角膜共聚焦顯微鏡對干眼診治的影響

角膜共聚焦顯微鏡對干眼診治的影響角膜共聚焦顯微鏡對干眼診治的影響 2015/12/02 東南大學(xué)學(xué)報2015年第五期干眼是最常見的眼表疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，全世界可能有30%50%1的人群患有不同程度的干眼。至今，有關(guān)干眼發(fā)病的病理生理機(jī)制尚未明確，導(dǎo)致對它的徹底診治出現(xiàn)困難。目前臨床上對干眼的主要診斷及評價方法存在一定的主觀性誤差，可重復(fù)性較差，與疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性亦較差，所以迫切需要一種較客觀、準(zhǔn)確的檢查方法以評價干眼，從而指導(dǎo)干眼的診治。近年來開發(fā)的角膜共聚焦顯微鏡能實(shí)時觀察到眼表各層組織，且無創(chuàng)傷，在眼表及角膜的病理、生理、創(chuàng)傷愈合及疾病診斷治療中具有以往其他檢查設(shè)備無可比擬的優(yōu)勢。本研究將角膜共聚焦顯微鏡應(yīng)用于干眼病人的檢查隨訪中，并指導(dǎo)對其的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法11一般資料及分組收集2011年12月至2012年5月期間就診于麻省眼耳醫(yī)院門診的干眼患者150例(300眼)，均為女性，且都為新發(fā)、雙眼發(fā)病病例，年齡4050歲，平均(44.44.5)歲。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)具有1項或多項干眼的癥狀，如干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等;(2)淚液分泌試驗(yàn)(schirmertest，St)10mm(5min)1或早期呈現(xiàn)不穩(wěn)定;(3)淚膜破裂時間(breakuptimeoftearfilm，BUT)10s或早期呈現(xiàn)不穩(wěn)定;(4)角膜熒光素染色陽性。150例患者(300眼)隨機(jī)分為A、B兩組各75例(150眼)。所有患者均排除Sjogren綜合征、眼外傷及其它眼表疾病。本研究經(jīng)過麻省眼耳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意。12干眼嚴(yán)重程度分級參照國際干眼工作小組(DryEyeWorldStudyGroup，DEWS)制定的干眼嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)(從輕到重分為級)2，對兩組患者干眼嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。納入研究的兩組患者各級別干眼病例數(shù)及眼數(shù)均相同，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。13初次就診A、B兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的干眼治療:級患者予人工淚液局部滴眼(用ALCONTEASNATUALE，每天4次)，并教育患者改變不良的生活方式;級患者在上述治療基礎(chǔ)上加用柔和的激素predforte局部滴眼(每天3次);有瞼板腺功能障礙者常規(guī)進(jìn)行局部眼瞼清潔、熱敷及按摩。14隨訪詳情兩組患者均每月隨訪1次，隨訪半年。根據(jù)每次隨訪檢查結(jié)果調(diào)整治療方案(從第2次隨訪開始)。14.1A組每次隨訪就診除進(jìn)行干眼的常規(guī)檢查外，同時進(jìn)行海德堡HT-型激光共聚焦顯微鏡角膜檢查。主要檢查上皮基底膜下樹突樣免疫細(xì)胞浸潤的數(shù)量及神經(jīng)纖維形態(tài)、數(shù)量，并采用ImageJ圖像處理軟件對上述指標(biāo)進(jìn)行量化。除常規(guī)進(jìn)行上述初次就診治療方案外，根據(jù)HT結(jié)果進(jìn)行以下調(diào)整:(1)級患者，如出現(xiàn)免疫樹突樣細(xì)胞密度增高(選取角膜5個部位圖像，取平均值，與上次檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以下同)，增加激素眼液predforte點(diǎn)眼(每天3次)，如無變化或減少，則停用激素;(2)級患者，如出現(xiàn)免疫樹突樣細(xì)胞密度增高，增加激素眼液點(diǎn)眼次數(shù)至每天6次，如無變化，則維持每天3次，如減少，則減至每天1次;(3)級患者，如出現(xiàn)神經(jīng)纖維密度減少，則加用20%自體血清局部點(diǎn)眼(每天3次)，如神經(jīng)纖維不變或增多則停用自體血清。14.2B組每次隨訪進(jìn)行常規(guī)的干眼檢查(除角膜共聚焦顯微鏡檢查外其余同A組)。除常規(guī)進(jìn)行上述初次就診治療方案外，進(jìn)行以下調(diào)整:(1)級患者，如癥狀或St或BUT加重，則增加激素眼液predforte點(diǎn)眼(每天3次)，如無變化或減輕則停用激素;(2)級患者，如癥狀或St或BUT加重，則增加激素眼液點(diǎn)眼次數(shù)至每天6次，如無變化則維持每天3次，如減輕則減至每天1次;(3)級患者，如出現(xiàn)角膜知覺變遲鈍(檢查方法下述)，則加用20%自體血清局部點(diǎn)眼(每天3次)，如角膜知覺不變或變靈敏，則停用自體血清。