《慢性阻塞性肺疾病.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《慢性阻塞性肺疾病.ppt（23頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、慢性阻塞性肺疾病 (COPD),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。,慢性支氣管炎 （氣道變窄） 除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個(gè)月，持續(xù)2年或2年以上者。,肺氣腫 （肺泡彈性下降） 肺泡壁和細(xì)支氣管被破壞，終末細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，無明顯肺纖維化。,COPD的病因,COPD的病因： 慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認(rèn)為與慢支炎和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病
2、的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類。 外因包括吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）。 內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長不良的個(gè)體。,COPD的發(fā)病機(jī)制、病理改變、病理生理,發(fā)病機(jī)制：,1、炎癥機(jī)制； 2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制； 3、氧化應(yīng)激機(jī)制； 4、其他機(jī)制：如自主神經(jīng)失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參加慢阻肺的發(fā)生發(fā)展。 病理改變：主要表現(xiàn)為慢性支
3、氣管炎及肺氣腫的病理變化。,病理生理：,1、通氣功能障礙:(是由于持續(xù)性氣流受限導(dǎo)致的肺通氣功能障礙。) 2、換氣功能障礙(是由于通氣/血流比例失衡與彌散功能障礙共同作用的。) 3、呼吸衰竭：通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。,1、氣道變狹窄、粘液分泌增多； 2、肺泡彈性下降（回縮力降低）； 3、氣流受限、呼吸困難； 4、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓。,COPD的臨床表現(xiàn),癥狀：（1）慢性咳嗽 常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。 （2）咳痰
4、一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 （3）氣短或呼吸困難 慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異常，部分人可耐受。 （4）喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。 （5）其他 疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。,體征 （1）視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。 （2）觸診 雙側(cè)語顫減弱。 （3）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺
5、下界和肝濁音界下降。 （4）聽診 雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。,COPD病程分期： 1、急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀； 2、穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,輔助檢查,1.肺功能檢查(首選的檢查) 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作
6、。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。,2.胸部x線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。,3.胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。,4.血?dú)鈾z查 確定發(fā)
7、生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。,5.其他 慢性阻塞性肺病急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長，而且出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長期吸入糖皮質(zhì)激素者易合并真菌感染。,COPD的診斷,慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻，是診斷慢阻肺的必要條件。 診斷公式 慢性阻塞性肺疾病(CO
8、PD)長期咳痰喘桶狀胸FEV1/FVC0.7,小結(jié)：1、慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限(FEV1/FVC70%)，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。 2、如果患者只有“慢性支氣管炎”和/或“肺氣腫”，無氣流受限，則不能診斷為COPD。 3、因支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化變、間質(zhì)性肺炎等，導(dǎo)致持續(xù)性氣流受限，同樣不屬于慢阻肺。 4、當(dāng)FEV1/FVC70%，但支氣管舒張實(shí)驗(yàn)提示FEV1改善12%時(shí)，提示：氣流受限可逆，則不能診斷為COPD。,根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分級(jí)。,COPD肺功能分級(jí) 級(jí)（輕度） FEV180%預(yù)計(jì)值 級(jí)（中度） 50%FEV180%預(yù)計(jì)
9、值 級(jí)（重度） 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 級(jí)（極重度） FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭,鑒別診斷 一、支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史，哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆（治療后不能完全緩解）的氣流受限；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。 二、支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血，合并感染時(shí)有多量膿性痰，查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。支氣管擴(kuò)張=慢性病程急性發(fā)作+
10、咳嗽咳大量濃痰+胸片示雙軌征或卷發(fā)樣陰影。 三、肺結(jié)核 可有午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。 四、肺癌 有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。 五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大 肺氣腫是一病理診斷名詞，呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，Down綜合征中的先天性肺氣腫等，臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受
11、限的改變，即FEV1/FVC70%，與COPD不同。,并發(fā)癥 一、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 二、自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。 三、慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。 慢性肺心病=COPD肺動(dòng)脈壓增高右室肥大(P2A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸癥陽性、下肢水腫),治療原則 一、穩(wěn)定期：戒
