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1、病 例 分 析 病例討論課 我們把它叫做 CPBL ( Case and Problem-Based Learning) 為什么現(xiàn)在要開？ 我們病生的考試題，包括期末考試或考研的試題， 一般都會出一個(gè)病例給大家分析，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn) ，許多同學(xué)不知道如何下手，如何回答，基本上 沒有掌握怎樣分析一個(gè)病例的基本思路和方法， 或者思路狹窄，不全面，不能將病理生理所學(xué)的 知識融會貫通，進(jìn)行綜合分析，靈活運(yùn)用。這對 我們將來學(xué)臨床課，做醫(yī)生是極為不利的。這也 許是我們教學(xué)過程中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，所以我們 要給大家補(bǔ)上。 我們想通過 CPBL教學(xué)，既發(fā)揮老師在課堂上的主導(dǎo) 作用，同時(shí)也要充分發(fā)揮同學(xué)們學(xué)習(xí)的主體
2、作用 ，真正實(shí)現(xiàn) “ 學(xué)教并重 ” 的目的。 我們的基本目標(biāo)： 就是要在上完病理生理理論課后，通過病例討論和 同學(xué)們共同回憶復(fù)習(xí)所學(xué)的知識，使同學(xué)們能將 所有的基本病理過程和器官系統(tǒng)病理過程的有關(guān) 知識，融會貫通地分析思考，初步感受一下臨床 查房和會診的氣氛。 怎樣開好這一堂課？ 同學(xué)們多動腦筋 老師一起共同努力 我們的思路和安排： 一、首先由教師給大家講一講分析一個(gè)病例的基本 思路，引導(dǎo)同學(xué)們分析 1個(gè)病例，教會大家分析病 例的基本方法。 二、我們的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上有臨床病例，我想同學(xué)們已 經(jīng)作好了準(zhǔn)備。下面再給大家 20 min時(shí)間，相互 溝通、討論總結(jié)一下，分別由每組主持分析討論 一個(gè)病例（選
3、出一個(gè)代表上臺為主發(fā)言，其他同 學(xué)可以補(bǔ)充），而其他組的同學(xué)交叉提問辯論。 也就是說，我們用辯論賽的方法，一組主講、另 一組同學(xué)作為辯方，對主講病例組的觀點(diǎn)提問或 質(zhì)疑或辯論。當(dāng)然，其他組的同學(xué)也可提問辯論 。這樣的病例討論方法，使我們每組同學(xué)都有確 定的任務(wù)要完成，每個(gè)同學(xué)都要分析思考，我們 的討論課才會活躍、有生氣。 三、每討論完一個(gè)病例后，由老師小結(jié)這個(gè)病例， 供同學(xué)們參考對照。 拿到一個(gè)病例，怎樣分析？ 我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面： 病人的主訴癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生 理學(xué)知識結(jié)合起來分析 這么講，還是比較抽象，下面我們來具體分析一個(gè) 病例。 病
4、人男性， 64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年， 10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而 住院。體格檢查：體溫 37.8 ，脈搏 104次 /min，呼吸 32次 /min，血壓 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚 ，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈 怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，叩診兩肺 反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下 可見搏動，范圍較彌散。心率 104次 /min,律整，未聞及病理 性雜音。腹平軟，肝肋緣下 3cm，劍突下
5、 5cm，質(zhì)中，肝頸 靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 11 109/L（正常 4000-10000/mm3）中性 粒細(xì)胞 0.83（正常 0.70），淋巴細(xì)胞 0.17。 pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg）， BE 2.8mmol/L。胸部 X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋 間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm（正常值： 15mm）， 心影大小正常。心電圖：右心室肥大。 病人的主訴癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起 來分析 病人的主
6、訴癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起 來分析 病人男性， 64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年， 10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而 住院。 體格檢查：體溫 37.8 ，脈搏 104次 /min，呼吸 32次 /min，血壓 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚 ，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈 怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，叩診兩肺 反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下 可見搏動，范
7、圍較彌散。心率 104次 /min,律整，未聞及病理 性雜音。腹平軟，肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm，質(zhì)中，肝頸 靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 11 109/L（正常 4000-10000/mm3）中性 粒細(xì)胞 0.83（正常 0.70），淋巴細(xì)胞 0.17。 pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg）， BE 2.8mmol/L。胸部 X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋 間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm（正常值： 15mm）， 心影大小正常。心電圖：右心室肥大。 病人的主訴癥
8、狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起 來分析 病人男性， 64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年， 10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而 住院。 體格檢查： 體溫 37.8 ，脈搏 104次 /min，呼吸 32次 /min，血壓 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚 ，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈 怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，叩診兩肺 反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下 可見搏動，范圍
9、較彌散。心率 104次 /min,律整，未聞及病理 性雜音。腹平軟，肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm，質(zhì)中，肝頸 靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞 11 109/L（正常 4000-10000/mm3）中性 粒細(xì)胞 0.83（正常 0.70），淋巴細(xì)胞 0.17。 pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg）， BE 2.8mmol/L。胸部 X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋 間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm（正常值： 15mm）， 心影大小正常。心電圖：右心室肥大。 病人的主訴癥
