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1、主動脈氣囊反搏術(shù)IABP,簡 史,1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實施 最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進入臨床常規(guī)使用成為可能,反搏原理,充氣時機：在心臟舒張期,升高舒張壓力 增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注,充氣益處:,放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間 放氣益處:,減少后負荷 縮短等容收縮期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注,球囊導(dǎo)管位置,阻斷主動脈截面積： 球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-90%。 如果球囊的太大，會損傷主動脈；
2、而球囊的體積太小，反搏會無效。,IAB 導(dǎo)管阻塞面積,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),內(nèi)科適應(yīng)癥,心源性休克 (SBP80mmHg的低血壓和中心靜脈壓20mmHg或CI1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。) 心肌梗死機械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔 血液動力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴大危險者,預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人） 冠狀動脈造影檢查 PTCA、支架 溶栓治療 瓣膜狹窄者 室間隔缺損 室壁瘤 休克前狀態(tài) 感染性休克 心臟移植前的過渡措施,心肌缺血,不穩(wěn)定心絞痛 缺血相關(guān)的室性心律失常 22 AMI患者藥物難以控制
3、的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（ Study at Massachusetts General Hospital ）,心肌缺血,PRIMARY PTCA and the IABP PAMI I (Ohman et al 1994) 急診 心導(dǎo)管治療減少8% 再閉塞率降低22% PAMI II (Grines et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異 存在改善預(yù)后的趨勢,GUSTO-1試驗,早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。,SHOCK 試驗,IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率， IABP結(jié)合溶栓、 PCI
4、/CABG比單獨藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進行治療。,BARRON HV(23180例分析),IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。 由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。,心肌梗死機械并發(fā)癥,在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細血管嵌壓。 單獨應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復(fù)缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，以幫助過渡到血
5、液動力學(xué)狀況穩(wěn)定時進行冠狀動脈成型術(shù)和其它再血管化措施,外科適應(yīng)癥,心臟手術(shù)術(shù)后低心排 脫機困難者（脫體外循環(huán)機） 預(yù)防性支持 非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期,絕對禁忌癥,主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈瘤,相對禁忌癥,嚴(yán)重的凝血功能障礙 終末期心肌病 嚴(yán)重周圍動脈硬化 膿毒癥 疾病終末期 腹主動脈瘤,IABP的并發(fā)癥(5-35%),血栓形成、栓塞，肢體缺血 動脈夾層、穿通 出血 感染 血小板減少,合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加 女性病人 糖尿病病人 吸煙者,IABP導(dǎo)管置入流程,物品準(zhǔn)備,消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套 局部麻醉物品：麻醉藥 無菌洞巾及無菌單 IABP導(dǎo)管 壓力傳導(dǎo)組
6、肝素生理鹽水 輸血加壓袋,IABP導(dǎo)管,穿刺包 IABP導(dǎo)管 其他IABP機器用氦氣管 常用型號：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml,導(dǎo)管部分,穿刺部分,穿刺部位準(zhǔn)備:,1. Shave 2. Scrub 3. Drape,局麻下 經(jīng)股動脈穿刺 置入IABP導(dǎo)管,穿刺股動脈,ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE,置入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲定位,將穿刺點處皮膚切開 2mm,THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION,用前置擴張器擴張,將鞘及后置擴張器經(jīng)導(dǎo)絲置入,取出導(dǎo)管
7、,沖洗中央腔,置入導(dǎo)管,1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,1.X 線透視下定位 2.床旁估測穿刺點至胸骨角距離,中央腔與壓力導(dǎo)管連接,套上保護套,連接氦氣管,固定導(dǎo)管,縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之Y型端,術(shù)后處理,觀察反搏效果 血流動力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī) IABP導(dǎo)管位
8、置正確與否 (床旁胸片) IABP工作情況 觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例 預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）,撤機,血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等） 降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4,反搏量的喪失,病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的 (反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣) 如果IABP混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣 機械因素: 球囊太小 主動脈
9、的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?,根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié) （1:2輔助）,動脈壓力波形圖,動脈壓力波形圖,Without IABP,With IABP assist 1:2,EKG,PDP 應(yīng)大于PSP （PDPPSP） 除非:,1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量 2. 導(dǎo)管位置太低 3. 嚴(yán)重低血容量 4. 球囊充氣量太小 5. 體循環(huán)阻力太低,PSP,PDP,inflation,將充氣時機向前調(diào)節(jié)暴露DN,inflation,DN,比較充氣時機和 DN 的位置,deflation,IAB 放氣時圖形與正常動脈波形比較,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP
10、,deflation,正確放氣時機: APSP PSP,正確放氣時機: APSP PSP BAEDP PAEDP,后負荷減低不明顯可能原因,1. 球囊充氣量未達最大容量2. 主動脈壁順應(yīng)性差3. 導(dǎo)管位置不正確,充放氣時機三步曲充氣,1在DN前充氣 如果在DN前 40ms 充氣過早,如果可見DN 充氣過晚,充放氣時機三步曲放氣,2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚 3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過早,充、放氣時機錯誤,充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚,充氣過早,血流動力學(xué)影響, 主動脈瓣提前關(guān)閉 每搏量/心輸出量減少 前負荷增加,
11、矯正過程,充氣過晚,血流動力學(xué)影響,PDP 增加不明顯 冠狀動脈血流增加不顯著,放氣過早,血流動力學(xué)影響, 主動脈根部壓力達到新的平衡 后負荷減低不明顯 心肌耗氧未減少,矯正放氣過早,放氣過晚,血流動力學(xué)影響, 增加左室作功/增加心肌耗氧 心輸出量減少，PAWP增加,矯正放氣過晚,實機演示,ARROW,ACAT TM 1的顯示面板,波形顯示,心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間 動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間 球囊壓是藍色波以mmHg為單位,觸發(fā)模式,心電標(biāo)準(zhǔn)模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計算機分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應(yīng)在25-135 ms 心電峰值模式：計算機只分析QRS波型
12、的高度和斜率，適于HR140 bpm。 自動房顫模式：適于R-R間期不斷變化的情況 心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：適于100%心房起搏的病人 壓力模式：應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。,觸發(fā)模式,輔助比率,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,打印系統(tǒng),打印速度可調(diào)，25/50 mm/s 可打印屏幕上所有內(nèi)容 可設(shè)定自動打印的時間 可任意選擇圖表長度,Datascope,輔助比率 1:1，1:2，1:3,觸發(fā)模式,報警及幫助,顯示,ECG參數(shù),充、放氣時間,壓力,球囊充盈,反搏及Standby,verify,知識回顧Knowledge Review,
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