門(mén)診規(guī)章制度匯編

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1、 北京金橋醫(yī)院 門(mén)診規(guī)章制度 目錄一、首診負(fù)責(zé)制度1二、會(huì)診制度3（一）、科內(nèi)會(huì)診3（二）、科間會(huì)診3（三）、急診會(huì)診4（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診4（五）、院外會(huì)診5（六）、外出會(huì)診5三、三級(jí)查房制度7（一）、住院醫(yī)師查房制度7（二）、主治醫(yī)師查房制度8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度9四、疑難病例討論制度11五、危重患者搶救制度12（一）、搶救范圍：12（二）、搶救分類(lèi)及要求：12（三）、搶救準(zhǔn)備：12（四）、搶救要求：12六、術(shù)前病例討論制度14七、死亡病例討論制度16八、值班、交接班制度18九、病歷管理制度20（一）、病歷管理制度20（二）、病歷借閱管理制度21（三）病歷復(fù)

2、?。◤?fù)制）管理制度22十、查對(duì)制度26（一）、護(hù)理查對(duì)制度26（二）、醫(yī)療查對(duì)制度28十一、分級(jí)護(hù)理制度30（一）、特級(jí)護(hù)理：30（二）、一級(jí)護(hù)理30（三）、二級(jí)護(hù)理31（四）、三級(jí)護(hù)理31（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)32十二、患者安全管理制度32十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度34十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度35十五、病歷書(shū)寫(xiě)制度37門(mén)診工作制度38門(mén)診就診流程管理40門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范42門(mén)診收費(fèi)處工作制度46門(mén)診差錯(cuò)、事故管理制度47（一）差錯(cuò)事故高危因素防范要點(diǎn)47（二）具體防范措施47（三）對(duì)差錯(cuò)五不放47門(mén)診病歷手冊(cè)書(shū)寫(xiě)細(xì)則49門(mén)急診處方書(shū)寫(xiě)規(guī)定51門(mén)診綠色（無(wú)障礙）搶救通道54（一）目的

3、54（二）參與科室54（三）救治原則54（四）通道實(shí)施方案細(xì)則54門(mén)診轉(zhuǎn)診與“120”急救人員交接制度56傳染病疫情報(bào)告管理規(guī)定57護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范59突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案60（一）患者發(fā)生意外的搶救60（二）急性呼吸道傳染病60（三）群體性傷、病、中毒60（四）電梯60（五）火災(zāi)61（六）地震61（七）爆炸62（八）停水、停電、停氣等異常情況處理預(yù)案62一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，首診科室、醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時(shí)診治或搶救，病情緊急時(shí)要簡(jiǎn)化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推諉。2、凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，搶救過(guò)程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合。3、屬于兩科以

4、上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診療，寫(xiě)好簡(jiǎn)要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請(qǐng)其它科會(huì)診。4、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交待有關(guān)情況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。6、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時(shí)間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。7、如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留院搶

5、救，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載并要求家屬簽字認(rèn)可。8、對(duì)已經(jīng)掛號(hào)而非本專(zhuān)業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。二、會(huì)診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（一）、科內(nèi)會(huì)診1、門(mén)診會(huì)診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診的患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加科內(nèi)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療經(jīng)過(guò)，進(jìn)行會(huì)診討論，明確診療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄

6、，并按照會(huì)診意見(jiàn)處理。2、病房會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)疑難危重患者或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療情況，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。（二）、科間會(huì)診1、門(mén)診會(huì)診：（1）根據(jù)病情需要其它科室會(huì)診或轉(zhuǎn)其它專(zhuān)科門(mén)診時(shí)，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門(mén)診病歷，將患者送往被邀科室會(huì)診。（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。2、病房會(huì)診：（1）申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)

7、師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢和必要的輔助檢查所見(jiàn)，要求將初步診斷、會(huì)診目的等填寫(xiě)在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。（2）被邀請(qǐng)會(huì)診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，并將會(huì)診檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療具體意見(jiàn)，供申請(qǐng)會(huì)診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會(huì)診1、對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的患者，由主

