中心靜脈置管術(頸內靜脈) 綜合課件

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1、中心靜脈置管術頸內靜脈贛州民生結石病醫(yī)院 麻醉科 鐘小軍一、何謂中心靜脈？ 中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側的頸內靜脈和鎖骨下靜脈。頸內靜脈置管術是指經(jīng)皮穿刺頸內將導管插入上腔靜脈以測量中心靜脈壓或進行治療。是搶救急危重病人廣泛采用的方法之一。 二、為何要做中心靜脈置管術？1、迅速開通大靜脈通道，便于輸液，輸血等搶救治療以 順利實施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用。2、監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導臨床液體的輸入。在休克 病人和手術中的病人中使用。 病人和手術中的病人中使用3、大中型手術病人，因為長時間的禁食，需要較長時間 的禁食時為了行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4、為了放置臨時或永久性起搏器

2、，常用于心律失常病人。5、靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析或血 濾，靜脈支架的放置等。6、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外 周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。 三、中心靜脈穿刺和置入導管的并發(fā)癥 我們知道，任何醫(yī)療操作都會存在風險，而具體風險的種類卻又于你在哪個部位操作有關。從頸內靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出 而者勻處于胸腔頂部的肺尖 動靜脈是相出，而者勻處于胸腔頂部的肺尖，動靜脈是相伴兩行，距離心臟近等。因此早這里操作可以出現(xiàn)如下并發(fā)癥: 1、氣胸、空氣栓塞 2、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥 3、穿刺不成功 四、哪些醫(yī)生應該掌握中心靜脈穿刺 中心靜脈

3、穿刺是一項非常重要的專科性穿刺，尤其在遇到急救病人時，這跟中心靜脈導管將會成為一根救命的導管。因此，我認為：急診科醫(yī)生 內科醫(yī)生 外科醫(yī)生 婦產(chǎn)科醫(yī)急診科醫(yī)生、內科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應熟練掌握中心靜脈穿刺技術。但是，因為此操作存在著高風險，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉科醫(yī)生能進行此項技術。 適應癥1、危重、休克病人2、脫水、失血和血容量缺乏3、心力衰竭和低心排綜合癥4、大量輸血，換血療法5、靜脈輸液，給藥和靜脈高營養(yǎng)療法6、心血管及其他大而復雜的手術7、年齡大于70歲的老年人行腹部中等手術。 禁忌癥1、躁動不安不易配合的患者2、呼吸急促而不能取平臥位的患者2

4、 呼吸急促而不能取平臥位的患者3、胸膜頂上升的肺氣腫患者。 物品準備 中心靜脈穿刺包：內有中心靜脈留置管，穿刺針、導管鋼絲、擴張管、固定夾，針線、鋼絲 擴張管 固定夾 針線注射器、無菌切口膜，肝素帽；另備、無菌手套，肝素、利多卡因，生理鹽水 。 操作步驟 一、定位： 頸內靜脈在解剖上位于頸動脈的外側，且梢靠 前；行至甲狀軟骨水平，頸內靜脈正好在胸鎖 乳突肌后面。假設將鎖骨作為底邊，胸鎖乳突肌、 胸骨端的外側緣和鎖骨緣的內側緣，共同圍成 一個三角形，稱胸鎖乳突肌三角，頸內靜脈正 好位于此三角的中心位置，在三角形的頂端處 約離鎖骨上緣2-3橫指作為進行點。通常進路 有三種方法：前路、中路、后路。上

5、面講的定 位是中路法。因為中路不易誤入頸動脈，也不 易傷及胸膜腔，方法簡便、可靠。通常選擇右側頸內靜脈 優(yōu)點： 1距上腔靜脈較近 2防止誤傷胸導管 3右側胸膜頂稍低于左側 4右側頸內靜脈較直而左側較迂曲 右側頸內靜脈操作 患者取平臥位，頭盡量偏向對側，并且充分暴露上胸部及頸部；常規(guī)消毒。鋪無菌巾；將物品擺放整齊，檢查物品的性能，用局麻藥皮內皮下注射，穿刺針與皮膚成30度角與中線平行，直接指向尾端，先行試探穿刺，假設試探未成功，針尖向外偏斜5-10度指向胸鎖肌鎖骨頭內側的后緣。常能成功。一般刺入2-胸鎖肌鎖骨頭內側的后緣 常能成功 般刺入23CM即入靜脈，見有明顯暗紅色血，證明進入頸內靜脈。左手

