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1、膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶重建 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練 李愛玲 河南省關(guān)節(jié)鏡診療中心 鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷 -關(guān)節(jié)鏡外科 韌帶是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素， 側(cè)副韌帶、 關(guān)節(jié)囊韌帶和交叉韌帶 損傷頗為常見。韌帶 斷裂若失去早期修復(fù)的機(jī)會(huì)，常遺留下不同 程度的膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)。不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)容 易反復(fù)受傷，導(dǎo)致肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 簡介 合并多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位是下肢最嚴(yán) 重的創(chuàng)傷之一。 有關(guān)合并多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位的治療、 康復(fù)、長期預(yù)后，文獻(xiàn)上少有共識(shí) 。 概念 膝關(guān)節(jié)韌帶重建后 并不意味著膝關(guān)節(jié)功能就能夠恢復(fù) 只標(biāo)志著膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的開始 移植韌帶 移植韌帶韌帶化
2、 （ ligmentization） 炎癥反 應(yīng) 、 血運(yùn)重建 、 纖維化 、 重塑 強(qiáng)度變化： 強(qiáng) 弱 逐漸增強(qiáng) 因此，術(shù)后康復(fù)活動(dòng)雖然有利于重建韌帶的 重塑，但是移植物受到的應(yīng)力一旦超過其當(dāng) 時(shí)能承受應(yīng)力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或 松弛 。 術(shù)后成功康復(fù)的關(guān)鍵 功能訓(xùn)練 移植韌帶保護(hù) 主要康復(fù)內(nèi)容 支具使用 活動(dòng)度訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練 本體感受訓(xùn)練 靈活性訓(xùn)練 支具使用 休息時(shí)于完全伸膝位固定伸膝位固定，以防止膝關(guān) 節(jié)伸直障礙 行走時(shí)支具保護(hù)，防止膝關(guān)節(jié)過伸 用支具進(jìn)行進(jìn)行側(cè)向控制 半蹲訓(xùn)練時(shí)用支具限制屈膝度為
3、45 ，防止負(fù)重屈 膝角度進(jìn)一步加大造成韌帶承受過度應(yīng)力 韌帶塑形期，進(jìn)行伸屈活動(dòng)限制（ 10 90 ） 支具使用 術(shù)后一月，將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位 固定在半屈膝位容易造成伸膝受限 交叉韌帶 新生骨 疤痕組織 固定在半屈膝位容易造成伸膝受限 支具使用 術(shù)后近期，休息時(shí)將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位 髁間凹搶位 支具使用 膝關(guān)節(jié)過伸會(huì)造成韌帶與髁 間凹頂部撞擊，從而造成韌 帶松弛 行走時(shí)支具保護(hù)，防止膝關(guān)節(jié)過伸 活動(dòng)度訓(xùn)練 活動(dòng)度訓(xùn)練 有利于防止膝關(guān)節(jié)粘連 容易引起關(guān)節(jié)積液 ----關(guān)節(jié)松弛 關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)損傷小 膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率較低 過早
4、的活動(dòng)度訓(xùn)練意義不大 術(shù)后前 2周不進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練 活動(dòng)度訓(xùn)練 過早活動(dòng)度訓(xùn)練 影響韌帶滑膜覆蓋 造成骨隧道擴(kuò)大 活動(dòng)度訓(xùn)練 術(shù)后第一個(gè)月達(dá)到基本屈膝活動(dòng)度 （ 120 ） 術(shù)后第二個(gè)月進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)度控制 (0 -90 ) 術(shù)后第三個(gè)月完成屈膝活動(dòng)度 (150 以上 ) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù) 1.膝關(guān)節(jié)屈曲 預(yù)防：盡可能早 治療方法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) CPM、徒手 助力運(yùn)動(dòng) 徒手 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) Wall slide 固定自行車 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) Wall slide 活動(dòng)度訓(xùn)練 髕骨內(nèi)推 有助于防止外側(cè)支持帶
