三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與自評(píng)表.docx

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1、駐馬店市中心醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與自評(píng)表(人事科)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考支撐材料參考評(píng)審方法目前等級(jí)備注 111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo):姚偉民配合科室：院辦醫(yī)學(xué)情報(bào)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【C】人事科1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。院辦2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。人事科、醫(yī)學(xué)情報(bào)3.病房護(hù)士與開(kāi)放床

2、位之比不低于0.4:1。人事科、護(hù)理部4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。人事科5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。1.等級(jí)批準(zhǔn)文件;醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2.3.4.5.人事科出具相關(guān)證明材料。查閱資料1、衛(wèi)生行政部門(mén)核定等級(jí)文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類(lèi)人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；3、床位編制批準(zhǔn)文件?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、抽查上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。D 【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱(chēng)90%。人事2.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者50%。人事科3.平

3、均住院日12天。醫(yī)學(xué)情報(bào)、醫(yī)務(wù)科4.保持適宜的床位使用率93%。醫(yī)學(xué)情報(bào)、醫(yī)務(wù)科5.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。醫(yī)務(wù)科1-2.人事科出具相關(guān)證明材料。3-4.醫(yī)學(xué)情報(bào)出具統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室協(xié)商制定控制措施。5. 開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。院辦符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的支撐材料1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿

4、足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科、醫(yī)學(xué)裝備部【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科、人事科、醫(yī)學(xué)裝備提供科室設(shè)置、技術(shù)能力、相關(guān)設(shè)備、人員名單符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。D 【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱(chēng)70%。人事科2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。醫(yī)務(wù)科3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科。醫(yī)務(wù)科1.人事科出具相關(guān)證明材料。2.現(xiàn)場(chǎng)查看3.批準(zhǔn)材料【A】符合“B”，并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科。醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)材料二、醫(yī)院內(nèi)部

5、管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考支撐材料參考評(píng)審方法目前等級(jí)備注121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：吳杰美配合科室：醫(yī)保辦人事科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科工會(huì)黨辦護(hù)理部門(mén)診部紀(jì)檢隨訪辦【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。院辦、醫(yī)保辦3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層

6、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。院辦、人事、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。人事科（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）。隨訪辦、醫(yī)務(wù)科黨辦、工會(huì)（4）其他項(xiàng)目。院辦1.醫(yī)院相關(guān)材料；2.基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范3.提供評(píng)審前三年社會(huì)公益活動(dòng)記錄查閱資料1.“院刊”（院報(bào)）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開(kāi)展的文藝、體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料；3、組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無(wú)償獻(xiàn)血、健康咨詢(xún)、募捐等）的資料；4、每年開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；5、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門(mén)組

7、織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院參與的社會(huì)公益活動(dòng)項(xiàng)目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院參加社會(huì)公益項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)；3、抽查醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)制度與規(guī)范落實(shí)情況的檢查評(píng)估。B 【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。院辦、黨辦、工會(huì)1.相關(guān)制度匯編等；2.相關(guān)部門(mén)科室評(píng)審前三年相關(guān)材料。查閱資料1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；2、年度

8、相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)；3、開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)所獲得的政府嘉獎(jiǎng)證書(shū)、媒體評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì)、群眾的評(píng)價(jià)資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查核查醫(yī)院參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)。評(píng)審周期內(nèi)獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)或省級(jí)政府（含國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)）書(shū)面表?yè)P(yáng)或嘉獎(jiǎng)，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界的評(píng)價(jià)資料。【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。院辦2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。紀(jì)檢、隨訪辦1.內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等相關(guān)資料；2.社會(huì)滿意度調(diào)查報(bào)告。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，

9、改革的效果得到衛(wèi)生行政部門(mén)的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。訪談?wù){(diào)查省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率，門(mén)診患者滿意率。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注 1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：院辦人事科【C】1.支援下級(jí)醫(yī)院工作

10、納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。院辦2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。醫(yī)務(wù)科3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務(wù)科4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。人事1.醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案；2.見(jiàn)實(shí)施方案；3.重點(diǎn)幫扶計(jì)劃（可并入實(shí)施方案）4.在晉升方案中體現(xiàn)（見(jiàn)醫(yī)院紅頭文件。查閱資料1、院長(zhǎng)年度目標(biāo)責(zé)任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)；3、設(shè)立社會(huì)服務(wù)部門(mén)及確定專(zhuān)職人員的相關(guān)文件；4、重點(diǎn)扶持受援醫(yī)院一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)名錄與能力評(píng)估報(bào)告；5、派

11、出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評(píng)結(jié)果。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。監(jiān)管記錄。查閱資料1、職能部門(mén)每年制訂的對(duì)口支援工作檢查督導(dǎo)方案；2、職能部門(mén)每半年對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查指導(dǎo)報(bào)告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查詢(xún)問(wèn)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，了解其對(duì)受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況及支援工作存在的主要問(wèn)題的知曉度（從受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取），知曉率100%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；2、

