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1、輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療,一、輸尿管結(jié)石的分類,1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。,2.影像學(xué)分段 在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管
2、，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。,二、輸尿管結(jié)石的大小,目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，以達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。 參考國外文獻(xiàn)報道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置
3、、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。,三、輸尿管結(jié)石的成分,輸尿管結(jié)石90以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分，進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā),四、輸尿管結(jié)石的診斷方法,影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞
4、痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。 3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KU
5、B上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,五、輸尿管結(jié)石的治療,治療原則 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESW
6、L和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,治療原則,1.1 排石療法,輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石33%-54%，其中60%-80%可自行排出： （1）橫徑6mm 15%；8mm 個別 （2）上段 22% ；下段 71% （3）自然排石時間-大多3周內(nèi)，平均17天 （4）對腎功能的影響：如對側(cè)腎功能正常，23周內(nèi)藥物治療自然排石是安全的。,1.2 排石治療適應(yīng)征,結(jié)石直徑小于等于0.6cm。 結(jié)石表面光滑。 結(jié)石以下尿路無梗阻。 結(jié)
7、石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,1.3 排石方法,一般治療方法： 飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。 適當(dāng)運(yùn)動。 常用藥物 受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， 鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個證型：濕熱下注，氣滯血瘀，腎氣虧虛，腎陰虧虛。 注意事項 治療時間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后
8、無效則應(yīng)改用其它療法。,2.1 ESWL,不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報道，17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83的患者結(jié)石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%，73%，74%。,2.2 ESWL指征,適應(yīng)征： 一、腎結(jié)石 1.單個結(jié)石2cm。 2.結(jié)石2-3cm，碎石前可留置雙J管。 3.鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。
9、 4.下盞結(jié)石1cm。 5.難碎結(jié)石（胱氨酸、一水草酸鈣結(jié)石) 1.5cm。 6.孤立腎結(jié)石1.5cm，術(shù)前放置雙J管。 二、輸尿管結(jié)石1cm。 三、膀胱結(jié)石，病情不允許或拒絕手術(shù)者。 四、尿道結(jié)石：尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備或拒絕手術(shù)者。,2.2 ESWL禁忌證：,絕對禁忌： 1.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。 2.基質(zhì)結(jié)石。 3.腎盞憩室結(jié)石。 相對禁忌癥： 1.腎下盞結(jié)石2cm。 2.肥胖者（體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重一倍以上）；脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位者。 3.結(jié)石嵌頓者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝腎功能嚴(yán)重不全；傳染性疾病活動期；糖尿病未控制者。 5.孕婦；未育女性輸尿管下
10、段結(jié)石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結(jié)石，注意保護(hù)睪丸。,2.3 ESWL經(jīng)驗,輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué)差別，故建議ESWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。,2.3 ESWL經(jīng)驗,治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時間目前
11、無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認(rèn)為間隔時間為1014天。治療23次無效時改用URS或PNL治療。,2.4 ESWL并發(fā)癥,(1)血尿 (2)腎絞痛 (3)發(fā)熱 (4)石街形成：需要積極處理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保護(hù)腎功能。 (5)急性腎損傷：包括腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。 (7)其他：皮膚瘀斑，尿潴留等。,3.1 輸尿管鏡取石碎石術(shù),1）鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸
12、尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且，由于其增強(qiáng)了最大偏向性，更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實施對整個上尿路的檢查和治療。 2）導(dǎo)光和攝像系統(tǒng) 3）器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械（3F）通過，同時留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時插入兩個操作器械，確保操作方便，同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。 4）輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。,3.2 URSL適應(yīng)征,1
13、.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。 2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。,3.2 URSL禁忌癥,1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。 2. 結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。 3. 尿道狹窄尿道擴(kuò)張不成功。 4. 泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制。 5.身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。 6. 女性月經(jīng)期。,3.3 操作,1）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液
14、無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。 2）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,3.4 操作技巧,患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管，因為氣囊擴(kuò)張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3F8不等，長度150cm，膨脹后的
15、氣囊長度為410cm，最大直徑為F 12F30。在應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,3.4 輸尿管支架管的操作技巧,輸尿管支架管可替
16、代導(dǎo)尿管引流膀胱內(nèi)尿液，增加輸尿管鏡操作敏感度。 輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管扭曲段，可置入輸尿管支架管導(dǎo)引。 輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方可置入輸尿管支架管，保持輸尿管低壓，防止結(jié)石移位，碎片逃逸。 部分病例術(shù)中可留置輸尿管支架管替代雙J管，出院時拔除，減少病人不適及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,3.5 病歷,1.URSL輸尿管撕裂,點(diǎn)擊經(jīng)典案例,3.5 輸尿管軟鏡碎石術(shù),適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。 禁忌證：嚴(yán)重的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法
