圍手術(shù)期抗凝及抗血小板ppt課件

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1、20152015級(jí)全科規(guī)培生趙付軍級(jí)全科規(guī)培生趙付軍 w圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理 抗栓抗栓-出血出血 停停藥藥-血栓血栓 ManagementManagement w w 目標(biāo):最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的目標(biāo):最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓血栓風(fēng)險(xiǎn),并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn),并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo) 手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢 等原因,研究表明,不進(jìn)行任何形式的 血栓預(yù)防,術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括 深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危 險(xiǎn)性高達(dá)40%60%。 骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高,抗凝雖 能較好地預(yù)防

2、血栓,但同時(shí)也增加了骨 科大手術(shù)圍手術(shù) 期本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn) ,故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種 平衡,以獲得最好的抗凝效果及最小的 出血風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治 療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期繼續(xù)療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期繼續(xù)VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治 療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 接受外科小手術(shù)的患者(如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù))接受外科小手術(shù)的患者(如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)) ,推薦繼續(xù)抗栓治療,根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?。,推薦繼續(xù)抗栓治療,根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?術(shù)前是否有必

3、要停用抗栓治療? w w 是否需要橋接抗凝,主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn):是否需要橋接抗凝,主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn): 高風(fēng)險(xiǎn)患者,預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者,預(yù)防血栓的防血栓的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。 中度風(fēng)險(xiǎn)患者,主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)中度風(fēng)險(xiǎn)患者,主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán) 衡橋接抗凝的利弊。衡橋接抗凝的利弊。 低風(fēng)險(xiǎn)患者,可不用橋接抗凝。低風(fēng)險(xiǎn)患者,可不用橋接抗凝。 如果術(shù)前中止抗栓治療,是否有必要橋如果術(shù)前中止抗栓治療,是否有必要橋 接抗凝?接抗凝? 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:VTEVTE患者患者 w w 高危高危 3

4、3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE(靜脈血栓栓塞) 嚴(yán)重的易栓癥(如抗磷脂抗體綜合征)嚴(yán)重的易栓癥(如抗磷脂抗體綜合征) w w 中危中危 3-123-12月內(nèi)發(fā)生的月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE 非嚴(yán)重易栓癥(如非嚴(yán)重易栓癥(如V V因子變異雜合子)因子變異雜合子) 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTEVTE 活動(dòng)性腫瘤(活動(dòng)性腫瘤(6 6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療)個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療) w w 低危低危 1212月以前發(fā)生過月以前發(fā)生過VTEVTE但無其他危險(xiǎn)因素但無其他危險(xiǎn)因素 w w 高危高危 CHADSCHADS 2 2 評(píng)分評(píng)分 5-6 5-6 3 3個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作 風(fēng)

5、濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病 w w 中危中危 CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 3-4 3-4 w w 低危低危 CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 0-2 0-2 且沒有中風(fēng)史或且沒有中風(fēng)史或TIATIA發(fā)作史發(fā)作史 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:房顫患者 * * CHADSCHADS 2 2 評(píng)分評(píng)分 :充血性心力衰竭,高血壓,年齡:充血性心力衰竭,高血壓,年齡7575,糖尿病,既往中風(fēng)或,糖尿病,既往中風(fēng)或TIATIA病史病史( (除最后一項(xiàng)為除最后一項(xiàng)為2 2分,余分,余 項(xiàng)均為項(xiàng)均為1 1分分) ) 表表1. CHA2DS2-VASc1. CHA2DS2-VASc

6、評(píng)分方法評(píng)分方法 危險(xiǎn)因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全1 高血壓1 年齡75歲2 糖尿病 1 中風(fēng)/TIA/血栓史2 血管病變1 年齡6574歲1 性別(女性)1 總分值9 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:機(jī)械心臟瓣膜患者血栓栓塞危險(xiǎn)度分層:機(jī)械心臟瓣膜患者 w w 高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動(dòng)脈瓣假體(老一代的主動(dòng)脈瓣假體( caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ) 6 6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作 w w 中危中危 雙葉主動(dòng)脈瓣雙葉主動(dòng)脈瓣+ +以下其一:房顫、中風(fēng)史或以下其一:房顫、中風(fēng)史

