以 提 高 3.醫(yī) 院 領 導 的 問 題醫(yī) 院 需 要 生 存 發(fā) 展經 濟 效 益 作 為 重 點實 行 科 室 經 濟 承 包淡 化 醫(yī) 療 質 量 管 理 4.質 量 管 理 問 題組 織 機 構 不 夠 健 全監(jiān) 督 機 構 不 夠 完 善信 息 系 統(tǒng) 軟 件 欠 缺質 量 檢 查 簡 單 重 復出 現(xiàn) 問 題 處 理 不 嚴獎 金 掛 鉤 不 甚 緊 密

3、5.醫(yī) 療 質 量 本 身 的 問 題涉 及 方 面 較 為 廣 泛影 響 質 量 因 素 較 多質 量 控 制 較 為 復 雜標 準 制 定 難 度 較 大檢 查 細 則 細 化 困 難評 價 標 準 不 好 統(tǒng) 一質 量 檢 查 費 時 費 力質 量 管 理 浮 于 表 面 6.衛(wèi) 生 主 管 部 門 的 問 題主 管 部 門 監(jiān) 管 不 力缺 乏 統(tǒng) 一 規(guī) 范 標 準考 核 目 標 過 于 簡 單督 促 檢 查 力 度 不 夠 質 量 管 理 原 則 與 理 念質 量 重 點 、 顧 客 第 一領 導 親 抓 、 全 員 參 與全 程 管 理 、 突 出 過 程量 化 管 理 、 系

4、統(tǒng) 控 制持 續(xù) 改 進 、 不 斷 提 高 醫(yī) 院 質 量 管 理 任 務建 立 質 量 管 理 組 織制 定 質 量 管 理 方 案強 化 質 量 管 理 教 育健 全 各 項 規(guī) 章 制 度完 善 質 量 保 證 體 系建 立 質 量 信 息 系 統(tǒng)開 展 質 量 監(jiān) 測 評 價 管 理 核 心 、 管 理 體 系 、 管 理 組 織規(guī) 章 制 度 、 操 作 規(guī) 范 、 常 規(guī) 標 準常 抓 基 礎 、 環(huán) 節(jié) 重 點 、 總 結 終 末追 溯 制 度 、 監(jiān) 督 機 制 、 評 價 標 準優(yōu) 質 安 全 、 服 務 周 到 、 持 續(xù) 改 進分 配 制 度 、 掛 鉤 質 量 、 重

5、 點 傾 斜醫(yī) 療 質 量 管 理 總 體 要 求 醫(yī) 療 質 量 管 理 要 素 醫(yī) 療 質 量 管 理健 立 質 量 管 理 體 系 ， 組 織 健 全 (二 級 )制 定 醫(yī) 療 工 作 制 度 ， 監(jiān) 督 協(xié) 調實 行 目 標 責 任 制 度 ， 責 任 明 析制 定 科 學 考 核 細 則 ， 內 容 明 確 (診 療 標 準 )建 立 可 行 考 核 程 序 ， 考 核 人 員設 有 監(jiān) 督 約 束 機 制 ， 法 人 工 程預 案 流 程 全 面 合 理 ， 優(yōu) 化 重 組強 化 質 量 安 全 教 育 ， 全 員 普 及質 量 獎 金 緊 密 掛 鉤 ， 獎 懲 得 當建 立

6、質 量 信 息 系 統(tǒng) ， 持 續(xù) 改 進 (HIS) 醫(yī) 療 質 量 管 理 要 素檢 查 流 程 合 理 順 暢 ， 優(yōu) 化 重 組制 定 科 學 考 核 細 則 ， 內 容 明 確 (診 療 標 準 )選 拔 正 直 考 核 人 員 ， 相 對 固 定質 量 獎 金 緊 密 掛 鉤 ， 獎 懲 得 當質 量 考 核 具 體 操 作按 照 程 序 注 重 過 程 、 認 真 檢 查查 找 問 題 充 分 推 敲 、 力 求 準 確檢 查 指 導 互 相 交 流 、 依 據 充 分定 期 總 結 通 報 結 果 、 及 時 客 觀醫(yī) 療 質 量 管 理 要 素 醫(yī) 療 質 量 管 理 的 實

7、 施 內 容 策 劃組 織 機 構 、 計 劃 制 定人 員 培 訓 、 流 程 管 理信 息 管 理 、 績 效 評 估 全 員 參 與宣 傳 發(fā) 動 、 樹 立 典 型職 責 明 晰 、 分 工 合 作定 期 監(jiān) 測 、 及 時 整 改質 量 評 估 、 施 行 獎 懲 醫(yī) 療 質 量 管 理醫(yī) 院 領 導 高 度 重 視 ， 納 入 日 程 (定 期 研 究 )健 立 質 量 管 理 體 系 ， 組 織 健 全 (二 級 )完 善 質 量 管 理 制 度 ， 監(jiān) 督 執(zhí) 行實 行 目 標 責 任 制 度 ， 責 任 明 析建 立 管 理 協(xié) 調 機 制 ， 部 門 協(xié) 調建 立 可 行

