《醫(yī)院感染管理》PPT課件

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1、1,醫(yī)院感染管理,濟南市醫(yī)院感染專業(yè)質(zhì)控中心 濟南市傳染病醫(yī)院 醫(yī)院感染控制科 劉躍進,2,說 明,評價標準及實施則 有關(guān)醫(yī)院感染目錄,3,二、質(zhì)量與安全（600分） （十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、成立管理組織 4分 2、突發(fā)應(yīng)急預案 4分 3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4分 4、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告 4分 5、重點部門的管理 4分 6、人員培訓 4分 7、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作 4分 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分 9、耐藥菌株監(jiān)測 4分 10、感染控制水平 4分,4,一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）,（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理 （30分） 8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符

2、合規(guī)定 4分,5,二、質(zhì)量與安全（600分）,（四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分） 6、降低院內(nèi)感染的風險。 5分 （九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分） 5、ICU感染控制制度、人、設(shè)施和應(yīng)急預案。 5分 （十）傳染病管理（20分） 1、預防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定。 5分 4、工作人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓。 5分,6,（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 3、檢驗科布局、流程符合要求。 3分 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分） 3、標本的收集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀。 5分 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） 4、合理使用抗

3、生素的臨床工作。 5分 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） 6、制訂輸血感染控制方案。 3分,7,因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在評價標準及實施細則中，共計分值為85分。,8,大 綱,一、醫(yī)院感染管理辦法 二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)20077號文件 三、評價標準及實施細則（試行） 四、重點小結(jié),9,三、評價標準及實施細則（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、管理組織 4分 建立健全三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（辦公室），臨床監(jiān)控小組。 配備符合要求的專職人員：100病床應(yīng)指定分管人員，100病床應(yīng)有專職人員。（人員配備數(shù)量和專業(yè)能力以能夠完成本醫(yī)院感預防控制工作和學科發(fā)展為標準） 專職

4、人員職責、分工明確、持證上崗。（科主任達到副高以上職稱）,10,醫(yī)院感染管理培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時。（制定并落實培訓計劃。二級以上醫(yī)院要求2年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓基地的培訓，獲得上崗證書。主任每年接受省級以上專業(yè)培訓，成員接受市級以上培訓。 （針對培訓內(nèi)容）隨機抽查5-10名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識知曉程度及培訓效果，外出學習人員要對全院進行學術(shù)反饋）,11,專職人員職責,1.院感預防控制制度健全，有延續(xù)性和持續(xù)改進。 2.有年度工作計劃，半年、年工作總結(jié)，完成評價。有科室評價和領(lǐng)導考評。 3.開展醫(yī)院

5、感染（疾病、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果）及其相關(guān)危險因素（易感人群、高危因素、耐藥菌株）監(jiān)測，疾病監(jiān)測方面要在全面綜合性監(jiān)測基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點科室、部位、重點環(huán)節(jié)開展目標性監(jiān)測，有分析、反饋、指導和改進，措施到位，有評價。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點評。,12,4.定期對醫(yī)院感染發(fā)生、病原學檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預防用藥、治療用藥情況。二級以上醫(yī)院感染性疾病微生物標本送檢率不低于70%，有標本陽性率統(tǒng)計分析。定期公布上述相應(yīng)信息。,13,5.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作

6、技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等工作做巡視、督導，選擇重點環(huán)節(jié)過程跟蹤，有記錄。對醫(yī)院感染突發(fā)、爆發(fā)事件進行報告并進行流行病學調(diào)查，分析重點環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門加以解決。,14,6.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。 7.參與臨床合理使用抗菌藥物的督導和落實。 8.參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。 9.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。,15,2、突發(fā)應(yīng)急預案 4分 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預案，檢查應(yīng)急預案落實情況。針對不同的危險因素制定切實可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預案。 應(yīng)急預案：特殊感染的處理，特別是MRSA、VRE；