5、攣縮、膝關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù) 2.膝關(guān)節(jié)伸直 預(yù)防：術(shù)后休息時(shí)支具固定在伸直位 治療方法：俯臥懸吊 本體感受功能訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不等于膝關(guān)節(jié)功能 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定但有跛行 完全的下肢功能 本體感受功能訓(xùn)練 本體感受功能：位置感，應(yīng)力承受感 本體感受功能良好的肢體，肌肉會(huì)對關(guān)節(jié) 提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù) 本體感受功能缺陷或者紊亂的關(guān)節(jié)，韌帶 容易承受過度應(yīng)力 為保護(hù)重建的韌帶，應(yīng)盡早進(jìn)行本體感受 功能訓(xùn)練 本體感受功能訓(xùn)練 正常交叉韌帶上具有本體感受器 重建的交叉韌帶上幾乎無本體感受器再生 通過關(guān)節(jié)周圍其它本體感受器的強(qiáng)化學(xué)習(xí)、 再學(xué)習(xí)而恢復(fù)該項(xiàng)功能 本體感受功能
6、訓(xùn)練方法 騎固定自行車 0 45 半蹲 側(cè)向踏臺(tái)階 踩平衡板 踏地震臺(tái) 平衡練習(xí) 本體感受功能訓(xùn)練 使用健身器上的固定自行車 或兒童自行車翻轉(zhuǎn)后作固定自行車使用 本體感受功能訓(xùn)練 利用平衡板或者沙發(fā)進(jìn)行本體感受器訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練 早期：通過肌肉等長收縮訓(xùn)練肌力 中期：在本體感受功能訓(xùn)練的同時(shí)增加 肌力 晚期：通過開鏈抗阻訓(xùn)練增加肌力 肌力訓(xùn)練 等長收縮 股四頭肌 腘 繩肌 髖內(nèi)收肌 肌力訓(xùn)練階段目標(biāo) 0-6周 助行器下步行，上下樓梯，固定自行車 6-12周 棄拐步行，下肢閉鏈練習(xí) 6-7周 開始 腘 繩肌抗阻 8-9周 開始股
7、四頭肌抗阻 12-16周 側(cè)向活動(dòng)，本體感覺，自行車耐力 4-6月 等速肌力開鏈訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練技術(shù) 方法： 等長練習(xí)：股四頭肌、大腿內(nèi)側(cè)肌群 神經(jīng)肌肉電刺激 閉鏈練習(xí)：雙側(cè)、單側(cè) 抗阻練習(xí)： 等速練習(xí)： 肌力訓(xùn)練技術(shù) 等長練習(xí)：最早開始 肌肉收縮再學(xué)習(xí)，對肌肉的控制 股內(nèi)側(cè)肌有效訓(xùn)練 ==伸直位等長練習(xí) +生物反饋 方法：持續(xù) 6秒 10秒 肌肉等長練習(xí) 直腿抬高 方法 繃緊 ----抬腿 ---放 下 ----放松 對側(cè)腿屈曲以固定骨 盆 不大于 45 早期支具保護(hù) 使用注意 股直肌作用有限即使 增加阻
8、力，不能替代 全范圍動(dòng)態(tài)肌肉訓(xùn)練。 閉鏈訓(xùn)練與開鏈訓(xùn)練 開鏈訓(xùn)練 以單組肌肉的收縮為主 有利于肌力的恢復(fù) 對肌肉協(xié)調(diào)性恢復(fù)沒有幫助 早期容易造成前交叉韌帶損傷 閉鏈訓(xùn)練與開鏈訓(xùn)練 閉鏈訓(xùn)練 同時(shí)訓(xùn)練協(xié)同肌和拮抗肌 有利于肌肉協(xié)調(diào)性的恢復(fù) 有利于肢體本體感受功能的恢復(fù) 不會(huì)造成重建韌帶的損傷 等動(dòng)訓(xùn)練 有益于刺激 型快收縮纖維的恢復(fù) 建議運(yùn)動(dòng)員在康復(fù)后期進(jìn)行 依賴特殊機(jī)器 ， 需要專人操作 價(jià)格昂貴 ， 普及困難 加強(qiáng)綜合性訓(xùn)練有助于彌補(bǔ)等動(dòng)訓(xùn)練的缺乏 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 以活動(dòng)度訓(xùn)練為主 在本體感受功能未恢復(fù)之前 肌力訓(xùn)練很難取得成效 術(shù)前恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度非常重要 靈活性訓(xùn)練 術(shù)后 3個(gè)月開始 與本體感受訓(xùn)練一起進(jìn)行 對于從事運(yùn)動(dòng)的患者 需要根據(jù)其所從事運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn) 制定專門的靈活性訓(xùn)練方案 靈活性訓(xùn)練 向前勻速跑 變速跑 側(cè)向跑 后腿跑
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