8、追 朔 制 度 ， 查 找 原 因設 有 監(jiān) 督 約 束 機 制 ， 法 人 工 程強 化 質 量 安 全 教 育 ， 全 員 普 及建 立 質 量 信 息 系 統(tǒng) ， 總 結 提 高 (HIS) 組 織 架 構 與 管 理 制 度 質 量 管 理 組 織 架 構 一級二 級 質 量 控 制 標 準 (一 )醫(yī) 院 質 量 標 準 項 目 1.醫(yī) 療 質 量 標 準 (終 未 質 量 ） 2.工 作 質 量 標 準 (環(huán) 節(jié) 質 量 ) 診 斷 、 治 療 、 護 理 、 醫(yī) 技 藥 劑 、 衛(wèi) 生 、 教 學 、 科 研 后 勤 、 服 務 、 經 濟 、 組 織 3.基 礎 質 量 標 準

9、 （ 要 素 質 量 ） (二 )醫(yī) 院 質 量 標 準 分 類1.質 量 控 制 標 準 (SQC) 絕 對 控 制 : 器 械 物 品 消 毒 藥 品 質 量 標 準 生 化 檢 驗 質 控 不 符 合 不 能 用警 戒 控 制 : 超 出 控 制 界 限 立 即 采 取 措 施 2.質 量 評 價 標 準 （ 工 作 效 率 ）3.質 量 判 定 標 準 （ 醫(yī) 療 效 果 ） 4.措 施 實 施 質 量 標 準 (SQP) 職 責 條 例 、 規(guī) 章 制 度 技 術 常 規(guī) 、 操 作 常 規(guī)5.質 量 目 標 (QT) 方 針 目 標 、 保 證 質 量 全 面 質 量 管 理醫(yī) 院

10、 各 個 方 面 質 量 全 部 過 程 建 立 管 理 組 織健 全 管 理 制 度制 定 檢 查 方 案規(guī) 范 控 制 流 程貫 徹 實 施 反 饋要 求 全 員 參 與 全 面 質 量 管 理 工 作 流 程 圖院感控制質量 診療標準落實 核心制度落實 醫(yī)技質量檢查 醫(yī)保工作檢查 各種病歷檢查 臨床路徑檢查 科室經濟效益 科室工作數量 科室質量考評 科室服務考評 科室業(yè)務開展 醫(yī)療質量分析 護理質量分析 季度工作數量 季度經濟效益 季度服務質量 季度院感分析 院務工作總結 醫(yī)療工作總結 職能科室總結總務財務總結醫(yī)保工作總結 月 質 量獎 懲 通 報 護理工作總結質 控 辦 組 織 有 關

11、 部 門醫(yī) 療 質 量管 委 員 會 質 量 控 制 辦 公 室 :醫(yī) 務 ,護 理 ,院 感 ,總務 ,信 息 ,經 管 辦 月 質 量 會 :領 導 ,質 控 ,醫(yī) 療 護 理 ,院 感 總 務 ,經 管 ,信 息 等 年 度 質 量 總 結參 加 人 員 同 季度 分 析 會季 度 質 量 會 議 :全院 領 導 職 能 科 室 ,科 主 任 ,護 士 長 等臨 床路徑管理 科室醫(yī)護質量 落實人員培訓 科室服務質量 終末質量分析 醫(yī)療質量分析 醫(yī)德醫(yī)風檢查 制度職責檢查 依法執(zhí)業(yè)檢查 醫(yī)療運行情況 醫(yī)療糾紛處理 核心制度落實 臨床路徑管理 臨床流程優(yōu)化 保障供應情況 經濟運行情況 工 作

12、 總 結情 況 通 報 計算機管理系統(tǒng)醫(yī) 院 各 科質 量 小 組 信 息 科統(tǒng) 計 室 醫(yī) 務 科 科 教 科 院 辦 公 室總 務 財 務 季 度 質 量分 析 通 報 黨 政 聯(lián)席 會 議護理質量檢查 科室管理考評 醫(yī)德醫(yī)風總結 黨 委 辦人 事 科科室經濟分析 運行質量分析 教學科研檢查 員工培訓計劃 協(xié)調工作情況 持續(xù)改進 全 程 質 量 管 理 制 定 方 案 、 組 織 實 施核 心 制 度 、 關 鍵 環(huán) 節(jié)重 點 部 門 、 重 要 崗 位全 員 質 量 、 安 全 教 育操 作 規(guī) 范 、 三 基 達 標評 價 反 饋 、 持 續(xù) 改 進 全 程 質 量 管 理 提 高 認

