中心靜脈置管術(shù)(頸內(nèi)靜脈) 綜合課件

中心靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈贛州民生結(jié)石病醫(yī)院 麻醉科 鐘小軍一、何謂中心靜脈？ 中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)將導(dǎo)管插入上腔靜脈以測量中心靜脈壓或進(jìn)行治療。是搶救急危重病人廣泛采用的方法之一。 二、為何要做中心靜脈置管術(shù)？1、迅速開通大靜脈通道，便于輸液，輸血等搶救治療以 順利實(shí)施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用。2、監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。在休克 病人和手術(shù)中的病人中使用。 病人和手術(shù)中的病人中使用3、大中型手術(shù)病人，因?yàn)殚L時間的禁食，需要較長時間 的禁食時為了行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4、為了放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5、靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血 濾，靜脈支架的放置等。6、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外 周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。 三、中心靜脈穿刺和置入導(dǎo)管的并發(fā)癥 我們知道，任何醫(yī)療操作都會存在風(fēng)險，而具體風(fēng)險的種類卻又于你在哪個部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出 而者勻處于胸腔頂部的肺尖 動靜脈是相出，而者勻處于胸腔頂部的肺尖，動靜脈是相伴兩行，距離心臟近等。因此早這里操作可以出現(xiàn)如下并發(fā)癥: 1、氣胸、空氣栓塞 2、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥 3、穿刺不成功 四、哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺 中心靜脈穿刺是一項(xiàng)非常重要的專科性穿刺，尤其在遇到急救病人時，這跟中心靜脈導(dǎo)管將會成為一根救命的導(dǎo)管。因此，我認(rèn)為：急診科醫(yī)生 內(nèi)科醫(yī)生 外科醫(yī)生 婦產(chǎn)科醫(yī)急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。但是，因?yàn)榇瞬僮鞔嬖谥唢L(fēng)險，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉科醫(yī)生能進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)。 適應(yīng)癥1、危重、休克病人2、脫水、失血和血容量缺乏3、心力衰竭和低心排綜合癥4、大量輸血，換血療法5、靜脈輸液，給藥和靜脈高營養(yǎng)療法6、心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)7、年齡大于70歲的老年人行腹部中等手術(shù)。 禁忌癥1、躁動不安不易配合的患者2、呼吸急促而不能取平臥位的患者2 呼吸急促而不能取平臥位的患者3、胸膜頂上升的肺氣腫患者。 物品準(zhǔn)備 中心靜脈穿刺包：內(nèi)有中心靜脈留置管，穿刺針、導(dǎo)管鋼絲、擴(kuò)張管、固定夾，針線、鋼絲 擴(kuò)張管 固定夾 針線注射器、無菌切口膜，肝素帽；另備、無菌手套，肝素、利多卡因，生理鹽水 。 操作步驟 一、定位： 頸內(nèi)靜脈在解剖上位于頸動脈的外側(cè)，且梢靠 前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖 乳突肌后面。假設(shè)將鎖骨作為底邊，胸鎖乳突肌、 胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成 一個三角形，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正 好位于此三角的中心位置，在三角形的頂端處 約離鎖骨上緣2-3橫指作為進(jìn)行點(diǎn)。通常進(jìn)路 有三種方法：前路、中路、后路。上面講的定 位是中路法。因?yàn)橹新凡灰渍`入頸動脈，也不 易傷及胸膜腔，方法簡便、可靠。通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點(diǎn)： 1距上腔靜脈較近 2防止誤傷胸導(dǎo)管 3右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè) 4右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直而左側(cè)較迂曲 右側(cè)頸內(nèi)靜脈操作 患者取平臥位，頭盡量偏向?qū)?cè)，并且充分暴露上胸部及頸部；常規(guī)消毒。鋪無菌巾；將物品擺放整齊，檢查物品的性能，用局麻藥皮內(nèi)皮下注射，穿刺針與皮膚成30度角與中線平行，直接指向尾端，先行試探穿刺，假設(shè)試探未成功，針尖向外偏斜5-10度指向胸鎖肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣。常能成功。一般刺入2-胸鎖肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣 常能成功 般刺入23CM即入靜脈，見有明顯暗紅色血，證明進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。左手固定穿刺針。右手置入引導(dǎo)鋼針，當(dāng)導(dǎo)絲插入20厘米時退出穿刺針，；沿導(dǎo)絲置入中心靜脈留置導(dǎo)管，插入深度為12-15CM。