7、 流行的監(jiān)測與處理：2例以上； 爆發(fā)的監(jiān)測與處理：5例以上；,16,3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4分 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求?，F(xiàn)場查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。 分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)； 必備設(shè)施：流動水、肘開（腳踏式）開關(guān)、洗手消毒液、干手設(shè)施、防護用品等； 工作流程：不交叉、不逆行。,17,4、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告 4分 定期開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測。疾病監(jiān)測方面要在全面綜合性監(jiān)測基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點科室、部位、重點環(huán)節(jié)開展目標性監(jiān)測，有分析、反饋、指導和改進，措施到位，有評價。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點評。

8、,18,疾病監(jiān)測： A、全院各個科室回顧性監(jiān)測； B、2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查； C、中心ICU（或兩個專科ICU）的呼吸機相關(guān)性肺炎、泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動靜脈插管相關(guān)的血流感染的目標性監(jiān)測；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目標性監(jiān)測； D、二級醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測。經(jīng)審批同意開展器官移植的必須對所有器官移植病人開展目標性監(jiān)測。,19,消毒滅菌質(zhì)量檢測：消毒用品（液）、滅菌用品（液） 、壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）； 環(huán)境衛(wèi)生學檢測：空氣、物表、手；手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、

9、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。,20,指標：無菌手術(shù)切口甲級愈合率97；無菌手術(shù)切口感染率0.5；醫(yī)院感染率三級1，二級8；醫(yī)院感染漏報率10；醫(yī)療器械滅菌合格率達100%。,21,5、重點部門的管理 4分 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，重點在布局、流程、設(shè)備（操作、消毒、清洗）、管理制度、監(jiān)測等。 感染性疾病科:重點是位置。（醫(yī)院一角、下風口、三區(qū)二通道、標示醒目） 口腔科：重點是設(shè)施（操作、消毒、

10、清洗）口腔科器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范,22,手術(shù)室：重點是布局、流程、設(shè)施（凈化）（層流手術(shù)室要符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）強調(diào)動態(tài)的凈化） 重癥監(jiān)護室：重點在MRSA、VRE的管理程序 新生兒病房：重點在各項監(jiān)測 產(chǎn)房：重點在消毒隔離 內(nèi)窺鏡室：重點在布局、消毒設(shè)施及消毒效果檢測,23,血液透析室：重點在在各項監(jiān)測 導管室：重點在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離 臨床檢驗部門：重點在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)療廢棄物管理（高壓鍋初消） 消毒供應(yīng)室：重點在消毒滅菌設(shè)施檢測、用品質(zhì)量檢測,24,6、人員培訓 4分 醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知

11、識和合理使用抗菌藥物培訓。強調(diào)全員培訓，特別是行政、總務(wù)管理人員、醫(yī)技、進修、實習、新職工、患者家屬和其他陪護人員。制定培訓計劃，培訓內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作標準、醫(yī)院感染知識、合理使用抗菌藥物等，體現(xiàn)綜合性、延續(xù)性、深入性、前瞻性和針對性。 臨床要針對本科室重點院感病例進行病例討論，醫(yī)院要定期開展有關(guān)院感問題的病例點評。,25,7、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作 4分 無菌技術(shù)操作：醫(yī)、護、技人員各2人考操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離?？浦魅?消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點制定。 手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)施及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。落實手冊標準洗手法考核評價。,26,8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌

12、4分 消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平，方法正確；中水平以上消毒 滅菌用品：凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，方法正確； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。,27,9、耐藥菌株監(jiān)測 4分 臨床科室：感染患者標本及時送檢，二級以上醫(yī)院感染性疾病微生物標本送檢率不低于70%。 檢驗科：開展病源微生物鑒定、藥敏試驗和耐藥菌株監(jiān)測 臨床藥學：抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理使用或變更抗菌藥物時，必須在病歷上有指征、病原學檢查、用藥療效分析、停換藥依據(jù)的分析記錄。,28,醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理定期

