主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解.ppt

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1、主動脈氣囊反搏術(shù) IABP 簡 史 1953年， Kantrowitz首先提出 IABP基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實施 最初， IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入， 1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成 為可能 反搏原理 充氣時機(jī)：在心臟舒張期 升高舒張壓力 增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循 環(huán) 增加體循環(huán)灌注 充氣益處 : 放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動 脈瓣開放前瞬間 放氣益處 : 減少后負(fù)荷 縮短等容收縮期（ IVC ） 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注 球囊導(dǎo)管位置 接 IABP機(jī)器 左鎖骨下動脈 降主動脈 腎臟 阻斷主動脈截面積： 球囊充氣后

2、的大小應(yīng) 該是主動脈直徑的 80- 90%。 如果球囊的太大，會 損傷主動脈； 而球囊的體積太小， 反搏會無效。 IAB 導(dǎo)管阻塞面積 臨床表現(xiàn) 心肌缺血癥狀減少 冠脈血流增加 減少后負(fù)荷 減少心肌耗氧 充氣 放氣 臨床表現(xiàn) 增加心輸出量： 0.5 1 L/min 增加尿量 減低前負(fù)荷 減少肺水腫 改善精神狀態(tài) 減慢心率 減少乳酸酸中毒 提高脈率及脈壓差 充氣 放氣 內(nèi)科適應(yīng)癥 心源性休克 (SBP 80mmHg的低血壓和中 心靜脈壓 20mmHg 或 CI 1.8L/min/m2， 或用正性肌力藥 物及 IABP維持上述參數(shù) 。 ) 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂 、 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔

3、穿孔 血液動力學(xué)損害相關(guān)的難 治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴(kuò)大危險者 預(yù)防性支持（ 高危的血 管成型術(shù)病人） 冠狀動脈造影檢查 PTCA、 支架 溶栓治療 瓣膜狹窄者 室間隔缺損 室壁瘤 休克前狀態(tài) 感染性休克 心臟移植前的過渡措施 心肌缺血 不穩(wěn)定心絞痛 缺血相關(guān)的室性心律失常 22 AMI患者藥物難以控制的室性心律失 常，其中 19例置入 IABP， 12例得以控制 （ Study at Massachusetts General Hospital ） 心肌缺血 PRIMARY PTCA and the IABP PAMI I (Ohman et al 1994) 急診

4、 心導(dǎo)管治療減少 8% 再閉塞率降低 22% PAMI II (Grines et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異 存在改善預(yù)后的趨勢 GUSTO-1試驗 早期接受 IABP植入的急性心肌梗死伴心源 性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。 SHOCK 試驗 IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低 死亡率， IABP結(jié)合溶栓、 PCI/CABG比單獨(dú) 藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和 IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有 PCI技術(shù)和設(shè)備的 醫(yī)院進(jìn)行治療。 BARRON HV(23180例分析 ) IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源 性休克的 AMI患者能明顯降低死亡率 （ 67%-49

5、%）。 由于 PCI的應(yīng)用， IABP的益處似不如以 上顯著。 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 在急性 乳頭肌斷裂、 MR或 室間隔穿孔 的病人，反 搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量， 改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺 毛細(xì)血管嵌壓。 單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的 死亡率。對反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗 死， IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段， 以幫助過渡到血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定時進(jìn)行冠狀動 脈成型術(shù)和其它再血管化措施 外科適應(yīng)癥 心臟手術(shù)術(shù)后低心排 脫機(jī)困難者 （ 脫體外循環(huán)機(jī) ） 預(yù)防性支持 非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期 絕對禁忌癥 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈

6、瘤 相對禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙 終末期心肌病 嚴(yán)重周圍動脈硬化 膿毒癥 疾病終末期 腹主動脈瘤 IABP的并發(fā)癥 (5-35%) 血栓形成、栓塞， 肢體缺血 動脈夾層、穿通 出血 感染 血小板減少 合并周圍血管疾 病的病人并發(fā)癥的 發(fā)生率顯著增加 女性病人 糖尿病病人 吸煙者 IABP導(dǎo)管置入流程 物品準(zhǔn)備 消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套 局部麻醉物品：麻醉藥 無菌洞巾及無菌單 IABP導(dǎo)管 壓力傳導(dǎo)組 肝素生理鹽水 輸血加壓袋 IABP導(dǎo)管 穿刺包 IABP導(dǎo)管 其他 IABP機(jī)器用氦氣管 常用型號： ARROW： 40ml， 30ml Datascope： 40ml ， 34ml 導(dǎo)管