12、抽查派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄；3核查受援醫(yī)院轉(zhuǎn)診率；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)與其晉升考評(píng)掛鉤的相關(guān)資料。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)取得顯著成效。評(píng)估報(bào)告。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例，說(shuō)明：1、受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點(diǎn)專(zhuān)科能開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目例數(shù)。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，

13、制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。協(xié)調(diào)辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。協(xié)調(diào)辦2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。協(xié)調(diào)辦3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱(chēng)前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。人事科4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。人事1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與措施；2.實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施記錄；3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見(jiàn)紅頭文件）。4.三年農(nóng)村服務(wù)人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)定與實(shí)施方案；2、承擔(dān)政府指令性任務(wù)的工作總結(jié)、考核結(jié)果；3、上年度

14、晉升主治或副主任醫(yī)師職稱(chēng)人員名單與到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人員名單。D 【B】符合“C”，并1.主管職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。協(xié)調(diào)辦2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。協(xié)調(diào)辦3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。人事科1.監(jiān)管記錄？2.培訓(xùn)資料；3.到農(nóng)村服務(wù)人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、職能部門(mén)對(duì)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作的檢查、評(píng)估報(bào)告與考評(píng)總結(jié)、追蹤評(píng)價(jià)的資料；2、項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)）。跟蹤核實(shí)核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%?，F(xiàn)場(chǎng)核查

15、1.核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%。2.從支援人員名單中抽取，以該醫(yī)師在基層支援期間為時(shí)間區(qū)段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中搜索有無(wú)該醫(yī)師的住院病歷、手術(shù)及開(kāi)具的處方?！続】符合“B”，并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。人事科2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。協(xié)調(diào)辦1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)；2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)前后對(duì)比；學(xué)員滿意度調(diào)查；政府表彰獎(jiǎng)勵(lì)材料。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓(xùn)等基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)項(xiàng)目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認(rèn)同?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、

16、核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例90%；2、核查政府給予的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)、嘉獎(jiǎng)或書(shū)面表?yè)P(yáng)。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考支撐材料參考評(píng)審方法目前等級(jí)備注1.5.4開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.4.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。人事科2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。人事科1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織、制度、規(guī)劃、實(shí)施方案；2.見(jiàn)1查閱資料1、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織機(jī)構(gòu)、管理部門(mén)與人員的文件，

17、明確一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理；2、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)劃、實(shí)施方案；3、醫(yī)院為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)所提供的條件及資金支持情況報(bào)告；4、職能部門(mén)實(shí)施追蹤管理、質(zhì)量監(jiān)督的相關(guān)資料。C 【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。人事科2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。人事科3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。人事科4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.管理檔案；2.見(jiàn)醫(yī)院文件；3.提供相關(guān)材料；4.省級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評(píng)審前1年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)、護(hù)、技人員，核對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%；2、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)

18、教育與定期考核、晉職晉升掛鉤的情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；3、核查醫(yī)院每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目數(shù)5個(gè)?！続】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。人事科2.每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.提供相關(guān)材料；2. 國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評(píng)審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護(hù)、技人員，核對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%；2、核查醫(yī)院每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目數(shù)5個(gè)。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

19、人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：協(xié)調(diào)辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【C】1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。協(xié)調(diào)辦2.有指定部門(mén)和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。協(xié)調(diào)辦3.有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。協(xié)調(diào)辦1.規(guī)劃、實(shí)施方案；2.見(jiàn)1；3.提供相關(guān)資料。查閱資料1、醫(yī)院制訂的培訓(xùn)和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)劃、實(shí)施方案；2、醫(yī)院提供相關(guān)資金支持的統(tǒng)計(jì)報(bào)表與憑證；3、明確管理部門(mén)與人員的文件；4、參加培訓(xùn)人員的名單、專(zhuān)業(yè)、工作單位資料。D 【B】符合“C”，并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社

20、區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。人事科2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。人事科有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。查閱資料1、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作派出人員的名單；2、受援單位對(duì)所派出人員的考評(píng)意見(jiàn)；3、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項(xiàng)目、投入資金的清單與相關(guān)資料；4、衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)承擔(dān)支援工作的考評(píng)意見(jiàn)。【A】符合“B”，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.受援單位出具適宜技術(shù)項(xiàng)目與效果評(píng)價(jià)；2.監(jiān)管

21、、分析記錄。查閱資料1、推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目清單（每年2項(xiàng)）和推廣效果評(píng)價(jià)；2、職能部門(mén)對(duì)援助工作追蹤檢查報(bào)告與工作總結(jié)。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明醫(yī)院對(duì)援助工作（含援疆、援藏、援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)，使援助工作卓有成效。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4.2.4.2 落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部藥學(xué)部感控辦質(zhì)控辦【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理

