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1、醫(yī)院等級評審與護(hù)理管理,上海第六人民醫(yī)院 朱瑞雯,一、醫(yī)院等級評審的意義,1.醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)， 2.提高管理水平 3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要抓手,全面推進(jìn),二、醫(yī)院等級評審的主題,質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績效,三、醫(yī)院等級評審的原則,源于國標(biāo) 高于國標(biāo),評審標(biāo)準(zhǔn),四、醫(yī)院等級評審的特點(diǎn),以衛(wèi)生部最新制定的三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)為框架，引入JCI評價理念，突出“以病人為中心” 2. 制定了二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),五、護(hù)理管理與實(shí)踐,衡量的要求 1.領(lǐng)導(dǎo)的作用、能力與水平 2.團(tuán)隊(duì)建設(shè)的合理性 3.護(hù)理總體水平與醫(yī)療技術(shù) 水平相匹配性,三十六、護(hù)理管理組織,（一）院長履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任
2、，實(shí)施目標(biāo)管理,解讀： 上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （試行） 護(hù)理管理部分,1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委 員會，由分管院長負(fù) 責(zé)，實(shí)施目標(biāo)管理 2.委員會定期召開會 議，明確護(hù)理管理的 具體職責(zé)與工作條 例，針對存在問題提 出改進(jìn)意見。,1.查看資料： 護(hù)理質(zhì)量管理委員會的成立文件 2.現(xiàn)場檢查： 查護(hù)理質(zhì)量管理委員會相關(guān)工作職責(zé)、會議記錄，每年至少2次,對院長的要求,三十六、護(hù)理管理組織,（二） 護(hù)理管理組織體系,護(hù)理管理組織體系,主管院長 護(hù)理部主任 （科護(hù)士長）護(hù)士長,護(hù)理部要求,1.護(hù)理管理組織完善，建 立垂直護(hù)理管理體系， 有三級管理網(wǎng)絡(luò) （醫(yī)院-科室-病區(qū)） 2.各級護(hù)理質(zhì)量管理組織
3、 職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管 理，每年制定護(hù)理工作 計(jì)劃,1.查文件： 三級管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖與工作計(jì)劃 2.現(xiàn)場檢查： 1）查護(hù)理部年度工作計(jì)劃和工作總結(jié),對護(hù)理部的要求,3.明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及 工作規(guī)范，實(shí)施責(zé)任 制護(hù)理，提供全面、 全程的責(zé)任制護(hù)理措 施 4.各級護(hù)理管理組織對 質(zhì)量有監(jiān)督、考核、 評價，并有記錄,2）查各級護(hù)理質(zhì)量管理組織的職責(zé)、運(yùn)行資料和監(jiān)督考核記錄 3）查責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況 4）查護(hù)理部對存在質(zhì)量問題的分析改進(jìn)措施和落實(shí)跟蹤記錄,（三）護(hù)理工作制度和崗位職責(zé),對護(hù)理部要求,1.制定健全的護(hù)理工作制 度、崗位職責(zé)、護(hù)理常 規(guī)、操作規(guī)程 2.護(hù)理制度及時更新、完 善 3.定期開展
4、護(hù)理制度的培 訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，每年 至少2次,1.查文件： 護(hù)理工作制度、崗位職 責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 2.現(xiàn)場檢查： 1）查護(hù)理制度更新修 訂情況 2）查護(hù)理部培訓(xùn)記錄 考核2名護(hù)理人員對核 心制度的知曉情況,三十七、護(hù)理人力資源管理,（一）護(hù)士資質(zhì)和崗位技術(shù)能力,1.對各級、各類護(hù)士 崗位技術(shù)能力有明確要 求。逐步推進(jìn)能級管理 2.護(hù)理部對護(hù)理人員統(tǒng)一 調(diào)配、使用和培訓(xùn)，責(zé) 任明確 3.全院護(hù)士實(shí)行同工同酬，有獲得專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱及培養(yǎng)的同等機(jī)會,現(xiàn)場檢查： 1.查各級、各類護(hù)士崗位技術(shù)能力要求理部對人力資源的調(diào)配、使用和培訓(xùn)情況 3.查護(hù)士同工同酬情況,4.護(hù)理管理部門建立護(hù)士 個人
5、技術(shù)考評檔案，存 有個人資質(zhì)文件或復(fù)印 件（執(zhí)業(yè)注冊證、技術(shù) 準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān) 教育、培訓(xùn)等資料） 5.護(hù)士長大專（或具有高 級職稱）以上，達(dá)70%,4.抽查10名護(hù)理人員技術(shù)考評檔案和執(zhí)業(yè)注冊證等相關(guān)資料 5.查醫(yī)師和護(hù)士長 學(xué)歷、職稱的符 合情況,三十七、護(hù)理人力資源管理,（二）護(hù)理人員配置,1.全院護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人 員總數(shù)50% 2.全院臨床一線護(hù)士占護(hù) 士總數(shù)95% 3.全院護(hù)士與實(shí)際開放床 位比0.6：1 4.病房護(hù)士與實(shí)際開放床 位比0.4：1,現(xiàn)場檢查： 按上述要求查護(hù)理人員配置情況,5.ICU 護(hù)士與實(shí)際開放床位比2.5-3：1 6.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺比2.5：1 7.產(chǎn)房