13、 識 、 建 立 組 織制 定 方 案 、 組 織 實 施核 心 制 度 、 關 鍵 環(huán) 節(jié)重 點 部 門 、 重 要 崗 位全 員 質 量 、 安 全 教 育三 基 三 嚴 、 考 核 達 標操 作 規(guī) 范 、 診 療 常 規(guī)評 價 反 饋 、 持 續(xù) 改 進 科 室 質 量 管 理突 出 質 量 管 理強 化 質 量 意 識增 強 服 務 理 念狠 抓 規(guī) 章 制 度施 行 目 標 管 理明 確 學 科 建 設注 重 人 才 梯 隊 醫(yī) 療 質 量 管 理 三 個 環(huán) 節(jié)1.基 礎 質 量人 員 、 技 術 、 物 質 、 制 度 、 時 間編 制 規(guī) 模 、 人 員 結 構 、 衛(wèi) 生

14、法 規(guī)醫(yī) 療 設 備 、 醫(yī) 德 醫(yī) 風 、 地 理 位 置環(huán) 境 建 筑 、 信 息 建 設 、 服 務 意 識質 量 管 理 、 衛(wèi) 生 管 理 、 行 政 管 理2.環(huán) 節(jié) 質 量 醫(yī) 療 環(huán) 節(jié) 質 量 、 護 理 環(huán) 節(jié) 質 量 醫(yī) 療 過 程 關 鍵 環(huán) 節(jié)核 心 制 度 、 關 鍵 環(huán) 節(jié)診 斷 符 合 、 治 療 結 果手 術 指 癥 、 術 式 選 擇醫(yī) 患 溝 通 、 知 情 同 意醫(yī) 療 缺 陷 、 風 險 防 范重 要 部 位 、 重 點 人 物部 門 銜 接 、 流 程 順 暢三 級 查 房 、 加 強 會 診全 員 質 量 、 安 全 教 育操 作 規(guī) 范 、 三

15、基 達 標 護 理 環(huán) 節(jié) 質 量執(zhí) 行 醫(yī) 囑 :認 真 查 對 、 執(zhí) 行 及 時 準 確轉 抄 醫(yī) 囑 :精 力 集 中 、 嚴 防 差 錯 事 故交 班 接 班 :重 點 、 簡 練 、 準 確 重 點 到 床 頭分 級 護 理 :嚴 肅 、 認 真 、 到 位 重 點 在 一 級觀 察 病 人 :全 面 、 細 致 、 周 到 嚴 防 并 發(fā) 癥搶 救 工 作 :組 織 嚴 密 、 分 工 明 確 、 流 程 合 理 藥 械 齊 全 、 技 術 熟 練 、 醫(yī) 護 協(xié) 同三 查 八 對 :專 心 自 治 、 不 受 干 擾 、 認 真 查 對護 理 文 書 :按 規(guī) 填 寫 、 文

16、字 簡 練 、 通 俗 易 懂 記 錄 整 齊 、 嚴 禁 涂 改 、 術 語 準 確差 錯 報 告 :嚴 肅 認 真 、 不 詢 私 情 、 報 告 真 實 護 理 環(huán) 節(jié) 質 量 無 菌 技 術嚴 格 樹 立 無 菌 觀 念執(zhí) 行 消 毒 隔 離 制 度有 菌 無 菌 區(qū) 分 存 放杜 絕 護 理 交 叉 感 染 操 作 常 規(guī)了 解 目 的 抓 住 重 點熟 練 掌 握 操 作 規(guī) 范 3.終 末 質 量（ 出 院 病 歷 質 量 、 醫(yī) 療 指 標 質 量 ） 病 床 使 用 、 平 均 住 院 、 住 院 死 亡 確 診 時 間 、 診 斷 符 合 、 治 療 結 果 并 發(fā) 癥 狀

17、 、 院 內 感 染 、 費 用 高 低 綜 合 服 務 、 出 院 回 訪 、 延 續(xù) 服 務 三 個 質 量 的 運 行 過 程 反 饋 初 始過 程職 能 部 門 進 行全 面 監(jiān) 督 檢 查 質 量 管 理 組 織總 結 評 價 獎 懲有 關 業(yè) 務 部 門認 真 進 行 整 改職 能 部 門 組 織業(yè) 務 部 門 實 施 終 未質 量 管 理質 量 管 理 醫(yī) 療 質 量 管 理 的 實 施 內 容 策 劃組 織 機 構 、 計 劃 制 定人 員 培 訓 、 流 程 管 理信 息 管 理 、 績 效 評 估 全 員 參 與宣 傳 發(fā) 動 、 樹 立 典 型職 責 明 晰 、 分 工

