內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第二篇 第六章 慢性阻塞性肺疾病

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1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第六章第六章慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)講授目的和要求n掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征n具有氣流阻塞特征 n氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展n部分有可逆性n可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎n概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥n特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程n患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%n危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺

2、心病病因和發(fā)病機(jī)制 n尚未完全明確n外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等n內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等病 理 吸煙者肺 正常人肺臨床表現(xiàn) n癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng) 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn)n體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n胸部影像學(xué)檢查：診斷手段n肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙n血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義n痰檢查：

3、細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療診斷標(biāo)準(zhǔn) n典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）n病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷n分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫參與因素 n肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 n支氣管軟骨破壞，支架作用喪失n慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加n其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏Cigarette smokeAlveolar macropha

4、geNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1 Neutrophil elast

5、ase Cathepsins MMP-1,MMP-9,MMP12 Granzymes,perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs病理病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少病理分類 In panlobular emphysema,the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.In centrilobular emphyse

6、ma,respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.n是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展n慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD n一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPDn單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)病理生理 n早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 n進(jìn)一步發(fā)展n

7、通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加n通氣/血流比例失調(diào) n彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭臨床表現(xiàn) n癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短n體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TL

8、Cn影像學(xué)檢查n心電圖檢查：低電壓，但無(wú)診斷意義n血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ遪血常規(guī)和痰檢查 肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常程度分級(jí)30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）級(jí)（重度）II級(jí)（中度）級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）級(jí)（高危）分級(jí)分級(jí)病程分期n急性加重期n穩(wěn)定期并發(fā)癥 n自發(fā)性氣胸：有

9、時(shí)不易診斷n慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因n慢性肺心病鑒別診斷 n支氣管哮喘：可逆n支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆n肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查n肺癌：痰中帶血時(shí)n其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫治 療n誘因：如感染或氣胸n舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類n控制性吸氧n糖皮質(zhì)激素急性加重期n高危因素：脫離n舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類n祛痰藥n長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期預(yù) 后 n肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)nFEV11.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV11.0L生存年限為5年，700ml生存年限為2年毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭 復(fù)習(xí)思考題n試述COPD診斷要點(diǎn)？n試述COPD的防治原則？