7、或TIATIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、發(fā)作史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡充血性心力衰竭、年齡7575歲歲 w w 低危低危 雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素 橋接(過渡抗凝)治療橋接(過渡抗凝)治療 (bridging anticoagulant therapybridging anticoagulant therapy) 手術(shù)(針手術(shù)(針 對(duì)發(fā)生對(duì)發(fā)生TETE 高危高?;颊呋颊?) 術(shù)前術(shù)前5 5天停用華法林天停用華法林 ,將,將INRINR調(diào)至正常,調(diào)至正常, 若術(shù)前若術(shù)前1-21-2天天INRINR 1.51.5,可口服維生素,

8、可口服維生素K K 1-2mg1-2mg。 停用華法林期間,采停用華法林期間,采 用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝抗凝 ,術(shù)前,術(shù)前24h24h停用停用 LMWHLMWH,術(shù)前,術(shù)前4-64-6小小 時(shí)停用時(shí)停用UFH UFH 。 對(duì)于止凝血功能基本對(duì)于止凝血功能基本 恢復(fù)的患者可在術(shù)后恢復(fù)的患者可在術(shù)后 12-24h12-24h繼續(xù)服用華法繼續(xù)服用華法 林。如果是高出血風(fēng)林。如果是高出血風(fēng) 險(xiǎn)手術(shù),術(shù)后險(xiǎn)手術(shù),術(shù)后48-72h48-72h 開始開始LMWHLMWH治療,治療, INRINR達(dá)標(biāo)后停用。達(dá)標(biāo)后停用。 對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下 組織手術(shù)和介入治療,組織手術(shù)

9、和介入治療, 以及發(fā)生以及發(fā)生TETE低至中危低至中危 的患者,不需要采取橋的患者,不需要采取橋 接治療(也可術(shù)前接治療(也可術(shù)前2-32-3 天停用天停用VKAVKA或?qū)⑷A法林或?qū)⑷A法林 減量,調(diào)整減量,調(diào)整INR1.3-1.5INR1.3-1.5 )。)。 * * 華法林半衰期為華法林半衰期為36-72h36-72h,至少停用,至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除,天后抗凝作用才基本清除,INRINR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比 值)1.51.5出血風(fēng)險(xiǎn)低;出血風(fēng)險(xiǎn)低;UFH( UFH(普通肝素普通肝素) )半半衰期為衰期為60-90min60-90min,抗凝作用維持,抗凝作用維持3-4h 3-4h;

10、LMWHLMWH (低分子肝素)半(低分子肝素)半衰期為衰期為4h4h。 w圍圍手術(shù)術(shù)期華華法林及其它維維生素 K 抑制劑劑的應(yīng)應(yīng)用原 則則 w w 1.1.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前需停用抗凝前需停用抗凝藥藥的操作而言,的操作而言,華華法林需法林需 在操作前在操作前 5 5 天停用(天停用(1C1C)。)。 w w 2.2.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前患靜脈血栓病史(前患靜脈血栓病史(VTEVTE)3 3 月以上的患月以上的患 者而言,者而言,術(shù)術(shù)后后應(yīng)應(yīng)常常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng) 用低分子量肝素用低分子量肝素預(yù)預(yù)防性抗凝防性抗凝 ,而無需,而無需進(jìn)進(jìn)行行橋橋接抗凝(接抗凝(2C2C)。)。 w w 3.3.對(duì)對(duì)于既往患有于既往患