17、解決。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。,3.6 操作方法：,使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達(dá)結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴(kuò)張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內(nèi)壓，有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)
18、出。但輸尿管通道鞘可能會導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴(kuò)張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進(jìn)入輸尿管口遇到困難時，可在前進(jìn)時輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進(jìn)入輸尿管，可予擴(kuò)張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200 m或365 m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。,3.7 并發(fā)癥,1. 輸尿管粘膜損傷 2. 輸尿管穿孔 3. 輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂 4. 術(shù)后發(fā)熱和感染 5. 術(shù)后腎絞
19、痛 6. 輸尿管狹窄或閉鎖 7. 膀胱輸尿管返流,3.8 并發(fā)癥處理：,1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0；使用光纖套和保證激發(fā)激光時能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。 2）術(shù)中并發(fā)癥： 黏膜下?lián)p傷及假道：放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流24周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)。 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）。 3）術(shù)后并發(fā)癥： 感染：術(shù)前需行尿
20、培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術(shù)治療，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,目前，URSL是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管： 1）輸尿管損傷或穿孔； 2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血； 3）較大的嵌頓性結(jié)石（1 cm)； 4）伴有息肉形成； 5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)； 6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石； 7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL
21、治療； 8）伴有明顯的上尿路感染； 9）孤立腎； 10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴(kuò)張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管12周，如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置46周,3.9 雙J管,3.10 輸尿管鏡輔助設(shè)備：,監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置，用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。 引導(dǎo)導(dǎo)絲：常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡過程引導(dǎo)方向。 取石鉗：術(shù)中配合碎石設(shè)備，通過輸尿管鏡取出結(jié)石。 阻石裝置：術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動，放置于結(jié)石近端，提高清石效率。 引流導(dǎo)管：包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管，如：直輸尿管導(dǎo)管
22、、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等，用于體內(nèi)外引流。,3.11 碎石器械的選擇,氣壓彈道碎石 其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和有較好的性價比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險遠(yuǎn)低于氣壓
23、彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,3.12 防止結(jié)石移位的方法,錐型導(dǎo)絲（Stone cone） 阻石網(wǎng)籃（Ntrap） 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝膠 套石籃（stone retrieval basket） 近端氣囊（Passport Balloon） 真空負(fù)壓吸引裝置 頭高臀低位,3.13 病歷 （URSL術(shù)后腎包膜下血腫）,點(diǎn)擊經(jīng)典案例,4.1 經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）,絕大部分輸尿管
24、結(jié)石能夠通過ESWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果。考慮到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版尿石癥診斷治療指南里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后ESWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。,4.2 輸尿管結(jié)石PCNL治療的適應(yīng)證,1.輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 2.ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 3.結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、
25、梗阻較重。 4.合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,4.3 禁忌證：,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,4.4 手術(shù)步驟：,逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。
26、一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于ESWL，或者URSL。,4.4 超聲引導(dǎo)下PCNL,注意要點(diǎn)： 1.超聲探頭顯示擬穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。 2.穿刺針與探頭方向一致，在同
27、一平面上。 3.穿刺過程中，B超始終看到穿刺針，直至達(dá)到滿意位置。 4.注意穿刺針的進(jìn)針深度，擴(kuò)張以此為標(biāo)準(zhǔn)。 5.寧淺勿深。,優(yōu)點(diǎn)： 減少了醫(yī)患的射線接觸。 適用于各種成分的結(jié)石。 對設(shè)備的要求不高：各種B超機(jī)、手術(shù)床。 穿刺簡便。 局限： 需要一定的B超基礎(chǔ)。 定位不太準(zhǔn)確：小盞穿刺、術(shù)中第二通道的建立。 穿刺位置稍有限制。 穿刺過程中難于了解擴(kuò)張器和導(dǎo)絲的位置。,4.5 PCNL并發(fā)癥,術(shù)中出血 腎集合系統(tǒng)損傷 術(shù)中寒顫 術(shù)中鄰近臟器損傷：胸膜、肝、脾和結(jié)腸損傷。 術(shù)后出血 腎盂輸尿管連接部狹窄 術(shù)后發(fā)熱，感染性休克可能,4.6 術(shù)后處理,1.術(shù)中和術(shù)后使用抗生素35天，根據(jù)情況可以使用
28、13天止血藥物（多數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。 2.術(shù)后3天臥床，KUB或B超顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管，2周內(nèi)盡量減少活動。,病歷 PCNL術(shù)后出血DSA栓塞,點(diǎn)擊經(jīng)典案例,經(jīng)驗交流,超聲引導(dǎo)下“一步法”PCNL，避免更換腎鏡導(dǎo)致的通道遺失 通道選擇至關(guān)重要，人工積水建立 術(shù)后“無管化”處理嚴(yán)格把握指征 合并膿腎的輸尿管結(jié)石病人，可I期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，II期手術(shù)治療,5.1 腹腔鏡和開放手術(shù),適應(yīng)證 ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次
29、 ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。 禁忌癥 未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 未控制的糖尿病和高血壓。 合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,5.2 手術(shù)途徑的選擇：,腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。,5.3 合并癥及其處理,尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,謝謝！,
輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療.ppt
