醫(yī)院感染管理制度.doc

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1、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。3. 住院床位總數在100 張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數在100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。4. 醫(yī)院

2、要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。5. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒

3、供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9. 應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2. 醫(yī)院感染管理辦公

4、室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數的10，漏報率低于20。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100，不合格物品不得

5、進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8. 血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷

6、疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2. 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人

7、工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3. 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等

8、可拆卸部分應定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范（2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職

9、責。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證醫(yī)療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5.醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)

10、療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)

11、院應應當按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。2. 醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3. 污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4. 處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準，并定期檢測。5. 化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。醫(yī)院感染的分級防護管理制度1. 根據衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲

12、、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則3.1 基本防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防

13、的原則。3.2 加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護、技、工、勤)；轉運疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫(yī)務人員如司機。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3.3 嚴密防護防護對象：進行有創(chuàng)操作如給

14、呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。預防重點部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機相關性肺炎1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進作重點部

15、位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管內導管所致血行感染2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2.2 有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留

16、血跡時，能及時更換。2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3.留置導尿管所致尿路感染3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導尿管與集尿袋的接口不

17、要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4.手術部位感染4.1 擇期手術病人，術前住院日應少于3 天，I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗

18、菌皂。4.3 避免不必要的術前備皮?；蛟谑中g當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。4.6 按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5.血液凈化（逶析）相關感染5.1 嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。5.

19、3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。5.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。5.7 有血液凈化（逶析）所致相關感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。醫(yī)院感染控制培訓教育制度為了不斷提高我院醫(yī)院感染學知識水平，掌握和了解院感新進展的新動態(tài)，特制定如下培訓制度：所有醫(yī)務人員在不影響工作前提下，均應參加醫(yī)院組織的院感專題講課，特殊情況應向科主任

20、請假（含休息人員）。1、 科室組織的院感專業(yè)知識學習，全科醫(yī)護人員均應參加。2、 院領導及院感專職人員應參加上級組織的全國性、區(qū)域性、全省性短期培訓，全年院感專職人員不少與15小時。3、 各科監(jiān)控小組應對本科在職人員、進修實習人員、病員及家屬陪護和勤雜人員進行院感知識宣傳。4、 院感委員會每年對全院在職人員進行院感知識培訓，醫(yī)技藥人員全年不少于6學時，對進修、實習、新上崗人員進行崗前教育時間不少于3學時。5、 特殊科室醫(yī)護人員分期分批參加市級、省級、國家級對口專業(yè)培訓，培訓合格持上崗證上崗。醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度(一)標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯

21、的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者必須采取防護措施。l、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 2、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。 3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。（二）準預防的措施 l、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后(接觸病人前后)可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 2、戴手套：接觸病人的上述物質及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸

22、污染部位時應更換手套。 3、上述物質有可能發(fā)生噴濺時，應戴眼口罩，并穿防護衣，以防止醫(yī)護人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物質污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫(yī)療儀器設備應進行清潔和適當消毒。 5、污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。6、銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。7、醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī)程。 8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應隔離。 （三）醫(yī)護人員的防護要求1、基本防護： 防護對象；在醫(yī)療中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。 著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2.加強

23、防護： 防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員，傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機。 著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品： 隔離衣：進入傳染病區(qū)時； 防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳染病區(qū)時。3.嚴密防護：防護對象：進行有創(chuàng)操作；對傳染病尸體進行解剖的醫(yī)務人員。 要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩傳染病報告管理制度 嚴格執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，執(zhí)業(yè)醫(yī)士有義務做好傳染病的登記、報告

24、。任何單位及個人不得瞞報、遲報、謊報或授權他人瞞報、遲報、謊報。一、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門診日志的登記工作，填寫?？ê蛡骺?，要項目齊全、跡清楚，住址寫到行政自然村，不得有缺項、漏項。二、發(fā)現(xiàn)甲類及按甲類管理的傳染病須在兩小時內報告防疫科，乙類及丙類傳染病須在六小時內報告。三、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)，食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首診醫(yī)生以最快的速度報告防疫科。四、防疫科每月對轄區(qū)內的門診和住院日志進行一次檢查核對。五、醫(yī)院防保人員應根據傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法對甲、乙、丙類傳染病疫情按要求時限網上直報。六、醫(yī)務工作者在醫(yī)療過程中，對疑似或確診甲、乙、丙類傳染病不按要求瞞報、緩報、謊報，一經查實將