13、對醫(yī)院感染發(fā)生、病原學檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預防用藥、治療用藥情況。有標本陽性率統(tǒng)計分析。定期公布上述相應(yīng)信息。,29,10、感染控制水平 4分 感染率分析 危險因素分析 趨勢信息分析 目的是使醫(yī)院感染降到最低水平,30,（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（30分）,8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。 4分 有制度，人員培訓，應(yīng)急預案 分類收集，密閉運送 包裝物與容器符合規(guī)定，外標識 交接登記完善、齊全（產(chǎn)生和暫存實行雙登記) ，專人管理（有文化的本院職工） 暫存設(shè)施及設(shè)備符合要求

14、，時間48小時,31,微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒（集中） 未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標準 污水管理制度、處理設(shè)施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準 可委托給具有國家環(huán)境治理設(shè)施運營資質(zhì)的單位全權(quán)管理。,32,（四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分）,6、降低院內(nèi)感染的風險 5分 有符合本院實際、完善的醫(yī)院感染管理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，制定感控計劃。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。 降低醫(yī)院感染的風險，特別強調(diào)職能部門（感染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）深入科室、過程跟蹤、發(fā)現(xiàn)隱患、指導培訓、

15、落實督導、監(jiān)測評價。 與臨床部門（特別是關(guān)鍵部門及兼職人員）的密切配合。,33,（九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）,5、ICU醫(yī)院感染控制 5分 ICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求 有ICU感染控制制度 有專人管理 有必備設(shè)施和應(yīng)急預案。,34,（十）傳染病管理（20分）,1、預防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科 5分 4、知識和技能培訓。 5分 門診預檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。 感染性疾病科及門診設(shè)置達到管理要求。 衛(wèi)生行政部門驗收合格文件。 傳染病防治工作流程與規(guī)范。 培訓計劃（至少每年一次）。隨機抽查10名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識

16、。,35,（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）,3、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3分 布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū) 工作流程：安全、合理（離心機獨立放置、有定向排風;有廢棄標本滅菌裝置） 溫濕度符合要求：通風設(shè)施合理,36,有二級以上生物安全柜的配置重視細菌室的環(huán)境監(jiān)測，凈化臺的監(jiān)測。 非手觸式洗手裝置：各工作室有 個人防護用具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液 、洗眼器。 空氣、工作臺和地面消毒符合要求 嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶一墊,37,（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）,3、標本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷毀工作。 5分 標本處

17、理的文件及規(guī)定 收集、安全轉(zhuǎn)送及銷毀登記,38,（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）,4、合理使用抗生素的臨床藥學工作。 5分 臨床藥學人員參與合理使用抗生素的指導、監(jiān)督、評價。 耐藥率分析與抗生素使用控制符合規(guī)定要求。,39,（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）,6、制訂控制輸血感染方案，開展術(shù)中自體血回輸技術(shù) 3分 控制輸血感染的方案；開展術(shù)中自體血回輸技術(shù)； 報廢血液處理：符合規(guī)定； 貯血冰箱定期消毒，并進行細菌學監(jiān)測； 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全； 廢棄血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；一次性器材有銷毀記錄,40,評價標準及實施細則中有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容，合計85分。,41,四、 重點小結(jié),（一）醫(yī)院感染管理要點 1、建立健全組織、配備合格人員 2、加強人員的培訓 3、開展必要的監(jiān)測（和檢測） 4、抓好重點科室 5、落實制度及措施 6、建立必要的考核評價,42,（二）醫(yī)院感染控制要點 手的衛(wèi)生: 洗手, 手消毒劑 標準預防: 手套，口罩，隔離衣，面罩，眼罩 隔離預防: 單間, 標準預防 滅菌技術(shù): 滅菌設(shè)備更新?lián)Q代 清潔和消毒: 可靠的清潔和消毒技術(shù) 滅菌質(zhì)量: 技術(shù)設(shè)備和監(jiān)測 垃圾管理: 分類管理，選擇正確處理方式 免疫和暴露后的管理:醫(yī)務(wù)人員防護,43,謝謝！,