11、有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高復(fù)高復(fù)發(fā)風(fēng)發(fā)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)的患者而言,比如:既往的患者而言,比如:既往 VTE VTE 病史并病史并處處于抗凝治于抗凝治 療療,INR INR 目目標(biāo)值標(biāo)值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的月的 患者,此患者,此時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng) 當(dāng)考當(dāng)考慮應(yīng)慮應(yīng) 用用橋橋接抗凝(接抗凝(2D2D)。)。 w w 4. 4. 既往有既往有 VTE VTE 病史,病史,CHADS2 CHADS2 評(píng)評(píng)分分 4 4 分且既分且既 往無往無腦腦卒中或卒中或 TIA TIA 病史,不推薦病史,不推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝(接抗凝( 1A1

12、A)。)。 w w 5.5.若患者裝有雙葉型主若患者裝有雙葉型主動(dòng)動(dòng)脈人工瓣膜且無其它脈人工瓣膜且無其它風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)因素,此因素,此時(shí)時(shí)推薦推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝(接抗凝(2C2C)。)。 w w 6.6.對(duì)對(duì)于具有高出血于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的手的手術(shù)術(shù)而言,而言,術(shù)術(shù)后的后的橋橋接接 抗凝治抗凝治療療推薦在推薦在 48 h 48 h 之后之后進(jìn)進(jìn)行(行(1C1C)。)。 新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物(NOACsNOACs)的管理的管理 w w 出血并發(fā)癥:輕度:中斷出血并發(fā)癥:輕度:中斷用藥,等待藥物自身用藥,等待藥物自身清除;重度:可清除;重度:可 考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等

13、方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。 w w 利伐沙利伐沙班班: : 腎腎功能正常功能正常:1d; :1d; 肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d; 60-90ml/min:2d; 肌肌 酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;術(shù)后術(shù)后1 1 -2d-2d可恢復(fù)可恢復(fù)使用使用。 w w 此類藥物起效快,停藥后效果解除快,可不需要橋接治療。此類藥物起效快,停藥后效果解除快,可不需要橋接治療。 半衰期:達(dá)比加群半衰期:達(dá)比加群12-14 h12

14、-14 h,利伐沙班,利伐沙班7-11h7-11h,阿哌沙班,阿哌沙班12h12h。 w w 直接口服抗凝直接口服抗凝藥藥(DOAC類藥物時(shí),通常是指若干 不同的藥物。其中一種是達(dá)比加群,它屬于直接 凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接Xa因子抑制 劑,包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。)的)的 應(yīng)應(yīng)用原用原則則 w w 1.1.若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行的操作行的操作為為低低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 性,性, 則則在操作前在操作前 24 h 24 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn) 行行 DOAC DOAC 治治療療(2B2B) 。 w w 2. 2. 若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

15、 操作,操作,則則 在操作前在操作前 48 h 48 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn) 行行 DOAC DOAC 治治療療(2B2B)。)。 w w 3. 3. 若在低若在低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)時(shí) , 應(yīng)應(yīng)在操作后在操作后 6 612 h 12 h 且止血確切后重新開始且止血確切后重新開始 DOAC DOAC 治治療療(2C2C)。)。 w w 4. 4. 若若進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 操作后出血操作后出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 增加,增加,則則 操作后操作后 48 h 48 h 內(nèi)不宜內(nèi)不宜進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 治治療療(2C2C)。)。 w w 5. 5. 對(duì)對(duì)于具有血栓形成

16、高于具有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的患者而言,的患者而言, 在重新開始全在重新開始全劑劑量量 DOAC DOAC 治治療療前推薦前推薦進(jìn)進(jìn)行行預(yù)預(yù)防防 性抗凝治性抗凝治療療(2D2D)。)。 w w 6. 6. 如果抗凝效如果抗凝效應(yīng)應(yīng)不能排除不能排除時(shí)時(shí),則則不推薦不推薦應(yīng)應(yīng) 用神用神經(jīng)軸經(jīng)軸 麻醉麻醉藥藥物治物治療療(1C1C)。)。 w w 7. 7. 急急診診手手術(shù)術(shù)前前應(yīng)應(yīng)用用過過 DOAC DOAC 治治療療的患者,的患者, 不推薦常不推薦常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng) 用凝血用凝血酶酶原復(fù)合物治原復(fù)合物治療療(2D2D)。)。 w w 8. 8. 氨甲氨甲環(huán)環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效酸適用于具有殘余抗凝效應(yīng)