25、給予教育、經濟處罰，并及時補報，情節(jié)嚴重者按傳染病防治法規(guī)定追究行政、法律責任。傳染病管理獎罰制度做好疫情報告工作，是每個醫(yī)務人員的法定職責。加強對傳染病報告管理是醫(yī)院質量管理中的一項重要內容。根據傳染病管理要求，現(xiàn)制定以下獎罰制度：一、 傳染病應按時間（甲類6小時內，乙類12小時內）要求填好疫情卡，并上報。二、 填卡要求：1、 字跡工整，不潦草，不漏報，無錯別字，無涂改，住址詳細，內容與病歷相同。2、 發(fā)現(xiàn)漏報，錯報或填報項目不全均納入醫(yī)院考核管理。三、 管理辦法：1、 管理人員要定期或不定期檢查和抽查，有問題報醫(yī)務科。2、 醫(yī)務科提出整改措施，限期整改。3、 對不能按規(guī)定實施，導致傳染病報

26、告率未達98%，每下降1%，罰科室獎金50元；疫情卡片填寫要求準確率達100% ，每下降1%罰科室50元。傳染病首診負責制度一、 凡經掛號的病人，各科醫(yī)務人員均需做到“誰首診、誰負責”，不得相互推諉。二、 首診醫(yī)師經檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。三、 對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。四、 對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫(yī)師與有關科室聯(lián)系并做好轉科的護送及交接病人的工作。五、 需轉院治療的病人，經科主任同意，同時上報醫(yī)務科同意后與轉入醫(yī)院聯(lián)系。六、 若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或導致

27、傳染病的誤診、漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責任。門診日志管理制度一、 門診醫(yī)生接診后，必須根據門診日志上的項目，逐項認真填寫，不得缺項。二、 門診日志填寫的字跡要清楚，內容要明確、具體，醫(yī)生要簽全名。不得隨意撕毀。三、 門診日志必須統(tǒng)一使用上級衛(wèi)生部門規(guī)定的標準，每本日志使用結束后，須交到醫(yī)院統(tǒng)計室統(tǒng)一保存，保存期三年。四、 門診日志由醫(yī)務科每月定期檢查1-2次，對填寫不合格的門診日志要給與批評，限期改正，對執(zhí)行較差的科室要在醫(yī)院綜合考核會給與相應的經濟處罰，以促進門診日志的書寫質量。醫(yī)療廢棄物管理處罰制度為落實醫(yī)療廢物管理條例和陜西省醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理規(guī)范，規(guī)范我院各科室對醫(yī)療廢物的管理，有

28、效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境的產生危害?，F(xiàn)制定如下處罰制度。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會將按照管理要求標準不定期對各科室醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查、監(jiān)督，未達到以下要求的均給與處罰100-200元；1、科室未設醫(yī)療廢物管理監(jiān)控員的；2、科室未對醫(yī)務人員及相關人員相關知識培訓的；3、未將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器的；4、未對醫(yī)療廢物進行登記或者未保存登記資料的；5、將醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝的；6、將醫(yī)療垃圾私自外賣的加倍處罰；7、對違反醫(yī)療廢物管理條例未認真執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度的科室，要追究科室負責人并責令限期改正，逾期不改正的加倍處罰。醫(yī)療廢物處置方案1、根據醫(yī)療廢

29、物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物，容器的標準和警示標識的規(guī)定的包裝或者容器內。2、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷 。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關的廢物管理，依照相關法律，行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，標準執(zhí)行。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標準和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。6、各科室人員和廢物管理專人每天

30、進行交換時，必須填寫醫(yī)療廢物轉移三聯(lián)單并簽字。并集中放置點專用點統(tǒng)一由取得市環(huán)保行政主管部門許可的處置單位處置。醫(yī)療廢物管理制度一、 加強環(huán)境衛(wèi)生管理。樓內門前放置紙簍，存放生活垃圾，并由清潔工負責收集處理；二、 將醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開，生活垃圾用黒袋子，醫(yī)療垃圾用黃袋子。三、 各科室將醫(yī)用垃圾分類放置。每天由總務科指定專人統(tǒng)一回收。四、 各科室將隔離的傳染病人或者疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋包裝，并密封。五、 醫(yī)療廢物由總務科負責回收，并將密封的廢物袋存放在醫(yī)療廢物暫時存放點。定期交衛(wèi)生局指定廠家回收，并做好登記，資料保存3年。污水處理由總務科專人負責管理，并做好登記醫(yī)療廢

31、物交接登記制度一、總務科回收醫(yī)療廢物時要認真填寫醫(yī)療機構內部醫(yī)療廢物處置運送交接單一式二聯(lián)，以備查驗；二、醫(yī)療廢物日產日清，每日匯總，總務科要認真填寫醫(yī)療廢物暫存處每日醫(yī)療廢物匯總表，并將同科室填寫的內部醫(yī)療廢物處置運送交換單附在匯總表后面，以備查驗；三、各科室填寫各類表單時項目要填寫齊全，包括：醫(yī)療廢物產生科室，產生日期，類別，重量及需要的特別說明等，雙方經辦人簽名；四、總務科定期將醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單一式二聯(lián)分別保存，保存時間三年。醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施為維護醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒、乙肝病毒，特制定防護措施：一、 醫(yī)務人員接觸病原物質時，應采取