18、合 作定 期 監(jiān) 測 、 及 時 整 改質 量 評 估 、 施 行 獎 懲 (二 )質 量 管 理 主 要 基 礎 工 作制 度 化 管 理標 準 化 要 求程 序 化 運 行人 員 與 設 備時 間 與 信 息 某 醫(yī) 院 在 職 員 工 基 礎 學 歷 統(tǒng) 計 本 科 專 科 中 專 高 中 以 下人 數 比 例（ %） 人 數 比 例（ %） 人 數 比 例（ %） 人 數 占 全 院 比例 （ %）臨 床 172 15.3 33 2.93 24 2.13 84 7.47醫(yī) 技 28 2.5 31 2.76 54 4.8 139 12.36護 理 0 0 10 0.89 200 17.8

19、 160 14.2行 政 8 0.71 10 0.89 23 2.04 149 13.24合 計 208 18.5 84 7.5 301 26.76 532 47.29在 職 總 數 ： 1125人 中 專 以 下 學 歷 從 事 臨 床 、 醫(yī) 技 人 數 占 其 總 人 數 的 53.3% 某 三 級 醫(yī) 院 在 職 員 工 基 礎 學 歷 統(tǒng) 計 本 科 專 科 中 專 高 中 以 下人 數 比 例（ %） 人數 比 例（ %） 人數 比 例（ %） 人 數 比 例（ %） 臨 床 313 172 55.0 33 10.5 24 7.7 84 26.8醫(yī) 技 252 28 11.1 31

20、 12.3 54 21.4 139 55.2合 計 565 200 35.4 64 11.3 78 13.8 223 39.5總人數注 :在 臨 床 醫(yī) 和 技 科 室 中 ，中 專 和 高 中 以 下 學 歷 占 總 人 數 52.3% 從 上 表 不 難 看 出基 礎 質 量 、 不 容 忽 視結 構 調 整 、 勢 在 必 行人 才 培 養(yǎng) 、 迫 在 眉 睫增 加 編 制 、 嚴 格 把 關基 礎 教 育 、 任 重 道 遠 4. 醫(yī) 療 質 量 控 制 點病 歷 書 寫 、 手 術 質 量會 診 制 度 、 三 級 查 訪急 診 搶 救 、 重 癥 監(jiān) 護基 本 操 作 、 消 毒

21、隔 離三 查 七 對 、 事 故 防 范 處 理 內 部 “ 銜 接 ” 部 位醫(yī) 療 與 護 理 門 診 與 住 院急 診 與 臨 床 臨 床 與 醫(yī) 技臨 床 與 治 療 外 科 與 麻 醉麻 醉 與 輔 檢 醫(yī) 療 與 后 勤 臨 床 工 作 的 關 鍵 環(huán) 節(jié)診 斷 質 量 、 治 療 質 量手 術 質 量 、 服 務 質 量醫(yī) 患 溝 通 、 知 情 同 意保 護 隱 私 、 服 務 質 量管 理 制 度 、 工 作 效 率醫(yī) 療 缺 陷 、 風 險 防 范 5.醫(yī) 療 質 量 評 價 方 法單 一 病 例 評 價統(tǒng) 計 評 價 方 法綜 合 指 數 評 價質 量 控 制 圖 表病

22、種 質 量 控 制 控 制 醫(yī) 療 缺 欠 選 擇 病 種 、 制 定 標 準實 施 控 制 、 考 評 方 法診 斷 、 治 療 、 病 歷 、 搶 救手 術 、 護 理 、 感 染 、 其 它以 病 歷 記 錄 作 為 資 料按 治 療 過 程 進 行 判 斷 1.危 重 癥 搶 救 成 功 率 802.疑 難 病 癥 好 轉 率 903.無 菌 手 術 切 口 甲 級 愈 率 974.無 菌 手 術 切 口 感 染 率 0.55.麻 醉 死 亡 率 0.026.尸 撿 率 157.醫(yī) 院 感 染 率 10 8.醫(yī) 院 感 染 漏 報 率 109.臨 床 檢 驗 室 間 質 評 全 年 平

23、 均 及 格 (vis 120)10.血 液 室 間 質 評 全 年 平 均 及 格 (di 2)11.免 疫 室 間 質 評 全 年 平 均 成 績 在 全 國 平 均 水 平 以 上12.細 菌 室 間 質 評 鑒 定 正 確 率 80%13.副 主 任 醫(yī) 師 以 上 出 普 通 門 診 人 數 占 全 院 醫(yī) 師 人 數 比 例 60%14.內 急 會 疹 到 位 時 間 10分 鐘15.急 診 留 觀 時 間 48小 時16.急 救 物 品 完 好 率 100% 17.甲 級 病 歷 率 90%18.處 方 合 格 率 95%19.開 展 成 分 輸 血 比 例 85%20.全 血