15角膜共聚焦顯微鏡檢查方法采用德國海德堡激光共聚焦顯微鏡HT-型(角膜模式)對患者進(jìn)行檢查。檢查前5min滴表面麻醉劑1次，并眼表面涂抹接觸凝膠劑，將檢查鏡接觸于患者角膜表面，通過協(xié)同調(diào)節(jié)焦距及掃描的相應(yīng)部位，獲得角膜不同深度及不同部位的顯微影像。其可得到放大倍數(shù)800倍，分辨率高達(dá)1m像素1，掃描深度為1500m。采用ImageJ軟件對每次掃描圖片進(jìn)行樹突樣細(xì)胞及神經(jīng)纖維密度測定。16角膜知覺檢查采用LuneauCochet-BonnetAeshesiometer常規(guī)檢查角膜知覺，根據(jù)角膜感知時器具伸出的尼龍細(xì)絲的長度判斷角膜知覺的靈敏度，長度越長越靈敏。17統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。2結(jié)果21干眼的角膜共聚焦顯微鏡改變角膜上皮基底層下可見增多的免疫性細(xì)胞(樹突樣細(xì)胞);基底層下神經(jīng)纖維形態(tài)及數(shù)量發(fā)生變化:形態(tài)變扭曲，分支減少，并且神經(jīng)纖維的密度明顯變低;隨著干眼程度的加重，上述改變越加明顯。22兩組患者St比較半年后最后一次隨訪，檢測St，測3次取平均值。結(jié)果，A組眼的淚液分泌量明顯好于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。23兩組患者BUT比較兩組患者同時檢測BUT。結(jié)果，A組眼的BUT時間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。24兩組患者干眼程度比較半年后最后一次隨訪，重新按上述標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行干眼分級，結(jié)果顯示:A組總的好轉(zhuǎn)率(治愈或減輕，根據(jù)上述診斷及分級標(biāo)準(zhǔn))為63%，明顯高于B組的35%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);其中級干眼的好轉(zhuǎn)率A組均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，級干眼兩組好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。3討論干眼的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，導(dǎo)致對它的治療比較棘手，有些病人雖經(jīng)長時間的治療，改善效果不明顯，原因之一是目前對干眼的診斷及隨訪尚缺乏客觀評價的指標(biāo)，特別是對干眼所引起的眼表組織病理生理改變的評價。角膜共聚焦顯微鏡是近年來發(fā)展的無創(chuàng)性檢查，它的分辨率可達(dá)1m，放大800倍，可以觀察到角膜各層組織的細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，這為眼表角膜疾病的檢查、診斷及指導(dǎo)治療提供了便利。目前主要應(yīng)用于對角膜感染性疾病的診斷，如真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎以及病毒性角膜炎等，取得了較好的效果?，F(xiàn)在，角膜共聚焦顯微鏡的應(yīng)用不僅僅局限于協(xié)助診斷，越來越多的醫(yī)生將它應(yīng)用于指導(dǎo)角膜疾病的治療，目前還主要應(yīng)用于感染性角膜病。如對單純皰疹病毒性角膜炎患者，可觀察到角膜組織中免疫及炎性細(xì)胞數(shù)量的動態(tài)性變化，據(jù)此指導(dǎo)臨床藥物的合理使用;在真菌性角膜炎的診治中，共聚焦顯微鏡可觀察病灶區(qū)域菌絲形態(tài)及數(shù)量的變化、浸潤的范圍及深度，從而據(jù)此選擇不同的治療或手術(shù)方式。近年來，激光共聚焦顯微鏡也逐漸應(yīng)用于眼表非感染性疾病中，比如干眼。其改變主要表現(xiàn)為表層高反射上皮細(xì)胞的增多，角膜內(nèi)免疫及炎性細(xì)胞的增多，以及上皮基底膜下的神經(jīng)叢及纖維減少等，并且經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或治愈后，上述共聚焦顯微鏡的改變也相應(yīng)得到改善。我們將此改變應(yīng)用于指導(dǎo)干眼的治療，結(jié)果表明:在共聚焦顯微鏡隨訪指導(dǎo)下治療的干眼患者總的好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，并且平均淚液分泌的量及淚膜破裂時間都好于對照組;但對于輕度(級)干眼患者，兩組治療后的好轉(zhuǎn)率并無區(qū)別，究其原因，可能是輕度干眼患者免疫細(xì)胞浸潤及神經(jīng)纖維受損不明顯。本研究A、B兩組所有病例都進(jìn)行了相應(yīng)治療方案的調(diào)整。他們總的治療方法基本相同，只是治療所依據(jù)的指標(biāo)不同:一方是根據(jù)角膜共聚焦檢查結(jié)果，另一方是根據(jù)常規(guī)的檢查結(jié)果。最終治療的效果兩組明顯不同，表明在藥物治療及調(diào)整時，時機(jī)的選擇至關(guān)重要;而通過對患者進(jìn)行角膜共聚焦顯微鏡檢查的隨訪，能更好地把握治療調(diào)整的時機(jī)，取得較好的治療效果。