32、以下防護措施：1.醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2.在診療操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩防護鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4.醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的

33、利器盒內，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。二、 醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.有傷口、應當在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3.局部的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。三、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后，應

34、當立即向科室院內感染監(jiān)控員及醫(yī)院感染辦匯報，有關部門要立即采取預防性用藥并給于隨訪和咨詢。1.預防性用藥在發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。2.被HBA陽性病人血液體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗；10vg、5vg、5vg（按0、1、6月時間進行注射）。3.醫(yī)院感染辦要對職業(yè)暴露情況進行登記、內容包括，職業(yè)暴露發(fā)生的時間，地點及經過損傷部位及程度；暴露源種類、處理方法和處理經過及預防性用藥情況；定期檢測和隨訪情況。并定時向上級匯報。院

35、內死亡病例報告管理制度一、 在醫(yī)療過程患者死亡后，需填報死亡醫(yī)學證明書。二、 醫(yī)務科對死亡病例調查核實，在死亡證明書上加蓋公章。三、 網絡直報人員在開具死亡證明書后7天內，完成網絡直報工作。四、 病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理，協(xié)助上級部門調查。五、 醫(yī)務科要定期檢查各科室死亡報告情況，并對公共衛(wèi)生科網絡直報工作進行定期督導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。醫(yī)院院感工作計劃 在醫(yī)院感染管理委員會領導下，院感科、護理部、檢驗科、藥劑科、積極協(xié)作，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法、消毒技術規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則、消毒供應中心管理規(guī)范、醫(yī)療機構口腔診療器

36、械清洗消毒技術操作規(guī)范、醫(yī)院手術部管理規(guī)范等法律法規(guī)，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作，有效控制醫(yī)院內感染的流行與暴發(fā)。主要目標：一、醫(yī)院感染知識培訓率達90%以上，培訓合格率達 100%。持證上崗率100%。二、滅菌合格率達100%、空氣、醫(yī)務人員手、物體表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100；滅菌物品合格率達100%。三、院感發(fā)病率低于8%；院感漏報率5%。四、傳染病人隔離率為98%；疫情上報100%；及時率98%；漏報率90%。五、醫(yī)療廢物回收率100%。六、抗生素使用率40%。 保證措施一、加強教育培訓1、每季度科室組織醫(yī)院感染

37、相關知識培訓一次，并做好筆記。2、院感辦全年組織全院院感知識講課兩次。醫(yī)院感染知識培訓納入本年度工作重點。采取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。3、落實新職工崗前培訓。4、特種壓力容器操作人員、疫情直報人員進行專門培訓，持證上崗。5、對醫(yī)療廢物專職人員進行培訓。6、院感專職人員參加參加省、市級舉辦的院感繼續(xù)教育培訓班，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價1、供應室滅菌合格率必須是100%，每鍋B-D實驗，每周生物監(jiān)測，每包化學監(jiān)測。疑似或不合格滅菌物品不得進入臨床科室。消毒物品不

38、得檢查出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。各科使用的消毒滅菌液根據性能按時更換，器械按規(guī)定及時消毒滅菌。使用中的各種導管按規(guī)定進行消毒更換。2、各科室每雙月進行一次環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，并在院感通迅上匯總、分析、反饋。3、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作。今年在去年培訓的基礎上，開展手衛(wèi)生的目標監(jiān)測。不定期地下科室檢查醫(yī)務人員洗手的依從性。三、加強院感監(jiān)測，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告1、嚴格醫(yī)院手術部管理規(guī)范執(zhí)行，每月繼續(xù)手術切口監(jiān)測。2、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報病制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據藥敏結果進行有效治療；3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集

39、性病例（同類病例3例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告。分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。4、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。四、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，確保傳染病管理工作落實1、組織全院傳染病知識培訓二次，根據每年傳染病的實際發(fā)生情況及時組織相關學習。做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。2、門診嚴格實行預檢分診制度。落實各級人員職責，做好隔離工作，避免交叉感染。3、隨機抽查門診日志的登記，遵循首診負責制，嚴格報告時限，避免漏報。五、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件