8、治醫(yī)師以上人員提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。2、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查患者，全面的提出會(huì)診意見(jiàn)并記入病歷，注明會(huì)診具體時(shí)間。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診1、疑難病例需多學(xué)科會(huì)診時(shí)，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，同時(shí)提交病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員。2、醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師。3、會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。（五）、院外會(huì)診1

9、、本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。2、經(jīng)治科室需向患者或其家屬說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬同意后，由科主任提出會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)將病情摘要、會(huì)診目的及需解決的疑難問(wèn)題、時(shí)間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)務(wù)部，提交院長(zhǎng)批準(zhǔn)。3、醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會(huì)診時(shí)，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，事后及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時(shí)院長(zhǎng)參加）。主

10、治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。（六）、外出會(huì)診1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定文件精神，外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，須有書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)職稱(chēng)人員前往會(huì)診。我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，及時(shí)告知

11、邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。供邀請(qǐng)醫(yī)院參考。在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。4、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。5、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況書(shū)面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事

12、故爭(zhēng)議, 必要時(shí)醫(yī)院協(xié)助邀請(qǐng)醫(yī)院處理。7、會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。9、醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診建立登記本并嚴(yán)格管理。三、三級(jí)查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時(shí)參加專(zhuān)業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。2、新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如搶救患者、手術(shù)等）不能

13、及時(shí)接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；及時(shí)完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時(shí)內(nèi)）、制定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級(jí)醫(yī)師（或值班上級(jí)醫(yī)師）匯報(bào)并請(qǐng)其查房指導(dǎo)。3、對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對(duì)急、危、重癥和特殊患者，隨時(shí)觀察并及時(shí)記錄病情變化、治療措施，同時(shí)將病情變化、診療和其它問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并請(qǐng)其查房。4、在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等）。查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)題，當(dāng)日完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，并請(qǐng)查房上級(jí)醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下

14、班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過(guò)2天時(shí)應(yīng)安排來(lái)院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。7、住院患者出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房?jī)?nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時(shí)簽字備查。8、住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；（2）下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行

15、情況，書(shū)寫(xiě)病程記錄；（3）向患者或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知； （4）主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對(duì)一般患者住院24小時(shí)以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。3、重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時(shí)查房。 4、下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過(guò)2日應(yīng)安排來(lái)院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，

16、認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽(tīng)患者的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時(shí)解決下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題，側(cè)重對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時(shí)親自書(shū)寫(xiě)重要病程記錄；（5）書(shū)寫(xiě)確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；（7）決定會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房12次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必須參加，下級(jí)醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、

17、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。 2、對(duì)新入院患者及時(shí)查房；一般患者48小時(shí)內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時(shí)查房并明確意見(jiàn)。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。3、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長(zhǎng)的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。（3）結(jié)合病例開(kāi)展病例討論和教學(xué)活動(dòng)，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，

18、就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級(jí)醫(yī)師診療水平；（4）將國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測(cè)、診斷信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。（5）征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使患者能夠得到及時(shí)、安全的診療，盡早明確診斷，確定治療方案, 凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1、疑難病例的范疇：(1)、門(mén)診患者三次就診不能確診者；(2)、住院患者七日不能確診者；(3)、住院患者涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或

19、主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開(kāi)本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。3、召開(kāi)疑難病例討論會(huì)前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。4、疑難病例討論會(huì)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。與會(huì)人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人做出總結(jié)。5、疑難病例討論會(huì)經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。五、危重患者搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重

20、階段，有生命危險(xiǎn)的為危重患者；對(duì)危重患者的緊急救治屬于搶救范圍。（二）、搶救分類(lèi)及要求：1、一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同時(shí)填寫(xiě)“病情危重通知單”。2、科級(jí)搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員成立搶救小組并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。3、院級(jí)搶救：由患者所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報(bào)告院長(zhǎng)。（三）、搶救準(zhǔn)備：1、各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。2、各種急救藥品、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專(zhuān)人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。3、各科室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟

