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1、癡呆的精神行為癥狀,老年精神科十五病區(qū) 吳越,背景,老齡化社會(huì)帶來(lái)腦功能疾病的增多。 預(yù)計(jì)未來(lái)老齡人口還在不斷增加 癡呆的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。 65歲以上癡呆患病率3%8% 85歲以上癡呆患病率則達(dá)30%以上 中國(guó)現(xiàn)有1.5億以上65歲老人，700-800萬(wàn)癡呆患者 對(duì)癡呆的研究已經(jīng)突破了傳統(tǒng)觀念。 癡呆的精神障礙已廣泛引起各國(guó)學(xué)者的注意,BPSD概念的提出,在傳統(tǒng)觀念中，癡呆的標(biāo)志就是認(rèn)知功能的全面減退 ，包括記憶和執(zhí)行功能的逐步喪失 ，伴隨以進(jìn)行性加重的失語(yǔ)、失用。 1992年，陸續(xù)有癡呆非認(rèn)知癥狀的報(bào)道，包括抑郁、精神病性癥狀、行為紊亂、晝夜節(jié)律紊亂等。（是造成癡呆患者住院、 照料者
2、痛苦的主要原因 ）。 為研究需要，1996年，國(guó)際老年精神病協(xié)會(huì)（IPA）將癡呆的精神障礙定義為癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD),BPSD 的發(fā)生率,BPSD 的發(fā)生率在疾病特定階段高達(dá)70%-90% （受調(diào)查地點(diǎn)、機(jī)構(gòu)、方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本數(shù)量、時(shí)間等因素不同，而產(chǎn)生差異） Trabuechi和Bianchetti用AD行為病理量表調(diào)查102例AD精神癥狀發(fā)生率（見表）,BPSD可能的發(fā)病機(jī)制,生化基礎(chǔ) 神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變 大腦結(jié)構(gòu)的病理改變 腦影像學(xué)研究 誘發(fā)因素,BPSD的生化基礎(chǔ),1、 膽
3、堿能系統(tǒng)的功能紊亂及膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶活性的降低可引起意識(shí)水平下降、行為紊亂。 2、NA和 5-HT能系統(tǒng)的功能缺陷引起焦慮、恐懼、抑郁、坐立不安等。 3、谷氨酸與DA系統(tǒng)之間的不平衡可能導(dǎo)致皮質(zhì)-新紋狀體-丘腦環(huán)路的功能障礙，從而出現(xiàn)精神癥狀。 4、-氨基丁酸（GABA）遞質(zhì)功能低下。,BPSD神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的活性增加。大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)生長(zhǎng)激素抑制激素、血管加壓素、促腎上腺激素皮質(zhì)激素、P物質(zhì)和神經(jīng)肽Y水平明顯低于正常，而促生長(zhǎng)激素神經(jīng)肽肽鏈水平高于正常?？赡芤鹑找构?jié)律紊亂、睡眠障礙、應(yīng)激不耐受、精神錯(cuò)亂等。 地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)顯示AD患者的
4、HPA軸興奮性過高。40 60 的癡呆患者有病理性DST結(jié)果。,BPSD大腦結(jié)構(gòu)的病理改變,腦影像學(xué)技術(shù), 結(jié)構(gòu)性 腦顯像技術(shù) 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振顯像(MRI) 功能性腦顯像技術(shù) 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）,腦影像學(xué)技術(shù)（一）,MIRCT檢查發(fā)現(xiàn)： 腦室大小、白質(zhì)損害抑郁、病態(tài)情感、幻覺、妄想性失認(rèn)； 額葉損害妄想； 皮質(zhì)下?lián)p害脫抑制； 右額退化、右側(cè)腦室增大，左額葉相對(duì)保存妄想性錯(cuò)認(rèn)； 與皮質(zhì)下病損，腦干、基底節(jié)和皮質(zhì)失聯(lián)系意識(shí)模糊。,腦影像學(xué)技術(shù)(二),PETSPECT檢查發(fā)現(xiàn)： AD 的精神行為癥狀與特定腦區(qū)功能的障礙有關(guān)，而不只是大腦彌漫
5、性損傷的結(jié)果。不同程度的臨床癥狀評(píng)分是由皮質(zhì)代謝活動(dòng)決定的。 前扣帶回及前額葉內(nèi)側(cè)、背側(cè)面、下側(cè)面的代 謝降低妄想， 額葉代謝高而頂葉代謝低心境癥狀明顯； 額葉代謝低而頂葉代謝高行為阻滯明顯；不 同的心境癥狀可能由不同的病理生理機(jī)制所決定。,BPSD誘發(fā)因素,BPSD臨床特征,1、妄想 被竊妄想多見。 病人的妄想往往不系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)不嚴(yán)密，時(shí)有時(shí)無(wú)。 2、幻覺 視幻覺多見，幻聽。嗅幻覺和味幻覺較少見。 3 、情感障礙 大約1/3的病人伴有抑郁（反應(yīng)性抑郁）。輕度癡呆時(shí)， 焦慮比較常見，癡呆較重時(shí)，情感平淡或淡漠日趨明顯。 4 、攻擊行為 包括語(yǔ)言攻擊和身體攻擊2類。 最常見的攻擊行為是罵人、違抗或
