教學(xué)查房(急性腦梗死)

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1、 .wd.神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次:規(guī)培生專業(yè):神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù): 6-10 地點(diǎn):神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室查房形式教學(xué)查房查房病例病人姓名:趙峰 床號(hào): 26 性別: 男 年齡:47歲診斷:1.急性腦梗死 2.高血壓病入院時(shí)間:2016-07-12病史特點(diǎn):主訴:突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、構(gòu)音不清3小時(shí)。現(xiàn)病史:患者自訴于早11:30在家無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱,構(gòu)音不清,口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺(jué)減退,無(wú)頭痛、無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱及四肢抽搐,無(wú)呼吸困難及意識(shí)障礙。無(wú)大小便失禁,就診于我院急診,行頭顱CT檢查示:雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶,并急診收入院。自發(fā)病來(lái)患者精神、睡眠正常,飲

2、食一般,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史7年,無(wú)肝炎、結(jié)核病史,無(wú)心臟病、糖尿病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。按方案預(yù)防接種 無(wú)手術(shù)史 無(wú)輸血史 無(wú)藥物過(guò)敏史 各系統(tǒng)回憶無(wú)殊。個(gè)人史:生長(zhǎng)于原籍,無(wú)外地長(zhǎng)期居住史,否認(rèn)疫水疫源接觸史,無(wú)煙酒等不良嗜好?;橛罚哼m齡結(jié)婚,育有1女,體健。家族史:父母體健,否認(rèn)家族性遺傳病史。查體:T:36.8,P:72次/分,R:20次/分,BP:167/106mmHg。體重 91kg,神志清楚,急性痛苦面容,營(yíng)養(yǎng)良好,發(fā)育正常,被動(dòng)臥位,檢查合作。皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn), 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反響

3、靈敏,雙側(cè)額紋對(duì)稱,左側(cè)鼻唇溝變淺,嘴角向右歪斜,伸舌不偏,懸雍垂右偏,頸軟,頸無(wú)抵抗。頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心率72次/分,節(jié)律齊,未聞及明顯雜音。腹平坦,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,無(wú)血管雜音。脊柱四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)水腫。??茩z查:意識(shí)清楚,構(gòu)音不清,記憶力、計(jì)算力、思維定向力正常,雙瞳孔等大等圓,直徑約2.0mm,對(duì)光反響靈敏,雙側(cè)額紋對(duì)稱,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌左偏,頸軟無(wú)抵抗,左側(cè)肢體肌力4級(jí),肌張力低,腱反射+,左側(cè)Babinski Sign-,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常。左側(cè)痛溫覺(jué)較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性,NIHSS評(píng)分:6分,洼田飲水試驗(yàn):1級(jí)。相關(guān)檢

4、查結(jié)果:(2016-07-12 14:48): 白細(xì)胞:5.94 109/L、紅細(xì)胞:5.40 1012/L、血紅蛋白:154 g/L、血小板:211 109/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸轉(zhuǎn)移酶:59.7 U/L、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見(jiàn)明顯異常。心電圖:1、竇性心動(dòng)過(guò)緩2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈管腔及血流超聲未見(jiàn)明顯異常;心臟彩超:1.左心輕度擴(kuò)大2.肺動(dòng)脈瓣輕度返流3.心動(dòng)過(guò)緩;頭顱CT檢查示:雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶

5、??紤]:1.急性腦梗死 2.高血壓病診斷依據(jù):1. 2. 3.鑒別診斷的疾?。?1、腦栓塞;2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變?cè)\療方案:1、給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度,行NIHSS/吞咽功能評(píng)分,完善相關(guān)檢查,如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟+頸動(dòng)脈彩超,顱腦MRI+MRA等。 2、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。 3、給予降壓、降脂,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對(duì)癥支持治療。 全 科 醫(yī) 培 問(wèn) 題 討 論1、肌力檢查若何分級(jí)2、本病人的肌力是幾級(jí)3、本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 4、本病人有哪些易患腦梗死的不安全因素5、頭顱CT顯影時(shí)間6、如果頭顱CT是