40、1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點集中放置。2、醫(yī)療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。六、加強抗生素的使用管理1、認真執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，實行分類管理，每月統(tǒng)計各科抗生素使用量及抗生素使用比例，并在院感會議上公布。2、減少預防用藥，做好培養(yǎng)，監(jiān)測耐藥菌。專用桶運運送（運送中防止造成容器破損、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和直接接觸身體）醫(yī)療廢物集中處置單位回收（醫(yī)療廢物集中處置單位與醫(yī)院共同填寫危險廢物轉移單暫時貯存地（1） 及時清潔、消毒運送工具。（2） 醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天，病理性廢物應低溫暫存

41、）每天下午四點，總務科專人負責回收并登記（回收時要注意檢查容器的標識、標簽、封口）科室指定專人轉交，登記（登記內容：來源、種類、數量或重量、交接時間、最終去向、經辦人）（放入容器的感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物不得取出）當事人分類放置于專用黃色容器（醫(yī)療廢物分五類：感染性，病理性，損傷性，藥物性，化學性）（存放容器貼有標簽，標明科室，日期，醫(yī)療廢物類別）醫(yī)療廢物產生后 醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作流程醫(yī)療用品進醫(yī)院進科室（科室后要分別進行各項等登記）醫(yī)院感染管理工作流程院長感染監(jiān)控分管副院長院內感染發(fā)病率監(jiān)測醫(yī)院感染科辦公室院感管理委員會室內環(huán)境清潔、消毒重點科室管理（急診、兒科、口腔、婦科人流室

42、、各科治療室）常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線消毒、一次性醫(yī)療用品回收）各類人員健康防護管理傳染病留察隔離（腸道、肝病）建筑衛(wèi)生學管理抽血處 人員著裝、無菌技術醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化、美化尸體衛(wèi)生處理（太平間清潔、消毒處理）被褥、衛(wèi)生材料洗滌、消毒（清污物品調換處置）污水、污物及有害物質處理建筑衛(wèi)生學標準（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)嚴格劃分）環(huán)境監(jiān)測、衛(wèi)生布局管理抗菌藥物合理應用管理，病歷書寫規(guī)范管理報卡完整率、隔離、污物處理傳染病報卡（35種傳染病，8種性病，神經系統(tǒng)腫瘤與惡性腫瘤、一次性醫(yī)療用品 保管、使用、毀型、回收常規(guī)消毒（消毒液使用、紫外線消毒、無菌技術污物處理）特殊病房消毒隔離（重點科室人

43、員防護處理）病房傳染病管理（消毒、隔離、污物處理）細菌分布情況調查，耐藥菌情況的調查感染發(fā)病率調查年度計劃培訓消毒隔離職業(yè)防護院感培訓一次性醫(yī)療用品管理重點科室管理室內環(huán)境保潔標本處理 一次性物品處理化驗單消毒處理、常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線）有害、有毒、污物處理作業(yè)勞動衛(wèi)生（職工防護、體檢）、生物安全 抽血處人員著裝、無菌技術總務修定制度操作流 程院內感染衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)療廢棄物管理其它部門醫(yī)技門診住院供應室手術室院抗生素指導小組重點科建立完整的醫(yī)療檔案、監(jiān)督免疫接種新職工、職業(yè)防護院感知識培訓、在職、進修、實習人員、（醫(yī)療、保?。┛諝鈨艋?、消毒、傳染源隔離、室內常規(guī)消毒清潔消毒物品衛(wèi)生學管理器

44、械消毒，一次性物品回收、毀型物品消毒、滅菌（效果監(jiān)測）醫(yī)院感染病報告卡 報告日期： 年 月 日病人姓名： 性別： 年齡 ： 住院號：住址：入院診斷：1、2、3、聯(lián)系電話：入院日期：感染日期：感染診斷：1、 2、病原學檢查： 是 否WBC計數 1.5109 L 標本名稱：填表說明：1、醫(yī)院感染病歷由報告人于24小時之內報告醫(yī)院感染辦。報告人必須是病人經治醫(yī)師。2、 醫(yī)院院感辦發(fā)現(xiàn)院內感染趨勢，應隨時報告主管院長和醫(yī)務科。3、 如調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，應于6小時之內報告當地衛(wèi)生行政部門。病原體：報告科室： 報告人：易感因素調查：糖尿病 肝硬化 抗生素泌尿道插管 放療 化療動靜脈插管 使

45、用呼吸機免疫抑制劑 人工裝置 營養(yǎng)不良 引流管 手術 其他 備注：醫(yī)院感染管理委員會的職責(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施； (二)根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見； (三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； (四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任； (五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)

46、及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 (六)建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題； (七)根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見； (八)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促

47、本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責一、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；二、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；四、對醫(yī)院的清潔

48、、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；六、對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；八、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；九、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；十一、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。4.參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告院感辦。 - 43 -43