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1、下肢深靜脈血栓的護(hù)理,趙暖,定義,下肢深靜脈血栓，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 PTE為PE最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常所稱(chēng)的PE即指PTE 。,PTE為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,病因,靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷
2、血液高凝狀態(tài)（白血病、癌癥、糖尿病、高脂血癥）,靜脈血流滯緩,手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，靜脈流速減慢。術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。,靜脈壁的損傷,化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜稹?（激活內(nèi)源、外源凝血途徑）,分類(lèi)及臨床表現(xiàn),根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周?chē)? 2.中心型 3.混合型,1.周?chē)停阂卜Q(chēng)小腿靜脈叢血栓形成。 主要表現(xiàn)：小腿疼痛和輕度腫
3、脹，活動(dòng)受限。 Homans征（霍曼氏征）：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（尼霍夫征）：囑患者仰臥，自然屈膝，放松下肢，檢查者用手壓迫患者小腿腓腸肌，如有飽滿(mǎn)緊韌感、硬結(jié)和壓痛，為陽(yáng)性。,2.中心型：也稱(chēng)髂股靜脈血栓形成。（以左側(cè)多見(jiàn)，與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)）。 表現(xiàn)為：臀部以下腫脹，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛，可有靜脈曲張。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。,3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展腫脹平面逐漸上升，也可以由中心型向下擴(kuò)展。 表現(xiàn)為：患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜
4、脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查（簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)）首選 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” （直接顯影） 螺旋CT靜脈造影,治療,手術(shù)治療：靜脈切開(kāi)取栓。 藥物治療：只要病人沒(méi)有出血傾向或凝血功能方面的問(wèn)題，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放緩解癥狀爭(zhēng)取條件。 介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留 導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。 下腔靜脈濾器置放。,靜脈切開(kāi)取栓,介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留 導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療,下腔靜脈濾器：永久性、臨時(shí)性、可回收濾器,低分子肝素鈣皮下注射的注
5、意事項(xiàng),低分子肝素鈣具有快速和持續(xù)抗血栓形成作用,由于其對(duì)血小板影響較小,故出血幾率低。 不能用于肌肉注射，一般選擇深部皮下注射，注在皮下脂肪層內(nèi)。（腹壁皮下注射,因?yàn)楦贡谄は卵?、淋巴管豐富易于吸收。 ） 肝素注射的整個(gè)過(guò)程應(yīng)注意避免針頭外帶有藥液和藥液外漏。臨床上由于注射方法不正確,易引起疼痛，注射部位皮下出血，硬結(jié)，腹壁血腫 。 注意觀察大小便的顏色，有無(wú)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑等現(xiàn)象。,皮下注射方法,一、注射部位 注射部位為臍部 U狀區(qū)域,輪換注射部位在臍上下5 cm、左右10 cm(臍周1 cm以外)范圍內(nèi),兩次注射點(diǎn)間隔2cm以上,避開(kāi)瘢痕、硬結(jié)、破損處?？梢允顾幰撼浞治眨乐?/p>
6、發(fā)生累積。 二、排氣方法 注射前排氣不當(dāng),藥液從針頭處溢出,附于針頭表面,注射時(shí)帶入針眼,則針眼處血管滲血,導(dǎo)致局部皮膚淤斑。1ml一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07 mL0.08 mL的原理。低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)少量空氣法即用1 mL注射器和針頭吸盡安瓶?jī)?nèi)藥液,再吸入0.07 mL空氣,注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時(shí)不再需要排氣,藥液推完后,少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用。這樣不但使藥液得到了充分利用,同時(shí)也保證注射前后針尖部位無(wú)藥液沾染,避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。,三、注射方法 垂直注射回抽法，即注射者用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起