21、練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。（四）、搶救要求：1、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救治療。2、在危重患者的搶救過(guò)程中，所有參加搶救人員必須要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。3、搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)，并及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4、搶救時(shí)應(yīng)安排人員及時(shí)向患者家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)

22、部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。對(duì)搶救患者的病情、搶救經(jīng)過(guò)、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見(jiàn)和向家屬交待的情況等均應(yīng)做好記錄，要求搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時(shí)間。5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重患者、應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。8、每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號(hào)、患者姓名、診斷、簡(jiǎn)要

23、搶救經(jīng)過(guò)，效果）。9、搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊呤中g(shù)安全，制定本制度。1、凡大、中型手術(shù)（相當(dāng)于乙類(lèi)以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。 2、討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等；以及向患者或其親屬知情告知的事項(xiàng)。（2）對(duì)于新開(kāi)展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外， 對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè),形成手術(shù)操作意見(jiàn)。3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會(huì)可由

24、主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的術(shù)前討論會(huì)，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報(bào)告科主任 , 由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn) , 進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。4 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、主持者及參會(huì)人員的姓名、職稱(chēng)，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。5、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。6、簡(jiǎn)單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、

25、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以確認(rèn)簽字。七、死亡病例討論制度1、在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)死亡病例報(bào)告卡，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。2、醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并在死亡證明書(shū)上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開(kāi)具死亡證明書(shū)后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。 4、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對(duì)于不明原因死亡病例，要在醫(yī)學(xué)死亡證明

26、書(shū)背面調(diào)查記錄一欄填寫(xiě)患者癥狀、體征。 5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。 6、醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報(bào)告情況，并對(duì)醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。7、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。（3）對(duì)于不明原因死亡病例，要在醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)背面調(diào)查記錄一欄填寫(xiě)患者癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫(xiě)體溫是否超過(guò)38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SAR

27、S的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 （4）醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷(xiāo)戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。 （5）填寫(xiě)死亡證明書(shū)時(shí)，一定要注意工整填寫(xiě)，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。 （6）死亡證明書(shū)缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫(xiě)時(shí)要在死亡證明書(shū)的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。八、值班、交接班制度1、科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時(shí)間及節(jié)假日的工作。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫(xiě)值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)

28、，應(yīng)巡視病房，了解危重患者情況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科患者的臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會(huì)診；負(fù)責(zé)新入院患者的及時(shí)檢查、處理，書(shū)寫(xiě)病歷及首次病程記錄；同時(shí)負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護(hù)士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。如有會(huì)診等醫(yī)療工作離開(kāi)科室，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開(kāi)醫(yī)院。7、值班

29、醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總值班。8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情變化、處理；科主任布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會(huì)精神。交接班一般不超過(guò)15分鐘。重危患者應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交班。九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門(mén)診病歷及住院病歷（除綜合門(mén)診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門(mén)診、急診使用門(mén)診病歷手冊(cè)，由患者自行保管。2、門(mén)診病歷和住院病歷實(shí)行編號(hào)，門(mén)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。3、門(mén)診

30、和住院患者應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。4、門(mén)診病歷，由醫(yī)院指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。5、在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，收回其門(mén)診病歷。門(mén)診患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診療過(guò)程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。7、患者需到其它科室診療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單。醫(yī)技科室如需深入了解病情，

31、可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意，并指定專(zhuān)人攜帶和保管，返回病房后及時(shí)向科主任匯報(bào)。8、病房應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫(xiě)齊全首頁(yè)項(xiàng)目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專(zhuān)人負(fù)責(zé)收回并按時(shí)歸檔?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時(shí)簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。10、病案室人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理人員對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)

32、行評(píng)分評(píng)級(jí)。11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時(shí)報(bào)告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰。12、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。13、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)行病歷時(shí)，科室須指定專(zhuān)人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見(jiàn)復(fù)印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將

33、病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。16、門(mén)診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁(yè)及損壞。3、特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過(guò)

34、1周，未使用完時(shí)需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時(shí)間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報(bào)告不能按時(shí)返還病歷的借閱人名單。6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。（三）病歷復(fù)印（復(fù)制）管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，制定醫(yī)院病歷復(fù)

