《入院記錄模板》word版.doc

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1、海南省XX醫(yī)院住 院 病 歷姓名：陸超正 科別：內(nèi)科 床號：107房1床 住院號：130018 入 院 記 錄姓名：XXX 籍貫：廣東省信宜市職業(yè)：退休工人州 住址：XXXX性別：男 入院日期：2013年01月10日 15：20退休工年齡：62歲72歲 記錄日期：2013年01月10日 17：30婚姻狀況：已婚 病史陳述人：患者 民族：漢族 可靠程度：可靠 主訴：反復咳嗽、咳痰8年，再發(fā)伴右上腹痛1周?，F(xiàn)病史：患者述8年余前無明顯誘因反復出現(xiàn)咳嗽，咳痰，呈白色粘液痰，量少，晝夜無明顯變化，于2年前反復出現(xiàn)右上腹痛，呈陳發(fā)性，常在飲食油膩后加重，時有向右背部放射，時有惡心、嘔吐，增在上級醫(yī)院治療

2、，診為“慢性支氣管炎”“膽囊炎”“膽囊結(jié)石”“慢性胃炎”，好轉(zhuǎn)出院。但近2年來癥狀反復發(fā)作，間斷口服 “消炎利膽片”抗炎、止痛。1周來患者上述癥狀再發(fā)，且較前加重，伴有右上腹痛，呈持續(xù)性疼痛，可向右背部放射，不能平臥，時有惡心、欲吐，無畏寒，發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無多飲、多食、多尿，無腹脹、腹瀉、為求進一步診療，今遂來我院要求住院治療。起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：8年前患有慢性支氣管炎病史，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史；否認有高血壓、冠心病，糖尿病病史；否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病病史；否認手術(shù)史，否認輸血

3、史；否認食物及藥物過敏史；預防接種史不詳。個人史：出生于原籍，來瓊工作40余年，生活、居住條件一般，無飲酒、吸煙等不良嗜好，無疫區(qū)、疫水接觸史，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚、愛人及子女均體健。家族史：，否認家族中有遺傳病及傳染病史。體 格 檢 查體溫36.2 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓140/86mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)可，急性痛苦病容，神志清楚，精神差，體檢合作，對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染，無皮疹，無出血點及瘀點、瘀斑，皮膚無蜘蛛痣，無肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，顏面部及雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，雙眼球活動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm

4、，對光反射靈敏，耳、鼻無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸無抵抗，兩側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運動度對等，兩肺觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感，雙側(cè)肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，聞及少許散在濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約2.0cm，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹無隆起，腹壁靜脈無曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯、無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。外生殖器及肛門未查。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫和畸形，無壓痛，活動正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力級、肌張力正常，生理性反射正常，病理性反射陰性。 輔 助 檢 查暫缺。 入院診斷： 1、慢性支氣管炎2、慢性膽囊炎3、膽囊結(jié)石4、慢性胃炎 醫(yī)生簽名： 日期：2013-01-10最后診斷： 第2頁 ：