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1、老年癡呆患者的照顧C(jī)ARE OF ELDERLY WITH DEMENTIA,弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 朱玉娟,高錕，華裔物理學(xué)家，“光纖之父” 獲2009年諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng),隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷發(fā)展，老年癡呆將成為21世紀(jì)國(guó)內(nèi)最嚴(yán)重的疾病之一,疾病概述Basic information of dementia,癡呆：由于腦部疾病引起的獲得性智能損害綜合征。 臨床表現(xiàn)：慢性、進(jìn)行性、持續(xù)性的智能損害。 智能損害包括：記憶、思維、理解力、判斷力、計(jì)算力、學(xué)習(xí)能力、定向力、情感以及人格各方面。,老年期癡呆分為：types of dementia in the elderly：,阿爾茨海默病（Al
2、zheimer disease， AD）簡(jiǎn)稱老年性癡呆 血管性癡呆（vascular dementia，VaD）又稱多梗塞性癡呆 混合性癡呆（mixed dementia， MD） 其他癡呆（外傷、顱內(nèi)血腫）,癡呆的病理生理表現(xiàn)Pathophysiology,AD病理表現(xiàn)主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少并可見淀粉樣斑塊、神經(jīng)元纖維節(jié)等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。,VaD是指由于腦血管病變引起，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的疾病，可發(fā)生于多次TIA或連續(xù)的急性腦血管意外之后，個(gè)別也可發(fā)生在一次嚴(yán)重腦卒中后。,癡呆發(fā)生的危險(xiǎn)因素Risk factors,AD 遺傳 g
3、enetic 營(yíng)養(yǎng) nutritional 病毒感染 viral infection 環(huán)境因素及其他 enviroment 其他 other 年齡 age 是導(dǎo)致AD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素,阿爾茨海默病,即所謂的老年癡呆癥。是一種進(jìn)行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。 患病率研究顯示，美國(guó)在2000年的阿爾茨海默病例數(shù)為450萬例，年齡每增加5歲，阿爾茨海默病病人的百分?jǐn)?shù)將上升2倍，也就是說，60歲人群的患病率為1%，而85歲人群的患病率為30%。,阿爾茨海默病是漸進(jìn)性的，衰退性的。雖然這種病在任何年齡都能出
4、現(xiàn)，但是通常在6070歲之間出現(xiàn)。當(dāng)人們被診斷出患有該病時(shí)，通常還能活510年，然而新的研究顯示這種病的存活率正在不斷下降，目前，患上該病之后大約還能存活3.3年。,發(fā)病原因,是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑，神經(jīng)原纖維結(jié)等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。,阿爾茨海默病主要表現(xiàn)為腦細(xì)胞的廣泛死亡，特別是基底節(jié)區(qū)的腦細(xì)胞。正常情況下，基底節(jié)區(qū)發(fā)出的纖維投射到大腦與記憶和認(rèn)知有關(guān)的皮質(zhì)，它釋放乙酰膽堿。短期記憶的形成必須有乙酰膽堿的參與，
5、患者與正常人相比乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量比正常人減少90%。,分子遺傳學(xué) 已發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與遺傳因素有關(guān) 神經(jīng)化學(xué) AD患者腦部乙酰膽堿明顯缺乏，乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，特別是海馬和顳葉皮質(zhì)部位。此外，AD患者腦中亦有其他神經(jīng)遞質(zhì)的減少，包括去甲腎上腺素、5羥色胺、谷氨酸等。,臨床表現(xiàn),AD通常起病隱匿，進(jìn)行性病程，無緩解。 AD的臨床癥狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。常伴有高級(jí)皮層功能受損，如失語(yǔ)、失認(rèn)或失用和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度。,輕度,1、 輕度語(yǔ)言功能受損 2、 日常生活中出現(xiàn)明顯的記憶減退，特別是