35、?。◤?fù)制）管理制度。1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)印（復(fù)制）管理工作。醫(yī)務(wù)部受理住院患者的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門(mén)診病歷復(fù)印（復(fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門(mén)不得擅自復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料。2、患者如需要復(fù)印門(mén)診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)?。粡?fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，患者或其代理人在病房?jī)?nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時(shí)，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場(chǎng)處理。4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。5、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提

36、供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及其近親屬的身份證，申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及患者近親屬身份證，患者近親屬代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人

37、員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡應(yīng)提供：a.應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件；b.承辦人員的有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供出具采集證據(jù)的法定證明，執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。7、復(fù)印病歷只能對(duì)客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印?？陀^病歷：門(mén)診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、

38、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。8、申請(qǐng)復(fù)印門(mén)診病歷者需到客服部申請(qǐng)；申請(qǐng)復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁(yè)數(shù)）。 9、申請(qǐng)復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。十、查對(duì)制度（一）、護(hù)理查對(duì)制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間

39、、用法、藥品有效期。1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)，有疑問(wèn)或書(shū)寫(xiě)不清楚的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須認(rèn)真核對(duì)，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，夜間臨時(shí)醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)前日大夜班護(hù)士所處理過(guò)的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長(zhǎng)定期參加醫(yī)囑大核對(duì)，核對(duì)結(jié)果記錄在專(zhuān)用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過(guò)程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后

40、方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時(shí)保留，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對(duì)”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱(chēng)、有無(wú)變質(zhì)、針劑有無(wú)裂痕、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫、藥液有無(wú)混濁、過(guò)期、有效期和批號(hào)等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時(shí)，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。（5）患者有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，做好各項(xiàng)登記。（7）使用已開(kāi)封的無(wú)菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開(kāi)瓶日期和時(shí)間

41、。超過(guò)有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無(wú)藥物反應(yīng)發(fā)生。3、手術(shù)查對(duì)制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清

42、點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時(shí)登記并核對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱(chēng)。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對(duì)并做好登記。4、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無(wú)菌物品基數(shù)，檢查無(wú)菌物品滅菌日期，保證各種無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時(shí)對(duì)品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)要查對(duì)名稱(chēng)、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對(duì)制度1、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方時(shí)應(yīng)對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）進(jìn)行查對(duì)；（2）檢查、

43、治療時(shí)要應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、（或門(mén)診號(hào)），特別是男科、體檢要查對(duì)男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科配方時(shí)應(yīng)查對(duì)處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。（2）檢驗(yàn)科采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)項(xiàng)目；收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時(shí)重復(fù)查對(duì)一次；發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目。（3）放射科投照時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、

44、年齡、部位、片號(hào)；診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)及臨床診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)。（4）B超室檢查時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類(lèi)、病理診斷。十一、分級(jí)護(hù)理制度（一）、特級(jí)護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。2、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)術(shù)后的患者

45、。3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理。2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3、制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫(xiě)危重患者記錄單。4、為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無(wú)”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔，無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。5、備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更換。 （二）、一級(jí)護(hù)理1、重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識(shí)障礙的患者。2、生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。3、病情相對(duì)穩(wěn)定，生活不

46、能自理者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每1530分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。2、根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。3、按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、異常化驗(yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。5、滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無(wú)”。6、對(duì)患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。7、根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級(jí)護(hù)理 1、因年老體弱需攙扶下地活動(dòng)，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。2、疾病恢復(fù)期，允許活動(dòng)，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1、12小時(shí)巡視一次病房，觀察和掌握患者病情

47、，有變化時(shí)隨時(shí)記錄。2、了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。3、按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。4、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。（四）、三級(jí)護(hù)理 1、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。 臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1、每34小時(shí)巡視一次病房， 2、按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。 4、病情有變化隨時(shí)記錄。5、做好健康指導(dǎo)。（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、病情觀察（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留

