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1、,腎功能不全 (Renal Insufficiency),內(nèi)容綱要: 急性腎功能衰竭 急性（少尿型）腎衰的發(fā)病機(jī)制 慢性腎功能衰竭 尿毒癥,腎臟的主要生理功能,泌尿功能： 排泄代謝產(chǎn)物 排酸保堿 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 內(nèi)分泌功能 分泌激素 滅活激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝,腎臟的特性,強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力,腎血流的自我調(diào)節(jié)能力,功能代償及代償性的肥大,腎功能不全(renal insufficiency),各種病因引起的腎功能嚴(yán)重障礙,體 內(nèi)代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外,以至，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的一系列病理過程，稱為腎功能不全。,腎功能衰竭(renal failure),腎功能
2、衰竭的分類,急性腎功能衰竭 慢性生功能衰竭,尿毒癥,第一節(jié) 急性腎功能衰竭 (Acute renal failure, ARF),各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。,概念演變史,擠壓綜合癥、 下腎單位腎炎、 休克腎、 急性腎小關(guān)壞死、 急性腎功能衰竭、 急性腎功能不全。,定義,各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重出現(xiàn)紊亂的病理過程。,主要表現(xiàn)：腎小球?yàn)V過率迅速下降、尿量和尿成分的改變、膽質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。,一、病因與分類 (Causes and classification),(一) 腎前性
3、急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量,腎血管收縮 ,腎前性急性腎功能衰竭的特點(diǎn),尿少、比重高，滲透壓高； 尿鈉濃度低； 尿/血肌酐比值高，40； 尿蛋白陰性或輕微； 尿沉渣陰性或輕微； 甘露醇利尿效應(yīng)顯著。,(二) 腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),從腎盞到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的急性腎功能衰竭,原因 尿道周圍腫物壓迫：前列腺肥大 結(jié)石,定義,特點(diǎn),膀胱以上梗阻：雙側(cè)； 早期無腎實(shí)質(zhì)性受損； 解除梗阻，腎功能恢復(fù)； 長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮,(三) 腎性急性腎功能衰竭 (Intr
4、arenal acute renal failure),定義,原因 腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病 急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis, ATN),腎臟器質(zhì)性病變引起的ARF,ATN的病因,腎臟缺血和再灌注損傷； 腎中毒 外源性毒物：重金屬、抗生素、腫瘤化 療藥物、免疫抑制劑等； 內(nèi)源性毒物：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。,尿比重低，滲透壓低； 尿鈉濃度高； 尿/血肌酐比值低，小于40； 尿蛋白（+）； 尿沉渣 管型，細(xì)胞碎片； 甘露醇利尿效應(yīng)不明顯。,特點(diǎn),腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,(三) 腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure
5、),腎小管壞死 ,三、發(fā)病機(jī)制,有效濾過壓 = 毛細(xì)血管血壓 -（囊內(nèi)壓 + 血漿膠體滲透壓）,(一) 腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常,1.腎血流量減少, 腎灌注壓降低 腎血流自身調(diào)節(jié) 10.67kPa (80mmHg) 為界限,.腎血管收縮,原因：兒茶酚胺 腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活 內(nèi)皮素與NO產(chǎn)生失衡； 前列腺素PGE2 減少； 腎激肽作用減弱 其它，腺苷,.腎血管阻塞,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 ATP不足，鈉泵失活； 再灌注氧自由基損傷 血管內(nèi)微血栓形成,2.腎血流重分布, 腎皮質(zhì)缺血 腎髓質(zhì)充血,(二) 腎小管損傷,形態(tài)學(xué)變化, 腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落 遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成,小管細(xì)胞損傷的機(jī)
6、制損傷機(jī)制,缺血缺氧 中毒 缺血再灌,氧化底物不足 線粒體功能受損,ATP生成不足,Na+-K+ATP酶 Ca2+-ATP酶活性降低,細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)鈣超載,腎小管、內(nèi)皮 系膜細(xì)胞受損,SOD GSH 減少,自由基 增多,磷脂酶 活性升高,2. 功能受損, 腎小管阻塞 脫落的細(xì)胞、刷狀緣或微絨毛； 血紅蛋白；肌紅蛋白等； 持續(xù)性腎缺血、腎中毒上皮細(xì) 胞腫脹,1. 腎小管阻塞,腎小管壞死 基底膜斷裂,2. 原尿回漏 (Reflux of urine),尿液,腎小管細(xì)胞受損,腎小管基底膜剝脫,壞死細(xì)胞及碎片阻塞,腎小管阻塞及原尿回漏示意圖,(一)少尿型急性腎功能衰竭 (Oliguric acute
7、 renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢復(fù)期 (recovery stage),三、ARF的功能及代謝變化,少尿型 非少尿型,1. 少尿型的發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂,持續(xù)時(shí)間為7-14天； 少尿：尿量400 ml/d, 17 ml/h； 無尿：每日尿量在100ml以下； 尿鈉增高、尿滲透壓和相對(duì)密度降低； 尿中可見各種管型,1.少尿期 （數(shù)天-數(shù)周）（1）尿量和成分,(2) 氮質(zhì)血癥 (azotemia ),腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。,常
8、用指標(biāo) 血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 10-15mg% 血漿肌酐 (serum creatinine, SCr) 內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),CCr=,尿肌酐濃度每分鐘尿量,血肌酐濃度,(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高鉀血癥 (hyperkalemia), 尿排鉀 攝入鉀 分解代謝細(xì)胞內(nèi)鉀釋放 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 “死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，惡性循環(huán)。,(5)代謝性酸中毒(metabolic acidosis),多尿期的標(biāo)志: 尿量400 m
9、l/d, 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù), 腎小管阻塞解除, 濃縮功能尚未恢復(fù), 滲透性利尿, 腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分,2.多尿期（1-2周）,3. 恢復(fù)期（數(shù)月或更長(zhǎng)）,(二)非少尿型急性腎功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而且正?；蚵杂性黾?。（400-1000ml）,概念,病因 同前,特點(diǎn),GFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能尚存，鈾濃縮障礙（尿多比重低）。病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。無明顯多尿期。,非少尿型ARF易于被忽視,可向少尿性轉(zhuǎn)變，則病情惡化，預(yù)后更差,(一) 預(yù)防 控制原發(fā)病或致病因素 合理用藥 利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR,五、防治原則,(二) 治療, 糾正水電解質(zhì)紊亂：量出為入 預(yù)防和處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 防治感染 透析療法,
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