12、煙、祛除病因、康復(fù)治療及呼吸功能鍛煉、接種流感疫苗與肺炎疫苗、家庭氧療（每天15h）、藥物預(yù)防、控制癥狀。 用藥： 1、支氣管擴(kuò)張劑 是控制癥狀的主要措施。 2 受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（短效）、特布他林（短效）、沙美特羅（長效）、福莫特羅（長效）。 抗膽堿能藥：異丙托溴銨（短效）、噻托溴銨（長效）。 茶堿類藥：氨茶堿、茶堿緩釋片或控釋片。 2、糖皮質(zhì)激素 長期與長效2 受體激動(dòng)劑聯(lián)用，可增加運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性加重發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。 常用劑型如：沙美特羅+氟替卡松；福莫特羅+布地奈德；福莫特羅+倍氯米松。 3、祛痰藥 種類較多，痰不易咳出者，常用藥物有鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲
13、司坦。,二、急性加重期：最多見的原因是細(xì)菌或病毒感染，以住院治療為主。,（1）吸氧 目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%92%。 （2）支氣管擴(kuò)張劑 吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇、異丙托溴銨。 （3）全身糖皮質(zhì)激素 口服潑尼松30-40mg/d或靜脈給予甲強(qiáng)龍40-80mg，每日1次，連續(xù)5-7天。 （4）抗感染藥物 以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀；需要機(jī)械通氣。,如何預(yù)防慢阻肺？,1、戒煙。有科學(xué)研究表明，如果能夠及時(shí)戒煙，慢阻肺的發(fā)生率可以減少80%-90%。 2、提高機(jī)體抵抗力，防止感冒及其他疾病感染。 3、注意膳食營養(yǎng)合理。 4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)
14、改變多靜少動(dòng)的生活方式，積極投身體育運(yùn)動(dòng)，參加一些有氧運(yùn)動(dòng)，如游泳、打乒乓球、跑步、爬樓、騎車等，增強(qiáng)肺功能。 5、45歲以上人群應(yīng)像量血壓一樣，定期到醫(yī)院進(jìn)行肺功能檢測。高危人群如抽煙人士、有家族病史者更應(yīng)“提高警覺”，應(yīng)從40歲就開始進(jìn)行肺功能檢測。,得了慢阻肺，如何自我管理？,1、戒煙，避免接觸有害氣體或顆粒。 2、均衡飲食，保持適當(dāng)?shù)捏w重：以低碳水化合物(低糖)、高蛋白、高纖維食物為主，同時(shí)避免食用產(chǎn)氣食物；清淡、易消化；少食多餐，多吃時(shí)令蔬萊和新鮮水果；少食腌制食物或者罐頭食品。平時(shí)應(yīng)注意喝水，避免痰液黏稠，使其易于排出。 3、勞逸結(jié)合，舒緩壓力，以積極心態(tài)應(yīng)對疾病。 4、預(yù)防感冒：
15、接種流感疫苗；通過鍛煉提高自身抵抗力；加強(qiáng)在公共場所的自我防護(hù)（洗手和戴口罩）；積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。 5、科學(xué)使用藥物：遵醫(yī)囑用藥（特別是吸入劑的治療）。 6、肺康復(fù)訓(xùn)練：主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，主要包括上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 7、家庭氧療：經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入氧氣，流量1.02.0 升分鐘，吸氧持續(xù)時(shí)間15 小時(shí)/天。 8、動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺功能指標(biāo)。 9、定期到主診醫(yī)師處復(fù)診。,COPD病人吸氧為什么要低流量？,肺泡里發(fā)生的氣體交換，讓氧氣進(jìn)入血液，CO2進(jìn)入肺泡。呼吸的維持，主要來源于人體對血液中氧氣和CO2的感受。
16、慢阻肺病人因氣流受限，血液長期處于CO2高分壓的狀態(tài)，呼吸中樞對CO2的敏感性降低。病人呼吸的維持，主要依賴于低氧血癥的刺激。 如果吸入高濃度的氧氣，血液中氧分壓迅速升高，失去低氧血癥的刺激，病人的呼吸會(huì)變淺變慢，隨之CO2分壓升高，如果CO2潴留嚴(yán)重，可陷入昏迷狀態(tài)，甚至呼吸停止。適當(dāng)?shù)娜毖?，可反射性增?qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)CO2的排出。 因此，COPD病人吸氧時(shí)，一般采取1-2升/分鐘的低流量。,多重耐藥菌的防控措施,常見的多重耐藥菌（MDRO）： 一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 二、耐萬古霉素腸球菌（VRE） 三、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE） 四、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑
17、曼不動(dòng)桿菌（CR-AB） 五、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA） 六、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 七、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）,多重耐藥菌的防控措施： 1、患者安置：首選單間隔離，隔離病房不足時(shí)可考慮床旁隔離，可將同類感染患者同室安置，不能與氣管插管、深靜脈置管、有開放傷口或者免疫功能抑制的患者安置在同一病房。 2、隔離標(biāo)識(shí)：在住院病人一覽表、病歷牌、患者床旁公示接觸隔離標(biāo)識(shí)，便于提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。 3、手衛(wèi)生：認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生的五個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)，即2前3后：接觸患者前，清潔無菌操作前，接觸患者后，接
18、觸患者周圍環(huán)境后，接觸血液、體液后。 七步洗手法：內(nèi)外夾攻（弓）大力（立）丸（腕）。 4、診療護(hù)理：在實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用合格的防護(hù)用品，如手套、口罩。診療結(jié)束，應(yīng)脫下防護(hù)用品，做手衛(wèi)生后再離開。診療用品（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）最好專用。不能專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），每次使用后必須消毒。 5、環(huán)境衛(wèi)生：對病房頻繁接觸的物體表面如床欄、設(shè)備設(shè)施表面，地面每天清潔消毒。保潔用具（抹布、地巾）應(yīng)專室專用，用后及時(shí)消毒。 6、醫(yī)療廢物：患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用黃色醫(yī)療廢物袋收集。 7、合理選藥：藥劑科參與多耐藥菌感染患者的會(huì)診工作，指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理選用抗感染藥物，以減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。 8、患者外出：如患者需外出檢查，應(yīng)提前告知相關(guān)科室，或由工作人員陪同說明情況。接收部門的器械設(shè)備在病人使用后同樣應(yīng)清潔消毒?；颊叱鲈捍矄挝粦?yīng)終末消毒。 9、解除隔離：患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次，每次間隔應(yīng)大于24小時(shí)，多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已痊愈方可解除隔離。,
慢性阻塞性肺疾病.ppt