7、部分 穿刺部分 穿刺部位準(zhǔn)備 : 1. Shave 2. Scrub 3. Drape 局麻下 經(jīng)股動脈穿刺 置入 IABP導(dǎo)管 穿刺股動脈 ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE 置入導(dǎo)絲 導(dǎo)絲定位 將穿刺點(diǎn)處皮膚切開 2mm THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION 用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張 將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入 取出導(dǎo)管 沖洗中央腔 水 置入導(dǎo)管 1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FRO

8、M CENTRAL LUMEN. IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian 1.X 線透視下定位 2.床旁估測穿刺點(diǎn) 至胸骨角距離 中央腔與壓力導(dǎo)管連接 套上保護(hù)套 連接氦氣管 固定導(dǎo)管 縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之 Y型端 術(shù)后處理 觀察反搏效果 血流動力學(xué)狀況 ， 組織灌注情況 ， 心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血 ， 出血 ， 感染 ， 血栓形成 ， 動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī) IABP導(dǎo)管位置正確與否 (床旁胸片 ) IABP工作情況 觸發(fā)時機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例 預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測 APTT（ 60-80S），

9、應(yīng)用靜脈肝素 （ LMWH?） 撤機(jī) 血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征， BP、 P、 R、尿量， CI， PCWP等 ） 降低輔助比率： 1:1， 1:2， 1:3-4 反搏量的喪失 病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響 反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過 120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。 的 (反搏頻率降到 1:2) 房顫產(chǎn)生 R-R間期的變異 (球囊較早放氣 ) 如果 IABP混淆了起博刺激信號和 QRS波群，心房起博 的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣 機(jī)械因素 : 球囊太小 主動脈的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全 怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機(jī) ? 根據(jù)動脈壓力波形調(diào)

10、節(jié) （ 1:2輔助） 動脈壓力波形圖 PSP 舒張期切跡（ DN ） PSP 舒張期切跡（ DN） AVO AVO AEDP IVC 25% SV 75% SV X X APSP 舒張期增壓（ PDP） PSP PAEDP PAEDP BAEDP DN 70 90 110 70 55 80 反搏搏動 輔助后搏動 假設(shè)： BP = 90/70 動脈壓力波形圖 Without IABP With IABP assist 1:2 EKG PDP 應(yīng)大于 PSP （ PDPPSP） 除非 : 1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2. 導(dǎo)管位置太低 3. 嚴(yán)重低血容量 4. 球囊充氣量太小 5. 體循環(huán)阻

11、力太低 PDP 比較充氣時機(jī)和 DN 的位置 正確放氣時機(jī) : APSP PSP BAEDP 40ms 充氣過早 如果可見 DN 充氣過晚 充放氣時機(jī)三步曲 放氣 2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚 3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過早 充、放氣時機(jī)錯誤 充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚 充氣過早 血流動力學(xué)影響 主動脈瓣提前關(guān)閉 每搏量 /心輸出量減少 前負(fù)荷增加 矯正過程 充氣過晚 血流動力學(xué)影響 PDP 增加不明顯 冠狀動脈血流增加不顯著 放氣過早 血流動力學(xué)影響 主動脈根部壓力達(dá)到新的平衡 后負(fù)荷減低不明顯 心肌耗氧未減少

12、 矯正放氣過早 放氣過晚 血流動力學(xué)影響 增加左室作功 /增加心肌耗氧 心輸出量減少， PAWP增加 矯正放氣過晚 觀察 1:2反搏比率時的壓力 波形圖上的標(biāo)記 有無舒張期切跡（ DN ） 無 有 充氣過晚 舒張末期有無 U形波 無 有 放氣過早 BAEDP140 bpm。 自動房顫模式： 適于 R-R間期不斷變化的情況 心室起搏： 適于 100%心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏： 適于 100%心房起搏的病人 壓力模式： 應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā) 信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)： 充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情 況無關(guān)。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。 觸發(fā)模式

13、 正 常 竇 律 竇 速 電 刀 干 擾 竇 律 伴 早 搏 竇 律 伴 間 隙 室 上 速 房 撲 房 顫 心 房 起 搏 心 室 起 搏 束 枝 阻 滯， 室 速 心 肺 復(fù) 蘇 搭 橋 脈 流 監(jiān) 測 心電標(biāo)準(zhǔn) 心電峰值 自動房顫 心室起搏 心房起搏 壓力模式 內(nèi)在模擬 輔助比率 1:1， 1:2， 1:4， 1:8 打印系統(tǒng) 打印速度可調(diào)， 25/50 mm/s 可打印屏幕上所有內(nèi)容 可設(shè)定自動打印的時間 可任意選擇圖表長度 Datascope ECG 動脈壓，以粗 線部分突出充 放氣時間 球囊壓 輔助比率 1:1， 1:2， 1:3 觸發(fā)模式 報警及幫助 顯示 ECG參數(shù) 充、放氣時間 壓力 球囊充盈 反搏及 Standby verify