10、狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起 來分析 病人男性， 64歲。因 反復(fù)咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年 ， 10天來 因“受涼”癥狀加重 ，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而 住院。體格檢查：體溫 37.8 ，脈搏 104次 /min，呼吸 32次 /min，血壓 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚 ，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈 怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，叩診兩肺 反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下 可見搏動，
11、范圍較彌散。心率 104次 /min,律整，未聞及病理 性雜音。腹平軟，肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm，質(zhì)中，肝頸 靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 11 109/L（正常 4000-10000/mm3）中性 粒細(xì)胞 0.83（正常 0.70），淋巴細(xì)胞 0.17。 pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg）， BE 2.8mmol/L。胸部 X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋 間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm（正常值： 15mm）， 心影大小正常。心電圖：右心室肥大。 病人的主訴
12、癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病史 將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起 來分析 病人男性， 64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰 22年， 心悸、氣急、浮腫 2年， 10天來因“受涼”癥狀加重， 發(fā)熱、咯黃色膿性痰 而 住院。體格檢查：體溫 37.8 ，脈搏 104次 /min，呼吸 32次 /min，血壓 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。 慢性病容 ，神志清楚 ， 半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈 怒張。桶狀胸，肋間隙增寬 ，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱， 叩診兩肺 反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下
13、可見搏動，范圍較彌散 。心率 104次 /min,律整，未聞及病理 性雜音。腹平軟， 肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm，質(zhì)中，肝頸 靜脈反流征陽性 ，脾未觸及。 雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫 。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 11 109/L（正常 4000-10000/mm3）中性 粒細(xì)胞 0.83（正常 0.70），淋巴細(xì)胞 0.17。 pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)， PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg）， BE 2.8mmol/L。 胸部 X線片 ：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋 間隙增寬，右肺下動脈干橫徑 18mm（正常值： 毛 細(xì)血管后阻力 ；少灌少流，灌少于
14、流。 4止血，補(bǔ)充血容量 (需多少補(bǔ)多少、及時(shí)盡早 、心肺功能允許 )，糾正酸中毒，合理應(yīng)用血管活 性藥物 (休克早期可用舒張血管藥物、后期在充分 擴(kuò)容的基礎(chǔ)上可適當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物 )，防治細(xì)胞 損傷、防治器官衰竭、支持營養(yǎng)等。 病例 2： 參考答案： 患者，女， 29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠 8 個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜 有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血 ，血尿；血壓 10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脈搏 95 次 /分、細(xì)速；尿少。 實(shí)驗(yàn)室檢查 (括號內(nèi)是正常值）： Hb70g/L(110- 150),RBC 2.7 1012/L(3.
15、5-5.0 1012/L),外周血 見裂體細(xì)胞；血小板 85 109/L(100- 300 109/L),纖維蛋白原 1.78g/L(2-4g/L);凝血 酶原時(shí)間 20.9秒（ 12-14）， 3P實(shí)驗(yàn)陽性。尿蛋白 +， RBC+。 4h后復(fù)查血小板 75 109/L，纖維蛋 白原 1.6g/L. 病例 3： 分析： 1、患者臨床診斷是什么？ 2、試分析證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素和分期。 病例四 患者，男性， 63歲。風(fēng)濕性心臟病史 28年。近日感 冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙 下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征 陽性。肝大，肋下三指。 請問： 1、患者發(fā)生了什么病理過程
16、？請用病理生理知識解 釋其臨床表現(xiàn)？ 2、試述該患者的發(fā)病原因及機(jī)制？ 參考答案： 1、發(fā)生了心力衰竭，處于心功能不全的失代償期。肺水腫 、肺淤血致濕性 啰 音、呼吸困難，體循環(huán)淤血致頸靜脈怒 張、肝頸靜脈回流征陽性、肝淤血腫大。二尖瓣狹窄致隆 隆樣雜音。心性水腫致腹脹、雙下肢水腫。 2、風(fēng)濕性心瓣膜病 -二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí)，舒張 期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥 大，血液在加壓情況下快速通過狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流 和震動，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后，左心房內(nèi)血 液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。 繼而出現(xiàn)肺動脈收縮致肺動脈高壓，右心代償性肥大，失 代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對關(guān)閉不全，最終右心 衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。 學(xué)教并重 融會貫通 分析思考 成為一個(gè)有頭腦 的醫(yī)生！
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