17、應(yīng)的患者的患者 ,可以降低其出血,可以降低其出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (1C1C)。)。 w w 9. 9. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治療療的患者而言,的患者而言,圍圍 手手術(shù)術(shù)期不推薦期不推薦應(yīng)應(yīng)用用對(duì)對(duì)止血機(jī)制有止血機(jī)制有損損害作用的害作用的藥藥物及膠物及膠 體(體(2D2D)。)。 w w 10. 10. 若凝血若凝血酶酶時(shí)間時(shí)間 (TTTT)正常,)正常,則則意味著血液中達(dá)比意味著血液中達(dá)比 加群加群濃濃度很低;而凝血度很低;而凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間 (PTPT)以及活化部分)以及活化部分 凝血凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間 (APTTAPTT)正常,卻并不能排除血液中達(dá))正常

18、,卻并不能排除血液中達(dá) 比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的濃濃度不高(度不高(1A1A)。)。 w w 11. 11. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作,操作, 且之前且之前應(yīng)應(yīng)用用過過達(dá)比加群抗凝治達(dá)比加群抗凝治療療的患者而言,推薦的患者而言,推薦應(yīng)應(yīng) 用用 Idarucizumab Idarucizumab 進(jìn)進(jìn)行達(dá)比加群的逆行達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性治性治療療(1C1C) 。 w w 12. 12. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作,操作, 且之前且之前應(yīng)應(yīng)用用過過阿阿哌哌沙班、利伐沙班以

19、及依度沙班抗凝沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝 治治療療的患者而言,推薦的患者而言,推薦應(yīng)應(yīng)用用 Andexanet Andexanet 進(jìn)進(jìn)行相行相應(yīng)應(yīng)逆逆 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性治性治療療(2C2C)。)。 抗血小板治療的圍手術(shù)期管理抗血小板治療的圍手術(shù)期管理 手術(shù)手術(shù) 接受阿司匹林治療接受阿司匹林治療 的具有中的具有中- -高風(fēng)險(xiǎn)心高風(fēng)險(xiǎn)心 血管事件的患者,行血管事件的患者,行 非心臟手術(shù)(非心臟手術(shù)(牙科、 皮膚、白內(nèi)障手術(shù)、 冠脈搭橋),推薦繼),推薦繼 續(xù)使用。續(xù)使用。 如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事 件的患者,行非心臟手術(shù)件的患者,行非心臟手術(shù) ,或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較高,或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較

20、高 的手術(shù)(如脊柱的手術(shù)(如脊柱、髖關(guān)節(jié) 手術(shù)),推薦術(shù)前手術(shù)),推薦術(shù)前7-107-10 天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。雙抗治 療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手 術(shù)前,術(shù)前5天停止服用 氯吡格雷。 阿司匹林和維持劑阿司匹林和維持劑 量的氯吡格雷可在術(shù)量的氯吡格雷可在術(shù) 后后24h24h重新啟動(dòng)。重新啟動(dòng)。 放置冠脈支架裸支放置冠脈支架裸支 架植入架植入6 6周內(nèi)、藥物周內(nèi)、藥物 涂層支架植入涂層支架植入6 6個(gè)月個(gè)月 內(nèi)需行外科手術(shù)的患內(nèi)需行外科手術(shù)的患 者,圍手術(shù)期推薦繼者,圍手術(shù)期推薦繼 續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療 。 * * 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能,停藥后每天新恢復(fù)抗血