6、抗拒為其料理生活， 咬、抓、踢等。,5 、活動(dòng)異常 因認(rèn)知功能下降，可出現(xiàn)多種無(wú)目的或重復(fù)的活動(dòng)；“徘徊癥”。 6、飲食障礙 表現(xiàn)為飲食減少、體重減輕。大部分中晚期病人有營(yíng)養(yǎng)不良。 7 、生物節(jié)律改變 眼快動(dòng)睡眠減少，白天睡眠增加； 日落綜合征(sundown syndrome) 8 、性功能障礙 不適當(dāng)?shù)男孕袨楹托怨?不同癡呆引起的 B P S D表現(xiàn)形式,額葉癡呆BPSD的突出表現(xiàn)為人格改變、淡漠、脫抑制癥狀、自知力缺失、注意力不集中和心境障礙。 Dewy小體癡呆以視幻覺、意識(shí)模糊和睡眠障礙為突出癥狀，還有幻聽、妄想、抑郁等。 VD患者的人格保持完整 ，抑郁較常見， 重癥抑郁癥狀較多見，
7、幻覺、妄想等的出現(xiàn)率不低于其他類型癡呆。 AD的 BPSD包括行為紊亂、妄想、人格改變、災(zāi)難反應(yīng)、睡眠障礙等。,BPSD對(duì)癡呆預(yù)后的影響,癡呆的死亡率與認(rèn)知功能損害程度及日常生活能力下降的水平有關(guān)；BPSD可使癡呆患者的生存時(shí)間縮短。 對(duì)于有任何BPSD癥狀的患者，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度大約是無(wú)BPSD者的2.5倍，其中與死亡關(guān)系最為密切的是抑郁癥狀。,BPSD評(píng)定量表,癡呆病理行為評(píng)定量表（BEHAVEAD） 柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（CMAI） 加尼福尼亞癡呆行為問卷（CDBQ） Sandoz老年臨床評(píng)定量表（SCAG） 神經(jīng)精神問卷（NPI）,BPSD的治療,目的 減輕患者癥狀 減輕家
8、屬或照料者的負(fù)擔(dān) 減少患者意外的發(fā)生,BPSD的治療,一般治療 藥物治療 心理治療和行為治療,一般治療, 細(xì)致觀察病情，注意癥狀演變； 掌握住院和門診治療指針； 加強(qiáng)安全知識(shí)宣教和指導(dǎo)； 精神科、神經(jīng)科、綜合學(xué)科等多學(xué)科治療。,藥物治療,促智藥 抗精神病藥 抗抑郁藥 抗焦慮藥 心境穩(wěn)定劑,促智藥, NMDA調(diào)節(jié)劑 美金剛 膽堿酯酶抑制劑(C h E I s ) 卡巴拉汀、他克林和多奈哌齊 膽堿酯酶抑制劑小劑量 不良反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、睡眠障礙等（膽堿功能亢進(jìn)）,抗精神病藥,典型抗精神病藥 錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 加重失用癥狀、帕金森綜合征 抗膽堿能不良反應(yīng) 加重認(rèn)知功能缺損、心臟
9、疾病 過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓 易使病人跌倒及骨折 氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利因心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、抗膽堿能不良反應(yīng)和錐體外系反應(yīng)相對(duì)較輕，目前臨床仍在使用較多。,非典型抗精神病藥 安全性優(yōu)于經(jīng)典藥物，使用日漸增多，但增加腦血管病、吸入性肺炎、糖尿病和體重風(fēng)險(xiǎn)(隨年齡增高而減輕)。,安全原則 老年患者代謝和排泄 能力衰退，容易發(fā)生 藥物蓄積，治療劑量 通常只需青壯年劑量 的1312，甚至 更低。,抗抑郁藥,三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥 抗膽堿能和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 （SSRIs） 服用方便，藥物過量也比較安全。 5-羥色胺和去甲腎上腺素回收抑制劑 文拉法辛和米氮平用
10、于老年人的臨床研究還比 較少。 可逆性單胺氧化酶A抑制劑： 嗎氯貝胺對(duì)老年非典型抑郁或難治性抑郁可能有效，不得與其他抗抑郁劑聯(lián)用。,SSRIs不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、激越、失眠、靜坐不能、震顫、性功能障礙和體重減輕等。 各種SSRIs引起的上述不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和頻率可有不同,抗焦慮藥,苯二氮卓類藥，用于焦慮、激惹和睡眠障礙的治療 長(zhǎng)效制劑：地西泮、氯硝西泮、氟西泮 中效制劑：阿普唑侖、勞拉西泮 短效制劑：三唑侖、咪達(dá)唑侖 半衰期短的藥物多用于入睡困難，半衰期長(zhǎng)的藥物適合焦慮、激惹和睡眠的維持治療。建議短期使用。,心境穩(wěn)定劑,卡馬西平、丙戊酸鈉有一定療效。 碳酸鋰的使用要謹(jǐn)慎，雖然對(duì)情緒不穩(wěn)的攻擊 行為有效，但會(huì)引起譫妄。,心理治療和行為治療,記憶訓(xùn)練 行為矯正 文體活動(dòng)訓(xùn)練 日常生活能力訓(xùn)練,參考文獻(xiàn), 高之旭，盛建華. 癡呆病人的行為和精神癥狀 及治療進(jìn)展. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志 張少靚, 高之旭. 非典型抗精神病藥在老年精神病 患者中的應(yīng)用. 山東精神醫(yī)學(xué) 馬辛. 老年癡呆的行為和心理癥狀. 國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè) 錢應(yīng)菊,張燕,王加香等.老年癡呆患者行為和心理 癥狀的非藥物性干預(yù)研究. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐 曹秋云,江開達(dá),高之旭.癡呆的精神行為癥狀的 臨床特征、基礎(chǔ)及治療研究進(jìn)展. 中華精神科雜志.,謝謝！,
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