24、和 成 分 輸 血 適 應 證 合 格 率 90% 指 標 具 體 要 求 21.服 務 窗 口 等 候 時 間 10分 鐘22.大 型 設 備 自 報 告 到 出 結 果 時 間 48小 時23.其 它 設 備 出 結 果 時 間 30分 鐘24.術 中 冰 凍 切 片 出 結 果 時 間 30分 鐘25.均 住 院 日 16天26.擇 期 手 術 患 者 術 前 平 均 住 院 日 3天27.床 位 使 用 率 90%28.藥 品 收 入 占 總 收 入 比 例 45%29.基 礎 護 理 合 格 率 90%30.危 重 患 者 護 理 合 格 率 90%31.醫(yī) 療 器 械 消 毒 滅

25、菌 合 格 率 100%32.病 房 床 位 與 病 房 護 士 比 例 1:0.433.職 工 對 領 導 和 管 理 結 構 滿 意 度 80%34.患 者 醫(yī) 師 與 護 理 人 員 對 ： 檢 驗 、 影 像 、 藥 學 和 后 勤 滿 意 度 90%35.社 會 對 醫(yī) 療 服 務 滿 意 度 90% 3.醫(yī) 院 常 用 質 量 控 制 圖 質 量 因 素 分 析 圖 ： 因 果 圖 、 排 列 圖 質 量 控 制 圖 1.計 量 指 標 控 制 圖 (正 態(tài) 分 布 ) 單 值 控 制 圖 極 差 控 制 圖 平 均 數 控 制 圖 積 累 和 控 制 圖 尤 登 氏 控 制 圖

26、標 準 化 控 制 圖 中 位 數 控 制 圖 2.計 數 指 標 控 制 圖 (二 項 、 泊 松 分 布 ) 率 控 制 圖 因果圖（魚刺圖）領導制度人員設備設施環(huán)境醫(yī)療質量管 理 能 力業(yè) 務 水 平 合 理 分 工事 業(yè) 心 強 制 度 健 全執(zhí) 行 認 真檢 查 及 時處 理 得 當 人 員 素 質技 術 水 平繼 續(xù) 教 育進 修 學 習 設 備 齊 全運 轉 正 常操 做 合 理報 告 準 確 及 時 符 合 設 計 要 求標 識 明 確流 程 順 暢布 局 合 理 人 性 化 服 務美 化 綠 化肅 靜 溫 馨清 潔 舒 適 患 者 配 合其 他 因 素 質量控制圖 (上 控

27、制 線 ) (上 警 告 線 ) (中 心 線 ) (下 警 告 線 ) (下 控 制 線 )質量特性數據 四 、 醫(yī) 療 質 量 管 理 措 施院 長 掛 帥 、 分 工 明 確部 門 指 導 、 密 切 協(xié) 作檢 查 考 核 、 評 價 監(jiān) 督主 任 負 責 、 責 任 追 究 （ 一 ） 院 級 質 量 管 理計 劃 周 密 、 標 準 科 學組 織 實 施 、 互 相 檢 查查 找 問 題 、 反 饋 準 確處 理 得 當 、 持 續(xù) 改 進 （ 二 ） 科 級 質 量 管 理 核 心 制 度 、 關 鍵 環(huán) 節(jié)重 點 部 門 、 重 要 崗 位全 員 質 量 、 安 全 教 育操 作

28、 規(guī) 范 、 三 基 達 標 （ 三 ） 醫(yī) 療 技 術 管 理功 能 任 務 與 業(yè) 務 水 平 相 適 應科 目 技 術 要 符 合 國 家 的 規(guī) 定專 業(yè) 人 員 支 持 系 統(tǒng) 安 全 有 效 醫(yī) 療 技 術 準 入建 立 應 用 監(jiān) 督 評 價 制 度完 善 醫(yī) 療 技 術 損 害 預 案建 立 技 術 風 險 預 警 機 制 技 術 項 目 的 開 展 技 術 力 量 、 設 備 、 設 施符 合 規(guī) 范 確 保 安 全新 技 術 項 目 開 展質 量 安 全 、 療 效 、 費 用追 蹤 價 評 建 檔 備 查 主要專業(yè)部門質量管理 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護

29、 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 主 要 專 業(yè) 部 門 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進1.非 手 術 科 室 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進 落 實 核 心 制 度 保 證 醫(yī) 療 安 全 住 院 診 療 計 劃 符 合 規(guī) 范 要 求 診 斷 及 時 準 確 規(guī) 范 臨 床 用 藥 運 行 病 歷 監(jiān) 管 提 高 診 療 質 量 高 難 有 創(chuàng) 操 作 按 照 手 術 管 理 積 極 創(chuàng) 造 條 件 開 展 病 種 管 理 2.手 術 科 室 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進落 實 核 心 制 度 保 證 醫(yī) 療 安 全手 術 分 級 管 理 重 大 手 術 報 批術 前