21、小板藥物可不可逆性抑制血小板功能,停藥后每天新恢復(fù)10-14%10-14%,完全恢復(fù)需,完全恢復(fù)需 要要7-107-10天。天。 w w 三抗血小板治三抗血小板治療應(yīng)療應(yīng) 用原用原則則 w w 1. 1. 當(dāng)用于心血管疾病的二當(dāng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)級(jí)預(yù) 防防時(shí)時(shí),阿司,阿司 匹林匹林單藥單藥 治治療療可在非心可在非心臟臟性有性有創(chuàng)創(chuàng)操作操作時(shí)繼續(xù)時(shí)繼續(xù) 應(yīng)應(yīng)用。但如果出血用。但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 高的高的話話,阿司匹林,阿司匹林 應(yīng)應(yīng)在有在有創(chuàng)創(chuàng)操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用(天停用(2C2C) 。 w w 2. 2. 冠脈搭冠脈搭橋橋手手術(shù)術(shù)前后可前后可繼續(xù)進(jìn)繼續(xù)進(jìn)

22、行阿司匹林行阿司匹林 治治療療(1B1B)。)。 w w 3. 3. 對(duì)對(duì)于于進(jìn)進(jìn)行行氯氯吡格雷治吡格雷治療療的的髖髖骨骨折患者骨骨折患者 而言,其骨折手而言,其骨折手術(shù)術(shù)可早期可早期進(jìn)進(jìn)行(行(1B1B)。)。 w w 4. 4. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血 風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 低的患者而言,無需常低的患者而言,無需常規(guī)進(jìn)規(guī)進(jìn) 行血小板行血小板 輸輸注(注(2C2C)。)。 w w 5. 5. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 高的高的 患者而言:患者而言: w w (1 1) 若若輸輸注血小板的注血小板的獲獲益

23、不明確益不明確時(shí)時(shí),可考,可考慮慮采用采用 氨甲氨甲環(huán)環(huán)酸靜脈酸靜脈應(yīng)應(yīng)用(用(2C2C)。)。 w w (2 2) 若已若已應(yīng)應(yīng)用氨甲用氨甲環(huán)環(huán)酸,但酸,但圍圍手手術(shù)術(shù)期及手期及手術(shù)術(shù)后出后出 血血現(xiàn)現(xiàn)象仍象仍較較明明顯顯,或者出血,或者出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 極高。此極高。此時(shí)時(shí)推薦推薦輸輸注注 2 2 袋血小板,袋血小板,這這可幫助改善止血功能(可幫助改善止血功能(2C2C)。)。 w w 6. 6. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言,若征或冠脈支架植入的患者而言,若進(jìn)進(jìn)行出血行出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 低低 的操作的操作時(shí)時(shí)

24、,無需停用抗血小板治,無需停用抗血小板治療療(1C1C)。)。 w w 7. 7. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言,若出血征或冠脈支架植入的患者而言,若出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 高的操高的操 作可延作可延遲時(shí)遲時(shí) ,則則推薦延推薦延遲遲至雙至雙聯(lián)聯(lián)抗血小板抗血小板結(jié)結(jié)束后束后進(jìn)進(jìn)行行 。若不能延。若不能延遲遲,則則在操作前在操作前 5 5 天將天將氯氯吡格雷或替卡吡格雷或替卡 格雷停用,但阿司匹林仍保留(格雷停用,但阿司匹林仍保留(1C1C)。)。 w w 對(duì)于骨科大手術(shù)(對(duì)于骨科大手術(shù)(THATHA,TKATKA,HF

25、SHFS)選擇)選擇LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )進(jìn)行血栓進(jìn)行血栓 預(yù)防,優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐預(yù)防,優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐 沙班沙班, , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林。時(shí)間至少也優(yōu)于華法林和阿司匹林。時(shí)間至少10-1410-14天。天。 推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前1212小時(shí)及以上或術(shù)后小時(shí)及以上或術(shù)后1212小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防。小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防。 w w 骨科大手術(shù)患者出院后,推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至骨科大手術(shù)患者出院后,推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至3535天。(天。(2 B2 B) w w 骨科大手術(shù)患者,住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防骨科大手術(shù)患者,住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防 VTEVTE。(。(2 C2 C)如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高,推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或)如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高,推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或 不予預(yù)防。(不予預(yù)防。(2 C2 C) 骨科患者的骨科患者的VTEVTE預(yù)防預(yù)防

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