退出導(dǎo)絲，連接注射器，確定是否有回血，然后連接輸液管，用固定夾固定導(dǎo)管于皮膚上，貼貼膜，根據(jù)不同情況調(diào)節(jié)輸液速度，操作完畢 考前須知1 在試探性穿刺時，一般進(jìn)針25MM即可抽得回血， 切記穿刺太深，試探性穿刺有利于術(shù)者掌握進(jìn)針 的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止 穿刺過深所造成的意外。2 穿刺過程中注意患者的各種反映，如患者為高凝 狀態(tài)，穿刺針可抽少許低分子肝素，以免造成穿 刺針阻塞。3 穿刺一個點(diǎn)未成功，可選擇其他穿刺點(diǎn)或改用其 他方法，否那么可造成血腫及感染。4、留置導(dǎo)管要固定牢固防止脫出，術(shù)后定期穿刺點(diǎn) 消毒。 常見并發(fā)癥一、氣胸：氣胸是頸內(nèi)靜脈穿刺置管最常見的并 發(fā)癥之一。在頸內(nèi)靜脈穿刺時，穿刺針與額面角 度大于30度易穿破胸膜發(fā)生氣胸。如在穿刺時 或后病人出現(xiàn)呼吸困難 同側(cè)呼吸音減弱或抽出 或后病人出現(xiàn)呼吸困難，同側(cè)呼吸音減弱或抽出 氣體，就要考慮此并發(fā)癥的可能。處理：病人立 即去枕平臥，吸氧，保持病人情緒穩(wěn)定，拍攝胸 片。如氣胸在15-20以下，可以觀察病情， 讓氣胸自行吸收，如果氣胸大于30就要穿刺 抽氣或行胸腔閉式引流。二、空氣栓塞： 空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管的并發(fā)癥，由于上腔 靜脈壓0.49-1.18KPa深吸氣時接近零甚至是負(fù)壓。因 此，當(dāng)輸液裝置脫離，肝素帽脫落，液體滴空，插管時 導(dǎo)管沒有及時夾住，空氣將隨病人的呼吸快速進(jìn)入血液， 造成栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。處理：取左側(cè)臥位可使進(jìn)入 的空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力作用流入右 室進(jìn)入肺部。立即夾緊開放導(dǎo)管，取半臥位抽吸已開放 的管子，可把聚集在右心房或其上的空氣抽出。面罩吸 入純氧或高濃度氧，此外，根據(jù)病人情況采用呼吸機(jī)， 高壓氧治療。拔管后局部消毒，穿刺點(diǎn)涂金霉素軟膏封 閉。預(yù)防：病人取頭低位穿刺，多可防止此種意外留置 管肝素帽擰緊以防脫落，加強(qiáng)巡視，防止液體滴空。對 躁動不安的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜或約束肢體，防止導(dǎo)管被 拔出或脫落.三、血栓形成 導(dǎo)管堵塞 原因：在留置管周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原 因；輸入不同的藥物混合時產(chǎn)生微顆粒可致堵塞；輸入速 度過慢；另外頻繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導(dǎo)管 內(nèi)，也極易發(fā)生導(dǎo)管堵塞。護(hù)理：選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤?，?保持通暢的關(guān)鍵，一般用2500U肝素液封管，對不宜使 保持通暢的關(guān)鍵 一般用2500U肝素液封管 對不宜使 用肝素的患者，可用生理鹽水封管。感染：感染是留置管 過程最常見的并發(fā)癥。感染與導(dǎo)管材料、留置時間、全身 情況等方面有關(guān)。血栓形成，導(dǎo)管堵塞：原因：在留置管 周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原因；輸入不同的 藥物混合時產(chǎn)生微顆?？芍露氯?；輸入速度過慢；另外頻 繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，也極易發(fā)生 導(dǎo)管堵塞。護(hù)理：選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤海潜３滞〞车年P(guān)鍵， 一般用2500U肝素液封管，對不宜使用肝素的。四 感染： 感染是留置管過程最常見的并發(fā)癥。 感染與導(dǎo)管材料、留置時間、全身情況 等方面有關(guān)。 預(yù)防與護(hù)理1 嚴(yán)格無菌操作；提高穿刺技術(shù)，防止反復(fù)穿刺，如 穿刺3次失敗應(yīng)更換靜脈。否那么并發(fā)癥將隨之增加。2 定期更換輸液裝置，每24小時更換一次。盡量減少 在導(dǎo)管處屢次加藥或抽血。如果導(dǎo)管脫出勿再送入 血管。并做好標(biāo)記，盡量縮短置管時間3 保持局部創(chuàng)面枯燥，每天用碘伏消毒更換敷料。經(jīng) 中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行高營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機(jī)率就 增加。由于這類病人情況差，或早已存在感染，加 之高營養(yǎng)較適合細(xì)菌，霉菌生長，故應(yīng)隨時提防感 染的發(fā)生。當(dāng)臨床出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白 細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，即應(yīng)拔除導(dǎo)管并 作細(xì)菌培養(yǎng)。4 局部滲血和血腫：操作時如果誤入動脈應(yīng) 局部壓迫數(shù)十分鐘。拔除留置管時要 局部壓迫5-10分鐘，并嚴(yán)密觀察有關(guān) 頸部血腫和血壓下降及休克情況，做 好應(yīng)急處理的準(zhǔn)備?？傊i內(nèi)靜脈 置管只要嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 就能減少并發(fā)癥的發(fā)生。