6、對(duì)近期事件記憶的喪失 3、 時(shí)間觀念產(chǎn)生混淆 4、 在熟悉的地方迷失方向； 5、 做事缺乏主動(dòng)性及失去動(dòng)機(jī)； 6、 出現(xiàn)憂郁或攻擊行為； 7、 對(duì)日常活動(dòng)及生活中的愛好喪失興趣,中度,1、變得更加健忘，特別常常忘記最近發(fā)生的事及人名； 2、不能繼續(xù)獨(dú)立地生活； 3、不能獨(dú)自從事煮飯、打掃衛(wèi)生或購(gòu)物等活動(dòng)； 4、開始變得非常依賴； 5、個(gè)人自理能力下降，需要他人的協(xié)助，如上廁所、洗衣服及穿衣等； 6、說話越來越困難； 7、 出現(xiàn)無目的的游蕩和其他異常行為； 8、 在居所及駐地這樣熟悉的地方也會(huì)走失； 9、 出現(xiàn)幻覺。,重度,1、 不能獨(dú)立進(jìn)食； 2、不能辨認(rèn)家人、朋友及熟悉的物品； 3、 明顯地
7、語(yǔ)言理解和表達(dá)困難； 4、在居所內(nèi)找不到路； 5、 行走困難； 6、 大、小便失禁； 7、 在公共場(chǎng)合出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)男袨椋?8、 行動(dòng)開始需要輪椅或臥床不起,臨床診斷,1根據(jù)病史及精神檢查其主要臨床相為癡呆綜合征。 2起病緩慢，呈進(jìn)行性，可有一段時(shí)間不惡化，但不可逆。 3病程在四個(gè)月以上。 4通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖、CT檢查排除腦動(dòng)脈硬化及其他原因引起的癡呆。,疾病治療,1、改善膽堿神經(jīng)傳遞藥物：老年癡呆的一個(gè)主要原因是膽堿不足，導(dǎo)致患者記憶減退、定向力喪失、行為和個(gè)性改變等。因此，具有增強(qiáng)膽堿能作用的藥物在老年癡呆癥的治療方面發(fā)揮了重要作用。目前常用的4種是乙酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑，包
8、括他克林，安理申，艾斯能，加蘭他敏（另外一種是N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，鹽酸美金剛）。,2、改善腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝的藥物：老年癡呆患者存在糖、蛋白、核酸、脂質(zhì)等代謝障礙，同時(shí)其腦血液流量及耗氧量明顯低于同齡正常人。因此，腦代謝激活劑和腦循環(huán)改善劑，尤其是具有腦血管擴(kuò)張作用的腦代謝激活劑成為老年癡呆治療的一大類可供選用的藥物。此類藥物如腦復(fù)康、都可喜、喜得鎮(zhèn)、己酮可可堿、腦通等。,3、鈣拮抗劑：此類藥物易于通過血腦屏障，選擇性擴(kuò)張腦血管，減少因鈣離子內(nèi)流造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡，從而改善記憶和認(rèn)知功能。,4、激素類藥物：使用雌激素治療老年癡呆癥可以緩解女性患者的癥狀，并
9、可以延緩或防止患者病情發(fā)展。研究認(rèn)為，雌激素的這方面作用與其抗氧化，減少淀粉樣蛋白沉積對(duì)細(xì)胞的損傷，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，防止神經(jīng)細(xì)胞死亡等有關(guān),5、非甾體抗炎藥物：經(jīng)常服用阿斯匹林或消炎鎮(zhèn)痛藥物的老年人患老年癡呆和認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性明顯降低。小劑量阿司匹林可以減少老年癡呆癥惡化。這是因?yàn)榘⑺酒チ志哂性鰪?qiáng)腦血流量，防止血液凝固的作用。此外，正在研究的非甾體抗炎藥布洛芬、雙氯芬酸、奈普生等都有可能成為治療老年癡呆癥的有效藥物,6、自由基清除劑和抗氧化劑：有人利用具有自由基清除作用的銀杏葉提取物EGB761治療老年癡呆患者，發(fā)現(xiàn)有明顯的認(rèn)知功能改善作用。維生素E 是重要的抗氧化劑，具有自由基代謝的神經(jīng)保
10、護(hù)作用，還可能通過抑制和清除腦內(nèi)-淀粉樣蛋白沉積，產(chǎn)生延緩衰老的作用。其它自由基清除劑還有，退黑素、姜黃素、去鐵敏、艾地苯醌、甲磺酸替拉扎特等。維生素C 具有清除自由基、抗氧化作用，能夠穩(wěn)定細(xì)胞膜。,7、毒蕈堿受體激動(dòng)劑：高劑量服用毒蕈堿M1受體激動(dòng)劑占諾美林，可明顯改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能和動(dòng)作行為能力。但由于該藥在胃腸及心血管方面的嚴(yán)重副作用，許多患者不能繼續(xù)治療。,服藥注意,1、癡呆老人常忘記吃藥、吃錯(cuò)藥，或忘了已經(jīng)服過藥又過量服用，所以老人服藥時(shí)必須有人在旁陪伴，幫助病人將藥全部服下，以免遺忘或錯(cuò)服。 2、對(duì)伴有抑郁癥、幻覺和自殺傾向的癡呆患者，家人一定要把藥品管理好，放到病人拿不到