7、腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針約1 cm(腹部皮下組織中脂肪組織豐富,厚度可達(dá)3 cm以上，皮下組織的厚度因個(gè)體、年齡、性別而有較大的差別。因此，應(yīng)根據(jù)病人的特點(diǎn)決定注射深度,確保藥液注入皮下脂肪層。進(jìn)針過(guò)淺,藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛；進(jìn)針過(guò)深,則注入肌層引起深部血腫,機(jī)化后形成硬結(jié)，回抽注射器活塞無(wú)回血,將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內(nèi)(推藥速度一般以45 s為宜。推藥速度過(guò)快,使注射到皮下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血。推藥速度過(guò)慢,針尖長(zhǎng)時(shí)間留在皮下組織內(nèi),加之藥物的刺激作用, 反而導(dǎo)致局部痙攣、疼痛），注射完畢,稍待片刻（一般以5 s為宜，目的是待藥液基本擴(kuò)散,
8、避免藥液過(guò)多存留于針尖部）,回抽注射器活塞（可避免針頭腔內(nèi)留有小量藥液隨針尖帶入針眼,刺激皮膚引起出血）,快速拔針。,四、按壓方法 低分子肝素鈣注射完畢后，應(yīng)先拔出針頭后立即用棉簽按壓。注射完畢后先按壓棉簽再拔出針頭相對(duì)于先拔出針頭立即棉簽按壓會(huì)增加皮膚的劃傷程度，增加注射部位出血量,同時(shí)還會(huì)增加疼痛感。可采用干棉簽或棉球按壓，用棉簽按壓注射部位應(yīng)采用豎向(垂直)按壓方式，即注射完畢后拔出針頭,立即用棉簽垂直按壓注射部位,受力面積小,壓力大, 減少了出血的機(jī)會(huì)。用消毒干棉球按壓時(shí)，3個(gè)手指稍用力按壓針眼，增加了按壓部位的準(zhǔn)確性與按壓的面積，按壓時(shí)間為3min。口服抗凝藥延長(zhǎng)5min,按壓力度以
9、皮膚下陷1 cm為準(zhǔn),避免揉搓,以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血，禁忌熱敷,防止血管擴(kuò)張,引起出血。,華法林,華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，但個(gè)體差異非常大，口服華法林后至少需要3648小時(shí)才能表現(xiàn)出抗凝作用。因此，不用華法林預(yù)防各種術(shù)后血栓性疾病。 從開(kāi)始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周，停藥后，各凝血因子的合成也需一段時(shí)間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù)。 目前唯一在臨床使用的維生素K拮抗劑。 因個(gè)體差異甚大。使用不當(dāng)可能造成出血等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。 開(kāi)始時(shí)需每日檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，并予大便潛血試驗(yàn)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量(起始劑量為每
10、日2.5mg)，待INR維持在2.03.0后，可逐步減少檢測(cè)次數(shù)，并將檢測(cè)間隔逐漸延長(zhǎng)至3天、1周、2周，甚至4周。目前臨床最常用，國(guó)產(chǎn)2.5mg/片，進(jìn)口藥品3mg/片，醫(yī)生要根據(jù)PT值和INR值調(diào)整劑量。1/4片加量。,口服華法林的注意事項(xiàng),增強(qiáng)華法林的效果：先鋒霉素、阿司匹林、布洛芬、甲氰咪胍、甲硝唑。會(huì)增加出血等不良反應(yīng)。 減弱華法林的療效：消膽胺、巴比妥、利福平。 增加抗凝藥物的作用：芒果、大蒜、生姜、魚(yú)油。 降低抗凝藥物的作用：獼猴桃、西芹、白菜、菜花、豆制品、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、牛奶、蛋黃和動(dòng)物內(nèi)臟、蘆筍等，都含有豐富的維生素K，服用華法林的患者最好少吃，或間隔一段時(shí)間吃。
11、 禁止飲酒，飲酒會(huì)增加華法林的抗凝作用。,口服華法林的注意事項(xiàng),出院服藥指導(dǎo)：華法林一定要定時(shí)、定量、不可漏服，服用時(shí)間一般選擇早上或者晚上，若忘記，在23小時(shí)內(nèi)還按原量服用，超過(guò)23小時(shí)或漏服，則第2天不再加量，還按原量服用并及時(shí)來(lái)院復(fù)查PT。出院后1個(gè)月內(nèi)，每周查1次PT，平穩(wěn)后每個(gè)月查1次PT。如果發(fā)生下列現(xiàn)象及時(shí)來(lái)院復(fù)查：刷牙時(shí)或割傷后流血不止，鼻血，皮下出血斑，無(wú)故瘀傷且范圍擴(kuò)大；柏油樣便，尿色變紅，尿色呈醬油色等出血現(xiàn)象；女性生理期期間，月經(jīng)量過(guò)多；頭痛、視力改變、肢體麻木、活動(dòng)受限、偏癱等栓塞現(xiàn)象；高熱或持續(xù)低熱，乏力等感染癥狀；嘔血、咯血、水腫明顯等心衰表現(xiàn)加重。健康指導(dǎo)：保持
12、大便通暢，預(yù)防便秘。用軟毛刷刷牙。做侵入性操作前告訴醫(yī)生自己在吃華法林。,預(yù)防及健康宣教,1、臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，勿使用過(guò)緊衣物避免血液瘀滯，盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。 2 、長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹(jǐn)慎。 3、飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開(kāi)塞露，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。 4、急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)以防栓子脫落引起肺栓塞。 5、嚴(yán)
13、格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度,6、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。,7、彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,壓力的遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前，若已起床，則應(yīng)重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,
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