48、取各項(xiàng)標(biāo)本。2、基礎(chǔ)護(hù)理（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無(wú)異味、無(wú)污垢。（3）保持患者全身皮膚、會(huì)陰清潔，無(wú)不可抗拒的情況下做到無(wú)壓傷。（4）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時(shí)更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、患者安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出以下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級(jí)指控人員職責(zé)明確，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，并實(shí)行問(wèn)責(zé)制和責(zé)任追究制。2、落實(shí)完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到

49、有章可循。各級(jí)護(hù)理人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強(qiáng)化崗位管理，明確崗位職責(zé)。（2）、嚴(yán)格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。（3）、健全護(hù)理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，時(shí)刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進(jìn)一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對(duì)護(hù)理缺陷嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度，輕中度缺陷24小時(shí)內(nèi)報(bào)科主任、護(hù)理部。重度缺陷及時(shí)上報(bào)科主任，護(hù)理部、分管院長(zhǎng)。24小時(shí)內(nèi)有書(shū)面材料上報(bào)有關(guān)部門(mén).3、繼續(xù)加強(qiáng)安全教育，防范差錯(cuò)隱患，每月進(jìn)行一次護(hù)理安全教育并做好記錄，各科室根據(jù)本科特點(diǎn)，制

50、定護(hù)理缺陷防范和處置預(yù)案。4、強(qiáng)化職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛(ài)醫(yī)院、愛(ài)崗位、愛(ài)患者觀念。開(kāi)展溫馨護(hù)理活動(dòng)，提高服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立良好的護(hù)士形象。以上預(yù)案，各護(hù)理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)理部將定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，督促落實(shí)，并對(duì)違規(guī)者進(jìn)行相應(yīng)處罰。十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度1、手術(shù)報(bào)告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，向患方告知，經(jīng)全科會(huì)診討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫(xiě)重要手術(shù)審批單，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、我院界定的重大手術(shù)為：（1）、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加的手術(shù)。（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的整形美容手術(shù)。（3

51、）、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺(tái)、知名人士的手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。3、 醫(yī)務(wù)部工作人員首先查閱重要手術(shù)審批單，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會(huì)診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。4、全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為確保新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識(shí)別在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),特制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度。1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍

52、（1）、凡是近年來(lái)在在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目 ( 即通過(guò)新手段取得的新成果 ),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。（2）、在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù) , 在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段。2、醫(yī)院積極倡導(dǎo)并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。3、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只適用于實(shí)際操作者為本院職工,其最終目的是將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面落實(shí)。外院專(zhuān)家僅可介入開(kāi)發(fā)過(guò)程早期的傳、幫、代工作 ,新技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實(shí)施必須由本院人員完成。4、擬開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室在完

53、成初期的調(diào)研、評(píng)估及開(kāi)發(fā)策劃工作后, 應(yīng)制定詳細(xì)的可行性工作報(bào)告，應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特點(diǎn)、復(fù)雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展?fàn)顩r及本科室具備的人員設(shè)備情況。（2）、根據(jù)基本情況明確劃分開(kāi)展過(guò)程中的各個(gè)階段以及各階段預(yù)期實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、等方面加以論述。（3）、應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目中各個(gè)部門(mén)及人員在各階段的職責(zé)和權(quán)限。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在實(shí)施過(guò)程中有效銜接,信息得到及時(shí)、準(zhǔn)確的交流。對(duì)開(kāi)發(fā)過(guò)程中所涉及的相關(guān)部門(mén)及科室的配合要求予以闡明。（5）、對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情同意文件等。5、科室向醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)表,按