30、 準 備 充 分 預 防 用 藥 合 理麻 醉 準 備 充 分 意 外 處 理 及 時輸 血 科 學 合 理 復 蘇 全 程 觀 察運 行 病 歷 監(jiān) 管 提 高 病 歷 質 量縮 短 住 院 日 數 病 種 質 量 控 制術 前 :術 前 診 斷 明 確術 前 討 論 充 分術 式 選 擇 合 理完 成 簽 署 手 續(xù) 術 中 :手 術 操 作 規(guī) 范意 外 處 理 得 當術 式 改 變 告 知患 者 家 屬 簽 字 術 后 :觀 察 應 及 時 嚴 密并 發(fā) 癥 盡 早 發(fā) 現(xiàn)治 療 要 科 學 合 理提 高 診 斷 符 合 率醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療

31、 質 量主 要 專 業(yè)圍手術期管理 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 3.門 診 工 作 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進門 診 布 局 科 學 合 理實 行 門 診 首 診 負 責建 立 科 間 會 診 制 度合 理 安 排 技 術 人 員提 高 門 診 確 診 能 力保 證 門 診 診 療 質 量規(guī) 范 門 診 醫(yī) 療 文 書制 定 緊 急 處 理 預 案不 斷 提 高 反 應 能 力 4.急 診 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進加 強 管 理 、 落 實 制 度 、 全 程 監(jiān) 控獨 立 設 置 、 隊 伍 穩(wěn) 定 、 人 員 固

32、定設 施 完 備 、 布 局 合 理 、 設 備 完 好滿 足 需 要 、 藥 品 齊 備 、 操 作 熟 練綠 色 通 道 、 及 時 安 全 、 便 捷 有 效留 觀 病 人 、 加 強 管 理 、 縮 短 時 間文 書 規(guī) 范 、 及 時 完 整 、 溝 通 充 分流 程 合 理 、 人 員 培 訓 、 配 合 默 契醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 監(jiān) 護 病 房 布 局 合 理 人 員 設 備 設 施 齊 全建 立 質 量 管 理 制 度 實 行

33、崗 位 準 入 管 理強 化 理 論 技 能 培 訓 落 實 人 員 崗 位 職 責規(guī) 范 患 者 全 程 管 理 嚴 密 觀 察 及 時 處 理嚴 格 入 出 病 房 標 準 實 行 危 重 程 度 評 分認 真 落 實 核 心 制 度 嚴 格 按 照 規(guī) 范 要 求加 強 運 行 病 歷 監(jiān) 控 確 保 安 全 及 時 有 效強 化 病 房 感 染 管 理 執(zhí) 行 手 部 衛(wèi) 生 規(guī) 范5.重 癥 監(jiān) 護 病 房 管 理 與 持 續(xù) 改 進嚴 格 制 度 、 堅 守 崗 位 、 高 度 負 責 、 服 務 到 位合 理 配 置 、 素 質 較 好 、 技 術 較 高 、 善 于 協(xié) 調科

34、室 管 理 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 6.傳 染 病 管 理嚴 格 執(zhí) 行 法 律 法 規(guī) 技 術 操 作 規(guī) 范 及 常 規(guī)建 立 健 全 規(guī) 章 制 度 預 防 疾 病 傳 播 和 感 染專 人 負 責 疫 情 報 告 按 規(guī) 定 進 行 網 絡 直 報重 點 科 室 建 設 合 理 知 識 和 技 能 定 期 培 訓相 關 科 室 要 求布 局 合 理 、 分 區(qū) 明 確 、 通 道 順 暢組 織 健 全 、 制 度 完 善 、 執(zhí) 行 認 真定 期 監(jiān) 測 、 及 時 反 饋 、 持 續(xù) 改 進 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全

35、 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 7.檢 驗 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進落 實 規(guī) 定 、 執(zhí) 行 制 度 、 嚴 加 管 理集 中 設 置 、 統(tǒng) 一 管 理 、 資 源 共 享統(tǒng) 一 標 準 、 統(tǒng) 一 質 控 、 保 證 質 量布 局 合 理 、 流 程 安 全 、 符 合 要 求開 展 項 目 、 符 合 規(guī) 定 、 滿 足 臨 床全 面 質 控 、 文 件 完 整 ， 分 析 反 饋報 告 及 時 、 準 確 規(guī) 范 、 嚴 格 審 核操 作 規(guī) 范 、 定 期 校 對 、 試 劑 合 格患 者 、 醫(yī) 師 、 護 理 人 員 服 務 滿 意 病 原 微

36、 生 物 試 驗 室 生 物 安 全 管 理 條 例 醫(yī) 療 機 構 臨 床 試 驗 室 管 理 辦 法 主 要 原 始 記 錄 包 括日 常 實 驗 結 果 登 記質 控 失 控 處 理 記 錄室 間 質 評 處 理 記 錄儀 器 維 護 保 養(yǎng) 記 錄試 劑 冰 箱 溫 度 記 錄 寫 所 做 、 做 所 寫 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 8.病 理 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進布 局 設 施 流 程 合 理執(zhí) 行 質 量 管 理 制 度建 立 標 本 核 對 制 度報 告 及 時 準 確 規(guī) 范嚴 格 報 告 審 核 制 度冰

