《《病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī)》》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī)》（39頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī),徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 顧玉明,（一）完全民事行為能力：可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)。 十八周歲以上的成年人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。 （二）限制民事行為能力人：可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 十周歲以上的未成年人 不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 （三）無(wú)民事行為能力人：由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。 不滿十周歲的未成年人 不能辨認(rèn)自己行為的精神病人,一、民事行為能力,（一）未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。 （二）未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，由下列人
2、員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人： 1、祖父母、外祖父母； 2、兄、姐； 3、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。 （三）無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人： 1、配偶； 2、父母； 3、成年子女； 4、其他近親屬；,二、監(jiān)護(hù),5、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。 （四）對(duì)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人有爭(zhēng)議的，由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)在近親屬中指定。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁
3、決。 （五）沒(méi)有以上規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。 （六）近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女，外孫子女。,二、監(jiān)護(hù),（一）委托代理：公民、法人可以通過(guò)委托代理人實(shí)施民事法律行為。代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為，被代理人對(duì)代理人的代理行為，承擔(dān)民事責(zé)任。 （二）法定代理：未成年人、無(wú)民事行為能力、限制民事行為能力人由他的法定代理人行使代理權(quán)（父母、夫妻、成年子女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等監(jiān)護(hù)人） （三）指定代理：指定代理人按照人民法院或者指定單位的指定行使代
4、理權(quán)。,三、代理,（三）委托代理，可以用書(shū)面形式，也可以用口頭形式。法律規(guī)定用書(shū)面形式的，應(yīng)當(dāng)用書(shū)面形式。 （四）書(shū)面委托代理的授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或者名稱(chēng)、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期間，并由委托人簽名或者蓋章。,三、代理,（一）知情同意涉及到的相法律、法規(guī)、規(guī)章 1、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法自2010年7月1日起施行。 2、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自年月日起施行 3、中華人民共和國(guó)母嬰保健法自年月日起施行 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例自1994年9月1日起施行 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則自年月日起施行 6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例自2002年9月1日起施行 7、醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法自2002年5月1日起
5、施行。,五、知情同意,（二）醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。 （三）需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬、（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人、親屬）說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,五、知情同意,（五）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 （六）醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 （七
6、）施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見(jiàn)。本人無(wú)行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見(jiàn)。 （八）執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施美容治療前，必須向就醫(yī)者本人或親屬書(shū)面告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)等，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。未經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，不得為無(wú)行為能力或者限制行為能力人實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目。,五、知情同意,（九）特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢
7、查和治療。,五、知情同意,（一）醫(yī)師依法可以出具新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)、死亡證明文件或死產(chǎn)報(bào)告書(shū)。 （二）醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué) 證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。 （三）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明。,六、醫(yī)學(xué)證明,（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)生對(duì)尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。 （五）醫(yī)師不得出具
8、與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,六、醫(yī)學(xué)證明,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。 1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; 2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；,七、病歷復(fù)印與保管,3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份
9、證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 4、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。,七、病歷復(fù)印與保管,（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。,七、病歷復(fù)印與保管,（四）公安、司法、人力
10、資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: 1、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明； 2、經(jīng)辦人本人有效身份證明； 3、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。,七、病歷復(fù)印與保管,（五）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證
11、明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 （六）病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。,七、病歷復(fù)印與保管,（七）病歷復(fù)印應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。 （八）門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,七、病歷復(fù)印與保管,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療
12、機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 （二）邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)師會(huì)診，需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。,八、外出會(huì)診,（三）用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。 （四）醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)
13、診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。,八、外出會(huì)診,（一）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 （二）同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 （三）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。 （四）以上規(guī)定不適用于急救用血。,九、臨床輸血,（五）在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)
14、險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。 （六）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。 （七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。,九、臨床輸血,（一）根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)）： 1、一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 2、二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一
15、定技術(shù)難度的手術(shù)。 3、三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。 4、四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,（二）常規(guī)手術(shù)審批 1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。 4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,（三）特殊手術(shù)管理 1、特殊手術(shù)范圍 （1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊
16、保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等； （2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?（3）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的； （4）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； （5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； （6）邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的； （7）人體器官移植手術(shù)； （8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù)； （9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)； （10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)手術(shù)審批申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、第（4）種情形
17、（同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的）的特殊手術(shù)，如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,4、第（8）種情形（雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù)）的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)手術(shù)審批申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,5、第（9）種情形（重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)）的特殊手術(shù)，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能
18、在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。 （四）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,（一）處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 1、患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,4、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)
19、藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,7、開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。 8、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。 9、
20、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,（二）處方權(quán) 1、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。 3、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可
21、以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 4、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,（三）麻醉、精神藥品處方權(quán) 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。 2、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。,十一、處方書(shū)寫(xiě)
22、與管理,（四）試用期和進(jìn)修人員處方權(quán) 1、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。 2、進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán).,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,（五）門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書(shū)。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： 1、二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明； 2、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； 3、為患者代辦人員身份證明文件。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)
23、人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 （二）國(guó)家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國(guó)家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過(guò)程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,十二、患者信息保護(hù),“竊取或者以其他方法非法獲取上述信息，情節(jié)嚴(yán)重的，依照前款的規(guī)定處罰。 “單位犯前兩款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照各該款的規(guī)定處罰?！?（三）護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私,十二、患者信息保護(hù),感謝聆聽(tīng)！,
《病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī)》
