角膜共聚焦顯微鏡對(duì)干眼診治的影響

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1、角膜共聚焦顯微鏡對(duì)干眼診治的影響角膜共聚焦顯微鏡對(duì)干眼診治的影響 2015/12/02 東南大學(xué)學(xué)報(bào)2015年第五期干眼是最常見(jiàn)的眼表疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界可能有30%50%1的人群患有不同程度的干眼。至今，有關(guān)干眼發(fā)病的病理生理機(jī)制尚未明確，導(dǎo)致對(duì)它的徹底診治出現(xiàn)困難。目前臨床上對(duì)干眼的主要診斷及評(píng)價(jià)方法存在一定的主觀性誤差，可重復(fù)性較差，與疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性亦較差，所以迫切需要一種較客觀、準(zhǔn)確的檢查方法以評(píng)價(jià)干眼，從而指導(dǎo)干眼的診治。近年來(lái)開(kāi)發(fā)的角膜共聚焦顯微鏡能實(shí)時(shí)觀察到眼表各層組織，且無(wú)創(chuàng)傷，在眼表及角膜的病理、生理、創(chuàng)傷愈合及疾病診斷治療中具有以往其他檢查設(shè)備無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。本

2、研究將角膜共聚焦顯微鏡應(yīng)用于干眼病人的檢查隨訪中，并指導(dǎo)對(duì)其的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法11一般資料及分組收集2011年12月至2012年5月期間就診于麻省眼耳醫(yī)院門(mén)診的干眼患者150例(300眼)，均為女性，且都為新發(fā)、雙眼發(fā)病病例，年齡4050歲，平均(44.44.5)歲。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)具有1項(xiàng)或多項(xiàng)干眼的癥狀，如干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等;(2)淚液分泌試驗(yàn)(schirmertest，St)10mm(5min)1或早期呈現(xiàn)不穩(wěn)定;(3)淚膜破裂時(shí)間(breakuptimeoftearfilm，BUT)10s或早期呈現(xiàn)

3、不穩(wěn)定;(4)角膜熒光素染色陽(yáng)性。150例患者(300眼)隨機(jī)分為A、B兩組各75例(150眼)。所有患者均排除Sjogren綜合征、眼外傷及其它眼表疾病。本研究經(jīng)過(guò)麻省眼耳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。12干眼嚴(yán)重程度分級(jí)參照國(guó)際干眼工作小組(DryEyeWorldStudyGroup，DEWS)制定的干眼嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(從輕到重分為級(jí))2，對(duì)兩組患者干眼嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。納入研究的兩組患者各級(jí)別干眼病例數(shù)及眼數(shù)均相同，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。13初次就診A、B兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的干眼治療:級(jí)患者予人工淚液局部滴眼(用ALCONTEASNATUALE，每天4次)，并教育患者改變

4、不良的生活方式;級(jí)患者在上述治療基礎(chǔ)上加用柔和的激素predforte局部滴眼(每天3次);有瞼板腺功能障礙者常規(guī)進(jìn)行局部眼瞼清潔、熱敷及按摩。14隨訪詳情兩組患者均每月隨訪1次，隨訪半年。根據(jù)每次隨訪檢查結(jié)果調(diào)整治療方案(從第2次隨訪開(kāi)始)。14.1A組每次隨訪就診除進(jìn)行干眼的常規(guī)檢查外，同時(shí)進(jìn)行海德堡HT-型激光共聚焦顯微鏡角膜檢查。主要檢查上皮基底膜下樹(shù)突樣免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量及神經(jīng)纖維形態(tài)、數(shù)量，并采用ImageJ圖像處理軟件對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行量化。除常規(guī)進(jìn)行上述初次就診治療方案外，根據(jù)HT結(jié)果進(jìn)行以下調(diào)整:(1)級(jí)患者，如出現(xiàn)免疫樹(shù)突樣細(xì)胞密度增高(選取角膜5個(gè)部位圖像，取平均值，與上次檢

5、查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以下同)，增加激素眼液predforte點(diǎn)眼(每天3次)，如無(wú)變化或減少，則停用激素;(2)級(jí)患者，如出現(xiàn)免疫樹(shù)突樣細(xì)胞密度增高，增加激素眼液點(diǎn)眼次數(shù)至每天6次，如無(wú)變化，則維持每天3次，如減少，則減至每天1次;(3)級(jí)患者，如出現(xiàn)神經(jīng)纖維密度減少，則加用20%自體血清局部點(diǎn)眼(每天3次)，如神經(jīng)纖維不變或增多則停用自體血清。14.2B組每次隨訪進(jìn)行常規(guī)的干眼檢查(除角膜共聚焦顯微鏡檢查外其余同A組)。除常規(guī)進(jìn)行上述初次就診治療方案外，進(jìn)行以下調(diào)整:(1)級(jí)患者，如癥狀或St或BUT加重，則增加激素眼液predforte點(diǎn)眼(每天3次)，如無(wú)變化或減輕則停用激素;(