37、 凍 蠟 切 符 合 率 高標 本 保 存 符 合 規(guī) 定病 理 工 作 滿 足 臨 床服 務 工 作 各 方 滿 意 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 9.影 像 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進落 實 法 規(guī) 、 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 范設 備 人 員 、 符 合 功 能 要 求滿 足 臨 床 、 全 天 提 供 服 務操 作 規(guī) 范 、 實 行 質 量 控 制資 料 質 量 、 清 晰 準 確 規(guī) 范報 告 及 時 、 嚴 格 審 核 制 度環(huán) 境 保 護 、 個 人 防 護 達 標服 務 工 作 、 院 內 各 方 滿 意 放 射 診

38、 療 管 理 規(guī) 定 放 射 診 療 許 可 證 大 型 醫(yī) 用 設 備 配 置 許 可 證 放 射 性 同 位 素 與 射 線 裝 置 安 全 管 理 條 例 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 10.藥 事 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進貫 徹 落 實 ， 有 關 法 規(guī)布 局 合 理 ， 管 理 規(guī) 范流 程 順 暢 、 服 務 到 位 (人 性 ) 藥 品 供 應 ， 滿 足 臨 床 臨 床 藥 學 ， 配 合 臨 床 (臨 床 藥 師 )合 理 用 藥 ， 監(jiān) 督 指 導處 方 點 評 、 提 高 質 量特 殊 用 藥 ， 安 全

39、 保 管服 務 工 作 、 各 方 滿 意 藥 品 管 理 法 醫(yī) 療 機 構 藥 事 管 理 暫 行 規(guī) 定 處 方 管 理 辦 法 抗 菌 藥 物 臨 床 應 用 指 導 原 則 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 11.輸 血 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進落 實 輸 血 有 關 法 規(guī)嚴 禁 醫(yī) 院 非 法 采 血設 立 科 室 滿 足 臨 床健 全 質 量 全 程 監(jiān) 控掌 握 指 征 合 理 用 血操 作 規(guī) 范 控 制 感 染嚴 格 用 血 管 理 制 度完 善 輸 血 登 記 報 告感 染 反 應 調 查 處 理 獻 血 法

40、 臨 床 用 血 管 理 辦 法 臨 床 輸 血 技 術 規(guī) 范 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 12.醫(yī) 院 感 染 管 理 與 持 續(xù) 改 進落 實 法 規(guī) 、 健 全 制 度 、 認 真 執(zhí) 行布 局 設 施 、 流 程 合 理 、 符 合 要 求感 染 監(jiān) 測 、 報 告 及 時 、 診 斷 準 確重 點 部 門 、 重 點 項 目 、 加 強 管 理無 菌 操 作 、 消 毒 隔 離 、 手 部 衛(wèi) 生器 械 消 毒 、 耐 藥 菌 株 、 開 展 察 測職 業(yè) 管 理 、 自 我 保 護 、 保 障 安 全 醫(yī) 院 感 染 管

41、理 辦 法 總 體 要 求 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 12.醫(yī) 院 感 染 管 理 與 持 續(xù) 改 進 醫(yī) 院 感 染 管 理 管 理 辦 法 特 殊 部 門感 染 科 、 口 腔 科 、 手 術 室新 生 兒 、 分 娩 室 、 內 窺 鏡透 析 室 、 導 管 室 、 檢 驗 科I C U 、 消 毒 供 應 室 重 點 項 目呼 吸 機 相 關 肺 炎血 管 內 導 管 感 染手 術 部 位 感 染氣 管 插 管 性 肺 炎透 析 相 關 感 染布 局 合 理 、 三 區(qū) 明 確 、 流 程 順 暢制 度 健 全 、 執(zhí) 行 嚴

42、 格 、 定 期 檢 查定 期 監(jiān) 測 、 及 時 糾 正 、 持 續(xù) 改 進 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 13.病 案 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進醫(yī) 療 文 書 、 及 時 準 確 、 完 整 規(guī) 范病 歷 質 量 、 全 程 評 價 、 實 時 監(jiān) 控 (運 行 )病 案 管 理 、 保 存 時 限 、 符 合 規(guī) 定病 歷 借 閱 、 復 印 資 料 、 保 護 隱 私 醫(yī) 療 事 故 處 理 條 例 病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 (試 行 ) 醫(yī) 療 機 構 病 歷 管 理 規(guī) 定 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程