6、分娩量800例/年，配備護(hù)士12人 8.血液凈化護(hù)士與運(yùn)行血透機(jī)比1：5,現(xiàn)場檢查： 按上述要求查護(hù)理人員配置情況,三十七、護(hù)理人力資源管理,（三）護(hù)理人力資源調(diào)配,1.各級護(hù)理管理部門制 定緊急人力資源調(diào)配 制度和方案，確定在 特殊情況下的替代人 選 2.根據(jù)危重患者的比例、 手術(shù)量、床位使用率 及收治病種特點(diǎn)實(shí)行 彈性調(diào)配,查文件： 緊急人力資源調(diào)配制度和方案 現(xiàn)場檢查： 查護(hù)理部負(fù)責(zé)人對替代人選知曉情況,三十七、護(hù)理人力資源管理,（四）在職培訓(xùn)和?？茘徫慌嘤?xùn),1.制定各級護(hù)士培訓(xùn) 制度 2.承擔(dān)市類繼續(xù)教 育項(xiàng)目 3.有護(hù)理研究課題和 經(jīng)費(fèi)，發(fā)表論文和 著作,查文件： 護(hù)士培訓(xùn)制度與計(jì)劃
7、 現(xiàn)場檢查： 1）查在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育 計(jì)劃和考核情況 2）查市級級I類繼續(xù)教育 項(xiàng)目 3）查評審前3年，護(hù)理課 題和經(jīng)費(fèi)數(shù)，發(fā)表護(hù)理 論文和著作數(shù),三十八、臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn),（一）護(hù)理質(zhì)量評價,1.護(hù)理部有基礎(chǔ)與專 科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn) 2.各級護(hù)理管理部門 對基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理措施 落實(shí)情況進(jìn)行督查，有 分析評價記錄,現(xiàn)場檢查： 1）查基礎(chǔ)護(hù)理與?？?理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評價 標(biāo)準(zhǔn) 2）查護(hù)理質(zhì)量督查考 核記錄 3）查2名護(hù)士對危重 患者病情及護(hù)理了 解情況,三十八、臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn),（二）重點(diǎn)部門和重點(diǎn)護(hù)理環(huán) 節(jié)管理,1.護(hù)理部制定重點(diǎn)部門（手術(shù)室、 供應(yīng)室、新生兒室、導(dǎo)管室、 重癥監(jiān)護(hù)病
8、房、血液凈化室、 急診科）護(hù)理管理制度，重點(diǎn) 護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血，藥物不良反 應(yīng)）的護(hù)理管理流程，并進(jìn)行 督查 2.病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù) 室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）患 者交接護(hù)理記錄,查文件： 重點(diǎn)部門護(hù) 理管理制度、 重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù) 理管理流程,3.遵照醫(yī)囑為患者提 供輸血治療服務(wù) 4.制定化驗(yàn)標(biāo)本采集 與運(yùn)送規(guī)范、“危 機(jī)值”報告和處理 流程，護(hù)士知曉率 100%,現(xiàn)場檢查： 1）查護(hù)理部對重點(diǎn)部門及 環(huán)節(jié)督查記錄 2）查病區(qū)與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室轉(zhuǎn)入 （出）患者交接護(hù)理記錄 3）抽考2名護(hù)士對輸血規(guī)范 、化驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)送、 危機(jī)值報告和處理流程 的知曉情況,三十八、臨床護(hù)理質(zhì)
9、量與改進(jìn),（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 落實(shí)分級護(hù)理,開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理： 1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動方案并組織實(shí)施 2.根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)和患者的需要，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),查文件： 1）優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程 活動方案 2）分級護(hù)理制度、標(biāo) 準(zhǔn),3.開展責(zé)任制護(hù)理的病房大于50%，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8位,現(xiàn)場檢查： 1）查開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理和 責(zé)任制護(hù)理的情況 2）查護(hù)理部對責(zé)任制 護(hù)理和分級護(hù)理督 查反饋記錄,落實(shí)分級護(hù)理： 1.制定分級護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn) 2.護(hù)理級別與患者病情相符，有相應(yīng)級別標(biāo)識 3.護(hù)士掌握患者的護(hù)理級別及對應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容護(hù)理措施及時、準(zhǔn)確，并有記錄 4.各級護(hù)理管理部門對分級護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查、反饋，提出改進(jìn)措施并有記錄,3）查2名患者責(zé)任制護(hù)理和分級護(hù)理落實(shí)情況及記錄 4）抽查2名護(hù)士對責(zé)任制護(hù)理和分級護(hù)理知曉情況,感謝你的聆聽！,
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