6、2)級(jí)患者，如癥狀或St或BUT加重，則增加激素眼液點(diǎn)眼次數(shù)至每天6次，如無(wú)變化則維持每天3次，如減輕則減至每天1次;(3)級(jí)患者，如出現(xiàn)角膜知覺(jué)變遲鈍(檢查方法下述)，則加用20%自體血清局部點(diǎn)眼(每天3次)，如角膜知覺(jué)不變或變靈敏，則停用自體血清。15角膜共聚焦顯微鏡檢查方法采用德國(guó)海德堡激光共聚焦顯微鏡HT-型(角膜模式)對(duì)患者進(jìn)行檢查。檢查前5min滴表面麻醉劑1次，并眼表面涂抹接觸凝膠劑，將檢查鏡接觸于患者角膜表面，通過(guò)協(xié)同調(diào)節(jié)焦距及掃描的相應(yīng)部位，獲得角膜不同深度及不同部位的顯微影像。其可得到放大倍數(shù)800倍，分辨率高達(dá)1m像素1，掃描深度為1500m。采用ImageJ軟件對(duì)每次掃

7、描圖片進(jìn)行樹(shù)突樣細(xì)胞及神經(jīng)纖維密度測(cè)定。16角膜知覺(jué)檢查采用LuneauCochet-BonnetAeshesiometer常規(guī)檢查角膜知覺(jué)，根據(jù)角膜感知時(shí)器具伸出的尼龍細(xì)絲的長(zhǎng)度判斷角膜知覺(jué)的靈敏度，長(zhǎng)度越長(zhǎng)越靈敏。17統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。2結(jié)果21干眼的角膜共聚焦顯微鏡改變角膜上皮基底層下可見(jiàn)增多的免疫性細(xì)胞(樹(shù)突樣細(xì)胞);基底層下神經(jīng)纖維形態(tài)及數(shù)量發(fā)生變化:形態(tài)變扭曲，分支減少，并且神經(jīng)纖維的密度明顯變低;隨著干眼程度的加重，上述改變?cè)郊用黠@。22兩組患者St比較半年后最后一次隨訪，檢測(cè)St，測(cè)3次取平均值。結(jié)果，A組眼的淚液

8、分泌量明顯好于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。23兩組患者BUT比較兩組患者同時(shí)檢測(cè)BUT。結(jié)果，A組眼的BUT時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。24兩組患者干眼程度比較半年后最后一次隨訪，重新按上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者進(jìn)行干眼分級(jí)，結(jié)果顯示:A組總的好轉(zhuǎn)率(治愈或減輕，根據(jù)上述診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))為63%，明顯高于B組的35%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);其中級(jí)干眼的好轉(zhuǎn)率A組均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，級(jí)干眼兩組好轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。3討論干眼的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，導(dǎo)致對(duì)它的治療比較棘手，有些病人雖經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的治療，改善效果不明顯，原因之一是目前對(duì)干眼的診斷及隨

9、訪尚缺乏客觀評(píng)價(jià)的指標(biāo)，特別是對(duì)干眼所引起的眼表組織病理生理改變的評(píng)價(jià)。角膜共聚焦顯微鏡是近年來(lái)發(fā)展的無(wú)創(chuàng)性檢查，它的分辨率可達(dá)1m，放大800倍，可以觀察到角膜各層組織的細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，這為眼表角膜疾病的檢查、診斷及指導(dǎo)治療提供了便利。目前主要應(yīng)用于對(duì)角膜感染性疾病的診斷，如真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎以及病毒性角膜炎等，取得了較好的效果。現(xiàn)在，角膜共聚焦顯微鏡的應(yīng)用不僅僅局限于協(xié)助診斷，越來(lái)越多的醫(yī)生將它應(yīng)用于指導(dǎo)角膜疾病的治療，目前還主要應(yīng)用于感染性角膜病。如對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎患者，可觀察到角膜組織中免疫及炎性細(xì)胞數(shù)量的動(dòng)態(tài)性變化，據(jù)此指導(dǎo)臨床藥物的合理使用;在真菌性角膜炎的診

10、治中，共聚焦顯微鏡可觀察病灶區(qū)域菌絲形態(tài)及數(shù)量的變化、浸潤(rùn)的范圍及深度，從而據(jù)此選擇不同的治療或手術(shù)方式。近年來(lái)，激光共聚焦顯微鏡也逐漸應(yīng)用于眼表非感染性疾病中，比如干眼。其改變主要表現(xiàn)為表層高反射上皮細(xì)胞的增多，角膜內(nèi)免疫及炎性細(xì)胞的增多，以及上皮基底膜下的神經(jīng)叢及纖維減少等，并且經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或治愈后，上述共聚焦顯微鏡的改變也相應(yīng)得到改善。我們將此改變應(yīng)用于指導(dǎo)干眼的治療，結(jié)果表明:在共聚焦顯微鏡隨訪指導(dǎo)下治療的干眼患者總的好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，并且平均淚液分泌的量及淚膜破裂時(shí)間都好于對(duì)照組;但對(duì)于輕度(級(jí))干眼患者，兩組治療后的好轉(zhuǎn)率并無(wú)區(qū)別，究其原因，可能是輕度干眼患者免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)纖維受損不明顯。本研究A、B兩組所有病例都進(jìn)行了相應(yīng)治療方案的調(diào)整。他們總的治療方法基本相同，只是治療所依據(jù)的指標(biāo)不同:一方是根據(jù)角膜共聚焦檢查結(jié)果，另一方是根據(jù)常規(guī)的檢查結(jié)果。最終治療的效果兩組明顯不同，表明在藥物治療及調(diào)整時(shí)，時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要;而通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行角膜共聚焦顯微鏡檢查的隨訪，能更好地把握治療調(diào)整的時(shí)機(jī)，取得較好的治療效果。