6、固定穿刺針。右手置入引導鋼針，當導絲插入20厘米時退出穿刺針，；沿導絲置入中心靜脈留置導管，插入深度為12-15CM。退出導絲，連接注射器，確定是否有回血，然后連接輸液管，用固定夾固定導管于皮膚上，貼貼膜，根據(jù)不同情況調節(jié)輸液速度，操作完畢 考前須知1 在試探性穿刺時，一般進針25MM即可抽得回血， 切記穿刺太深，試探性穿刺有利于術者掌握進針 的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止 穿刺過深所造成的意外。2 穿刺過程中注意患者的各種反映，如患者為高凝 狀態(tài)，穿刺針可抽少許低分子肝素，以免造成穿 刺針阻塞。3 穿刺一個點未成功，可選擇其他穿刺點或改用其 他方法，否那么可造成血腫及感染。4、留

7、置導管要固定牢固防止脫出，術后定期穿刺點 消毒。 常見并發(fā)癥一、氣胸：氣胸是頸內靜脈穿刺置管最常見的并 發(fā)癥之一。在頸內靜脈穿刺時，穿刺針與額面角 度大于30度易穿破胸膜發(fā)生氣胸。如在穿刺時 或后病人出現(xiàn)呼吸困難 同側呼吸音減弱或抽出 或后病人出現(xiàn)呼吸困難，同側呼吸音減弱或抽出 氣體，就要考慮此并發(fā)癥的可能。處理：病人立 即去枕平臥，吸氧，保持病人情緒穩(wěn)定，拍攝胸 片。如氣胸在15-20以下，可以觀察病情， 讓氣胸自行吸收，如果氣胸大于30就要穿刺 抽氣或行胸腔閉式引流。二、空氣栓塞： 空氣栓塞是頸內靜脈穿刺置管的并發(fā)癥，由于上腔 靜脈壓0.49-1.18KPa深吸氣時接近零甚至是負壓。因 此

8、，當輸液裝置脫離，肝素帽脫落，液體滴空，插管時 導管沒有及時夾住，空氣將隨病人的呼吸快速進入血液， 造成栓塞等嚴重的并發(fā)癥。處理：取左側臥位可使進入 的空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力作用流入右 室進入肺部。立即夾緊開放導管，取半臥位抽吸已開放 的管子，可把聚集在右心房或其上的空氣抽出。面罩吸 入純氧或高濃度氧，此外，根據(jù)病人情況采用呼吸機， 高壓氧治療。拔管后局部消毒，穿刺點涂金霉素軟膏封 閉。預防：病人取頭低位穿刺，多可防止此種意外留置 管肝素帽擰緊以防脫落，加強巡視，防止液體滴空。對 躁動不安的患者，應給予鎮(zhèn)靜或約束肢體，防止導管被 拔出或脫落.三、血栓形成 導管堵塞 原因：在留置管

9、周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原 因；輸入不同的藥物混合時產(chǎn)生微顆?？芍露氯?；輸入速 度過慢；另外頻繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導管 內，也極易發(fā)生導管堵塞。護理：選擇適當?shù)姆夤芤?，?保持通暢的關鍵，一般用2500U肝素液封管，對不宜使 保持通暢的關鍵 一般用2500U肝素液封管 對不宜使 用肝素的患者，可用生理鹽水封管。感染：感染是留置管 過程最常見的并發(fā)癥。感染與導管材料、留置時間、全身 情況等方面有關。血栓形成，導管堵塞：原因：在留置管 周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原因；輸入不同的 藥物混合時產(chǎn)生微顆?？芍露氯?；輸入速度過慢；另外頻 繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導管內

10、，也極易發(fā)生 導管堵塞。護理：選擇適當?shù)姆夤芤?，是保持通暢的關鍵， 一般用2500U肝素液封管，對不宜使用肝素的。四 感染： 感染是留置管過程最常見的并發(fā)癥。 感染與導管材料、留置時間、全身情況 等方面有關。 預防與護理1 嚴格無菌操作；提高穿刺技術，防止反復穿刺，如 穿刺3次失敗應更換靜脈。否那么并發(fā)癥將隨之增加。2 定期更換輸液裝置，每24小時更換一次。盡量減少 在導管處屢次加藥或抽血。如果導管脫出勿再送入 血管。并做好標記，盡量縮短置管時間3 保持局部創(chuàng)面枯燥，每天用碘伏消毒更換敷料。經(jīng) 中心靜脈導管進行高營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機率就 增加。由于這類病人情況差，或早已存在感染，加 之高營養(yǎng)較適合細菌，霉菌生長，故應隨時提防感 染的發(fā)生。當臨床出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白 細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，即應拔除導管并 作細菌培養(yǎng)。4 局部滲血和血腫：操作時如果誤入動脈應 局部壓迫數(shù)十分鐘。拔除留置管時要 局部壓迫5-10分鐘，并嚴密觀察有關 頸部血腫和血壓下降及休克情況，做 好應急處理的準備。總之，頸內靜脈 置管只要嚴格無菌操作，加強術后護理 就能減少并發(fā)癥的發(fā)生。