6、正常的,是否病人就沒(méi)有腦梗死專 培 問(wèn) 題 討 論 1、腦梗死的病因、病理生理學(xué)分型2、腦堵塞的靜脈溶栓治療3、腦梗死的一、二級(jí)預(yù)防4、腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍5、腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些6、頭顱MRI+MRA閱片。全科參考答案上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈緩和性癱反射 亢進(jìn) 淺反射消失減弱或消失病理反射 +-肌萎縮 無(wú),或廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)肌束震顫 無(wú)可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 多數(shù)無(wú)常有癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈緩和性癱腦

7、堵塞與腦出血的鑒別 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)頂峰數(shù)十分或數(shù)小時(shí)病癥達(dá)頂峰高血壓史多無(wú)多有全腦病癥輕或無(wú)有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓病癥意識(shí)障礙較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性洗肉水樣專科參考答案1、腦梗死的病因常見(jiàn)病因:動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因:腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病2、臨床表現(xiàn):頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)前循環(huán):頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成:對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢(shì)半球

8、受累有失語(yǔ),可有一過(guò)性單眼盲。大腦中動(dòng)脈血栓形成:皮層支:可有中樞性偏癱、偏身感覺(jué)障礙,以頭面部和上肢為重,向?qū)?cè)凝視麻痹;中央支深穿支:對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙。主干閉塞:那么同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn),且可因廣泛腦水腫常有昏迷,嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動(dòng)脈血栓形成:近端閉塞:臨床表現(xiàn)不完全或無(wú)病癥。遠(yuǎn)端閉塞:對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺(jué)障礙,下肢重于上肢,因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死,有精神病癥、雙下肢癱,尿失禁,搶握等原始反射。椎基底動(dòng)脈后循環(huán):眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等

9、。基底動(dòng)脈主干閉塞:除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3、治療:1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護(hù)治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理抗血小板治療:抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用抗凝治療:常用藥物為低分子肝素;中醫(yī)中藥治療:中藥活血化瘀;針灸康復(fù)治療:生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)展,有助于神經(jīng)功能恢復(fù),降低致殘率。溶栓治療:溶栓治療可使閉塞的血管再通,恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng),防止缺

10、血腦組織發(fā)生不可逆損傷。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)(TOAST)病因發(fā)病機(jī)制分型,將缺血性腦卒中分為:大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。2012年中國(guó)急性缺血性卒中的CISS分型影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問(wèn)題!溶栓參考附后?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014? 附表表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2病癥出現(xiàn)17或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT;TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)

11、定等)13血糖13大腦半球)相對(duì)禁忌證以下情況需慎重考慮和權(quán)衡溶栓的不安全因素與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證,但并非絕對(duì)不能溶栓):1輕型卒中或病癥快速改善的卒中2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥4近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史注:rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑,表3同;INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值;Am:活化局部凝血活酶時(shí)間;ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間;TT:凝血酶時(shí)間表2 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2病癥持續(xù)34.5 h3年齡18歲4患者或家屬簽署知情同意書

12、禁忌證同表2相對(duì)禁忌證(在表2根基上另行補(bǔ)充如下)1年齡80歲2嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分25分)3口服抗凝藥(不考慮INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史值注:NIHSS:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2病癥出現(xiàn)6 h3年齡1880歲4意識(shí)清楚或嗜睡5腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表1表4 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)2定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查,靜脈溶栓治療中及完畢后2h內(nèi),每15min進(jìn)展一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估;然后每

13、30min1次,持續(xù)6h;以后每小時(shí)1次直至治療后24h。3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐,或神經(jīng)病癥體征惡化,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù),并給予降壓藥物。5鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6溶栓24h后,給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CTMRI。推薦意見(jiàn):(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))和345 h(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))的患者,應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)表2,3)嚴(yán)格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法:rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)

14、靜脈滴注,其中10在最初1 min內(nèi)靜脈推注,其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見(jiàn)表5)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)如沒(méi)有條件使用rtPA,且發(fā)病在6 h內(nèi),可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法:尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100200m1,持續(xù)靜脈滴注30 min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)場(chǎng)(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)血管內(nèi)介入治療:包括動(dòng)脈溶栓、橋接、

15、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)動(dòng)脈溶栓:動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部,理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓,且出血不安全因素降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示,對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原,治療組90 d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組,病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(395例患者),結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局,但增加顱內(nèi)出血,病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性

16、只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南推薦意見(jiàn):(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦;B級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓,雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)歷,但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止時(shí)間延誤(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)),但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(11級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者,進(jìn)展補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí),應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用。?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014?

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