43、質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 14.介 入 診 療 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進 心 血 管 疾 病 介 入 診 療 技 術 管 理 規(guī) 范 落 實 法 規(guī) 取 得 資 質 符 合 規(guī) 定設 備 設 施 人 員 配 備 達 到 要 求質 量 控 制 操 作 規(guī) 范 定 期 評 價因 病 施 治 合 理 治 療 嚴 格 指 征器 材 登 記 追 溯 來 源 一 次 一 用 環(huán) 境 保 護 防 護 達 標 保 障 健 康 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量護 理 質 量醫(yī) 療 質 量主 要 專 業(yè) 15.血 液 凈 化 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進設 備 設

44、 施 人 員 配 備 達 到 要 求質 量 管 理 落 實 措 施 保 障 安 全感 染 控 制 監(jiān) 測 記 錄 應 急 預 案透 析 設 備 透 析 液 體 符 合 規(guī) 定 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理 質 量 護 理 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進1.醫(yī) 院 有 健 全 的 護 理 管 理 體 系2.護 理 人 力 資 源健 全 護 理 管 理 體 系 ， 責 任 明 確實 行 目 標 責 任 制 度 ， 職 責 明 晰制 定 護 理 工 作 制 度 ， 監(jiān) 督 協(xié) 調設 置 質 量 管 理 組 織 ， 質 量 管 理資 源 崗 位 、

45、總 體 比 例 、 達 到 要 求單 元 配 置 、 符 合 標 準 、 保 證 質 量緊 急 狀 態(tài) 、 調 配 方 案 、 保 障 安 全三 基 培 訓 、 落 實 計 劃 、 全 員 達 標護 士 衛(wèi) 技 人 員 50%護 士 /床 位 =0.4/1ICU為 2.5 3:1 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理 質 量 （ 五 ） 護 理 質 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進3.建 立 健 全 護 理 工 作 制 度護 士 崗 位 職 責 和 工 作 標 準各 科 疾 病 護 理 常 規(guī) 和 技 術 操 作 規(guī) 程健 全 制 度 、 保 證 實 施工

46、 作 制 度 、 崗 位 職 責護 理 常 規(guī) 、 操 作 規(guī) 程4.制 定 并 落 實 護 理 考 核 標 準 考 核 辦 法 和 持 續(xù) 改 進 方 案基 礎 質 量 、 專 科 質 量追 朔 制 度 、 文 件 書 寫重 點 環(huán) 節(jié) 、 預 案 流 程 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理 質 量 知 情 同 意 、 隱 私 保 護各 種 護 理 、 措 施 完 善護 理 治 療 、 服 務 規(guī) 范術 前 術 后 、 符 合 要 求醫(yī) 技 檢 查 、 措 施 到 位觀 察 病 情 、 記 錄 正 確康 復 計 劃 、 健 康 指 導5.以 病 人

47、為 中 心 體 現(xiàn) 人 性 化 服 務 提 供 基 礎 和 專 業(yè) 護 理 服 務 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理 質 量 6.危 重 患 者 的 護 理 質 量健 全 制 度 、 加 強 管 理護 理 常 規(guī) 、 措 施 具 體記 錄 及 時 、 準 確 完 整重 點 部 門 、 重 點 管 理定 期 檢 查 、 持 續(xù) 改 進設 備 完 好 、 消 毒 可 靠查 房 會 診 、 病 例 討 論重 點 部 門急 診 科 、 ICU、 手 術 室 、CCU、 透 析 室 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理

48、質 量 7.制 定 實 施 護 理 差 錯 報 告和 管 理 制 度 管 理 制 度建 立 護 理 差 錯 報 告 制 度 、 認 真 執(zhí) 行完 善 專 項 質 量 管 理 制 度 、 加 強 管 理能 夠 應 對 護 理 差 錯 評 價 、 及 時 整 改 醫(yī) 療 技 術院 科 二 級全 程 質 量主 要 專 業(yè)醫(yī) 療 質 量護 理 質 量 8.手 術 室 與 供 應 室 的 管 理布 局 流 程 合 理 符 合 感 控 要 求制 定 相 關 制 度 掌 握 操 作 常 規(guī)加 強 溝 通 機 制 滿 足 患 者 需 要 某醫(yī)院某年護理原因表原 因 發(fā) 生 次 數 百 分 比 累 計 服 錯 藥 打 錯 針 燙 傷 斷 針 化 膿 褥 瘡 其 他 合 計 一 的 項 目 為 主 要 因 素 ， 為 次 要 因 素 ， 項 目 為 一 般 因 素 。 護 理 質 量 控 制 流 程 圖 醫(yī) 療 糾 紛 處 理 流 程 圖 急 診 批 量 病 人 聯(lián) 絡 工 作 流 程 示 意 圖 醫(yī) 務 科總 值 班 上 級 主 管部 門 住 院 或手 術留 觀 或出 院 護 理 人 員醫(yī) 技人 員 110中 心急 救中 心 后 勤保 證 疾 控中 心保 衛(wèi) 科 新 聞媒 體 轉 院急 診搶 救 醫(yī) 務人 員 醫(yī) 院 分 管領 導