54、要求逐項(xiàng)填寫(xiě), 并將可行性工作報(bào)告附于表后一并提交醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)務(wù)部對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行初審 , 基本確認(rèn)后提交專(zhuān)家學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行專(zhuān)題論證 ,超過(guò)半數(shù)以上專(zhuān)家的同意予以通過(guò)。7、對(duì)評(píng)審中專(zhuān)家提出的建議 ,科室應(yīng)制定整改措施予以整改 ,在規(guī)定期限內(nèi)完成，并通過(guò)專(zhuān)家驗(yàn)證予以確認(rèn)。8、醫(yī)務(wù)部對(duì)所有形成文件進(jìn)行匯總 , 報(bào)院長(zhǎng)審批后即可實(shí)施。9、在應(yīng)用新技術(shù)新項(xiàng)目過(guò)程中主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，保證新技術(shù)新項(xiàng)目按時(shí)順利完成。如發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問(wèn)題或副作用，應(yīng)及時(shí)中止，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。10、凡形成的文件 ,包括可行性報(bào)告、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)表、專(zhuān)家學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審會(huì)議記錄、專(zhuān)家評(píng)審書(shū)面材料、整改措施的實(shí)

55、施驗(yàn)證材料等均在醫(yī)務(wù)部備案。11、未經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁私自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，嚴(yán)禁利用醫(yī)院的設(shè)備、試劑、藥品進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責(zé)任人承擔(dān)，并給予處罰。十五、病歷書(shū)寫(xiě)制度1、門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用蘭色或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)，住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可使用外文。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日

56、期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5、對(duì)須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人或其法定代理人等簽署知情同意書(shū)。6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。7、病歷內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。8、中醫(yī)病歷應(yīng)嚴(yán)格按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。9、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)體現(xiàn)望、聞、問(wèn)、切之檢查結(jié)果，應(yīng)有神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷依據(jù)應(yīng)包括中醫(yī)辯病、辯證依據(jù)，治療計(jì)劃中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。其余同西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求。門(mén)診工作制度1、門(mén)診醫(yī)護(hù)人員要派有一定經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任門(mén)診工作。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和行政管理

57、，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3、每日開(kāi)診前，認(rèn)真做好開(kāi)診前準(zhǔn)備工作，開(kāi)診后做好預(yù)檢分診工作，維持好門(mén)診秩序。4、門(mén)診全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)就診患者應(yīng)熱情、主動(dòng)、耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好接診工作，做到禮貌待客、態(tài)度和藹、關(guān)心體貼患者、耐心解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排患者就診。5、對(duì)老人、現(xiàn)役軍人、殘疾人、應(yīng)提前安排門(mén)診；危、重癥患者優(yōu)先安排搶救。6、門(mén)診各科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查患者，準(zhǔn)確做出疾病診斷，進(jìn)行醫(yī)療處置，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。7、對(duì)疑難患者、兩次復(fù)診仍不能確診的患者、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療療效不明顯的患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。8、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)門(mén)診疑難患者進(jìn)行會(huì)診，解決疑難病例。9、門(mén)診檢驗(yàn)、放射、超聲

58、、心電圖等各種檢查，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。10、門(mén)診醫(yī)師應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，保證療效。11、門(mén)診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件縮短預(yù)約時(shí)間，方便患者；門(mén)診科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)。12、門(mén)診各科室與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)患者病情及床位使用情況有計(jì)劃地收患者住院治療。13、門(mén)診應(yīng)保持環(huán)境清潔整齊，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，診室、診桌、診椅、診查床每日均應(yīng)消毒一次，醫(yī)療器械按規(guī)定消毒滅菌，防止交叉感染。14、門(mén)診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)做好傳染病疫情報(bào)告工作。15、各科室做好門(mén)診健康教育宣傳工作。16、每天下班前要整理好室內(nèi)物品，關(guān)好計(jì)算機(jī)、水、電、門(mén)窗、保障醫(yī)院安全。門(mén)診就診流程管理1、導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分