11、或找不到的地方。,3、癡呆老人常常不承認(rèn)自己有病，或者常因幻覺、多疑而認(rèn)為家人給的是毒藥，所以他們常常拒絕服藥。這就需要家人耐心說服，向病人解釋，可以將藥研碎拌在飯中吃下，對(duì)拒絕服藥的病人，一定要看著病人把藥吃下，讓病人張開嘴，看看是否咽下，防止病人在無人看管后將藥吐掉。,4、癡呆患者服藥后常不能訴說其不適，家屬要細(xì)心觀察患者有何不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥方案 5、臥床病人、吞咽困難的病人不宜吞服藥片，最好研碎后溶于水中服用?；杳缘牟∪艘卤秋暪?，應(yīng)由胃管注入藥物。通過散步等改善晝夜生活節(jié)奏，將有紀(jì)念意義的照片紀(jì)念品等放置在病人旁邊給與安心感，藥物以外的手段也被認(rèn)為對(duì)患者的失眠，不安等癥狀有效。,
12、非藥物治療,飲食治療： 富含纖維素的食物：如谷類，麥類，特別是含有豐富纖維素的燕麥。 蔬菜中芹菜、黃花菜都有益于大腦的健康保護(hù)。蘋果等富有維生素的水果也是被推薦的食品。 富含卵磷脂的食物：如大豆類制品、磨菇。卵磷脂是神經(jīng)細(xì)胞代謝修復(fù)的重要物質(zhì)。 各類堅(jiān)果：花生、核桃、松子、榛子、葵花籽也含豐富的亞油酸，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用。 日常飲食宜多樣化，不宜過飽。要做到高蛋白，高維生素，高纖維，低膽固醇，低脂肪，低糖，低鹽飲食。,1、情志治療：鼓勵(lì)老年人多參加社會(huì)活動(dòng)，有輕度癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行力所能及的體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多動(dòng)手動(dòng)腦，穩(wěn)定情緒，減少不良刺激。聽音樂，讀書看報(bào)，或在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊嬷腔?/p>
13、動(dòng)。,2、智力訓(xùn)練：勤于動(dòng)腦，以延緩大腦老化。有研究顯示，常用腦，常做有趣的事，可保持頭腦靈敏，鍛煉腦細(xì)胞反應(yīng)敏捷度，整日無所事事的人患癡呆癥的比例高。老年人應(yīng)保持活力，多用腦，如多看書，學(xué)習(xí)新事物，培養(yǎng)多種業(yè)余愛好， 可活躍腦細(xì)胞， 防止大腦老化。廣泛接觸各方面人群，對(duì)維護(hù)腦力有益。和朋友談天，打麻將、下棋等，都可激蕩腦力，刺激神經(jīng)細(xì)胞活力。,3、精神調(diào)養(yǎng)：人們常說，“笑一笑，十年少”，這說明精神之調(diào)養(yǎng)重在調(diào)節(jié)七情之氣，注意保持樂觀情緒，應(yīng)節(jié)思慮、去憂愁、防驚恐， 要寧?kù)o無懼，恬淡虛無，與世不爭(zhēng)，知足常樂，清心寡欲。做到外不受物欲的誘惑，內(nèi)不存情感的激擾。這樣氣血調(diào)和，健康不衰。注意維持人際
14、關(guān)系，避免長(zhǎng)期陷入憂郁的情緒及患上憂郁癥，避免精神刺激，以防止大腦組織功能的損害。另外，家庭和睦可以保持心情愉快，能增強(qiáng)抗病能,4、體育鍛煉：許多人都知道，運(yùn)動(dòng)可降低中風(fēng)幾率。事實(shí)上，運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)素的產(chǎn)生，預(yù)防大腦退化。實(shí)踐證明，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有益于健康，如堅(jiān)持散步、打太極拳、做保健操或練氣功等，有利于大腦抑制功能的解除，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平。但要循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒，方可達(dá)到理想效果。除整體性全身活動(dòng)外，盡量多活動(dòng)手指。,癡呆患者的護(hù)理 Intervention,1.針對(duì)患者的護(hù)理措施toward patient 1）藥物治療 pharmacological therapies 2）非藥物治療non pharmacological therapies 2.針對(duì)照顧環(huán)境的護(hù)理措施toward care environment 3.針對(duì)照顧者的護(hù)理措施 toward family caregivers 1）照顧者教育和情感支持 education and support in caregiving responsibilities 2）向家庭照顧者引薦相應(yīng)的支持小組和可獲取的幫助referral to support groups for care and assistance 3）入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) nursing home placement,
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