59、診和咨詢：幫助患者選科就診，避免多次轉(zhuǎn)科。2、掛號(hào)：（1）新患者應(yīng)購(gòu)買(mǎi)北京市醫(yī)院門(mén)診手冊(cè)，復(fù)診時(shí)應(yīng)攜帶手冊(cè)復(fù)診。（2）可預(yù)約掛號(hào)。（3）高峰時(shí)可多開(kāi)窗口，縮短患者排隊(duì)時(shí)間。（4）安排專(zhuān)人在大廳負(fù)責(zé)疏導(dǎo)來(lái)診的患者，耐心解答患者的疑問(wèn)并給予初步指導(dǎo)。（5）掛號(hào)員需要態(tài)度和藹，口齒清楚，放慢語(yǔ)速，不得急躁。（6）對(duì)危重患者由專(zhuān)人直接護(hù)送到搶救室，必要時(shí)先搶救后掛號(hào)。（7）對(duì)醫(yī)保等特殊患者應(yīng)帶齊證件，在確認(rèn)身份后給于掛號(hào)就醫(yī)。（8）掛號(hào)大廳應(yīng)設(shè)置咨詢臺(tái)、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、候診椅、書(shū)報(bào)欄、飲水機(jī)等，方便患者。（9）為患者免費(fèi)發(fā)放就醫(yī)指南，使患者了解門(mén)診全局，縮短就醫(yī)時(shí)間。3、候診：（1）導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)將患者及門(mén)診手冊(cè)送

60、至各層分診臺(tái)。（2）分診臺(tái)根據(jù)所掛科室門(mén)診病歷記載病情，進(jìn)行預(yù)診。如測(cè)體溫、數(shù)脈搏、量血壓。（3）利用患者就診時(shí)間，導(dǎo)醫(yī)可利用圖片、幻燈、口頭或閉路電視開(kāi)展各種形式的衛(wèi)生宣傳。4、就診：分診臺(tái)按序?qū)⒒颊叻值皆\室。5、醫(yī)技科室的檢查及治療：對(duì)須預(yù)約檢查的向患者交待注意事項(xiàng)及囑患者做好檢查前的準(zhǔn)備工作。6、分診臺(tái)將檢查完的患者帶回到經(jīng)治醫(yī)師處，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，做出處理。7、患者取藥、檢查、治療、交費(fèi)均須有分診臺(tái)陪送。8、由導(dǎo)醫(yī)護(hù)送患者離院、留觀或住院。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、處方管理辦法、中醫(yī)處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。2、門(mén)診

61、患者按要求使用北京市門(mén)診病歷手冊(cè)，由患者自行保管，需要建立門(mén)診病歷的，由門(mén)診病案室保管。3、門(mén)診病歷手冊(cè)和門(mén)診病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、簽字筆書(shū)寫(xiě)。4、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求：（1）門(mén)診病案的組成：門(mén)診病案首頁(yè)門(mén)診病歷記錄頁(yè)各類(lèi)檢查報(bào)告單（2）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式的要求：左上方寫(xiě)出患者姓名，右上方寫(xiě)出病案號(hào)。年、月、日、時(shí)，就診科室。另起一行寫(xiě)主訴另起一行空二格寫(xiě)現(xiàn)病史另起一行空二格寫(xiě)既往史另起一行空二格寫(xiě)查體另起一行空二格寫(xiě)專(zhuān)科情況另起一行空二格寫(xiě)輔助檢查報(bào)告結(jié)果另起一行空二格寫(xiě)處置在病歷記錄的右方寫(xiě)出臨床診斷，并在診斷下方醫(yī)師簽名（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名、及

62、病案號(hào)門(mén)診病歷應(yīng)用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改?；颊呙看尉驮\均要求寫(xiě)門(mén)診記錄。每次就診均要求寫(xiě)明日期、科別。病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、有無(wú)藥物過(guò)敏史；各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷和印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。更換門(mén)診醫(yī)師或本次病情與上次不同者，以及增添病歷附頁(yè)時(shí)也應(yīng)重寫(xiě)診斷。各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，字跡清楚，并把項(xiàng)目記錄在病歷中。診斷證明、病假證明均按規(guī)定填寫(xiě)，并記錄在病歷上。藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷首頁(yè)上。門(mén)診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會(huì)診，盡快解決診斷治療問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診療過(guò)程或指示均應(yīng)記錄在病歷中。向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)，均需記錄在案。必要時(shí)可請(qǐng)家屬或患者簽字。門(mén)診患者須作創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)治療者，須在知情同意書(shū)上簽名。處方中藥名必須注明每片（支）