22、的基本任務(wù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。人事科、設(shè)備、總務(wù)3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)文件。3.培訓(xùn)與考核記錄。【查閱資料】1.醫(yī)院實(shí)施“患者安全目標(biāo)”工作方案、考核辦法。2.醫(yī)院明確的“患者安全目標(biāo)”的工作組織管理機(jī)構(gòu)與人員職責(zé)；3.醫(yī)院對(duì)職工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核記錄。【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查管理部門(mén)、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑人員，測(cè)試其對(duì)相關(guān)內(nèi)容的知曉率90。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主管部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。監(jiān)管分析記錄【查閱資

23、料】1.查看職能部門(mén)(2個(gè)質(zhì)量管理部門(mén)，1個(gè)后勤部門(mén))的工作日志，每周工作小結(jié)與患者安全目標(biāo)落實(shí)情況分析，每月集中反饋與改進(jìn)情況點(diǎn)評(píng)會(huì)記錄；2.查看科室提供的（臨床、醫(yī)技科室各1個(gè)）對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)的方案、措施與具體案例?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。1.自查分析記錄；【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.查看醫(yī)院提供的醫(yī)療安全事件記錄本，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療安全事件發(fā)生率同比下降，同類(lèi)性質(zhì)事件再發(fā)生率為O。2.抽查2個(gè)臨床科室，患者安全目標(biāo)各項(xiàng)措施有具體落實(shí)情況【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽取20名住院患者，測(cè)

24、試其對(duì)患者安全工作的要求、守則、應(yīng)急措施等內(nèi)容知曉度，知曉率90%。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.5.8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.8.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部【C】人事科1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.31。2.由具有3年以上新生兒專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.61。4.由具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以

25、上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人。5.護(hù)士對(duì)新生兒的護(hù)理實(shí)行責(zé)任制護(hù)理1.新生兒科醫(yī)師、護(hù)士人員姓名、職稱(chēng)等一覽表；2.醫(yī)院文件，新生兒科床位設(shè)置；5.新生兒科護(hù)理責(zé)任管理制度，排班表?！静殚嗁Y料】新生兒病室醫(yī)師排班表；2.新生兒病室醫(yī)護(hù)人員名冊(cè)（含學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限）；3.新生兒病室實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的相關(guān)資料?！静殚嗁Y料】1.在職能部門(mén)、科室核對(duì)新生兒病室的醫(yī)床比、床護(hù)比，以及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)。2.核查新生兒病室責(zé)任護(hù)理的執(zhí)行情況。（此項(xiàng)結(jié)合5.5.3.2.1進(jìn)行考核）C 【B】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)在崗人員中醫(yī)師的高級(jí)與中初級(jí)人員比例為1:2，護(hù)

26、理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。科室人員調(diào)配方案【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院建立了新生兒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配記錄，從醫(yī)院提供的調(diào)配記錄，評(píng)價(jià)其是否運(yùn)作正常。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)“張勇剛配合科室：人事科質(zhì)控辦【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。人事科、醫(yī)務(wù)科2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

27、程、診療規(guī)范。手術(shù)科室3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。手術(shù)科室4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。手術(shù)科室5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。手術(shù)科室6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科手術(shù)科室1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)圖（執(zhí)業(yè)證書(shū)）；2.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范；3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃及記錄；4.手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)（每季度）；5.見(jiàn)3；6.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院組建的科室質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2.抽查手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì)劃與

28、工作記錄。3.抽查手術(shù)科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.科室開(kāi)展手術(shù)治療評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全管理教育記錄，以及參加查看相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄；（結(jié)合4.5.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）B 【B】符合“C”，并手術(shù)科室1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。質(zhì)控辦1.科室自查記錄；2.監(jiān)管記錄【訪談?wù){(diào)查】聽(tīng)取臨床科室質(zhì)量與安全管理小組每月對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面履職情況的口頭工作報(bào)告、評(píng)價(jià)工作取得的成效及不足。【A】符合“B”，并質(zhì)控辦、手術(shù)科室有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。職能科室

29、、臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查臨床科室、職能部門(mén)（各1個(gè)）的質(zhì)量管理資料，評(píng)價(jià)職能部門(mén)、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面所做的工作，以及持續(xù)改進(jìn)的成效，（醫(yī)院提供評(píng)審周期內(nèi)各類(lèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析資料作為評(píng)判參考。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】麻醉科1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。人事科、醫(yī)務(wù)科2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教

30、程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。醫(yī)務(wù)科、1. 2. 培訓(xùn)考核記錄；【查閱資料】1.麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)理論與操作培訓(xùn)的考核資料。2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的資料。3.麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)、考核情況一覽表B 【B】符合“C”，并人事科麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。麻醉專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分證及相關(guān)證書(shū)【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查高、中、初級(jí)職稱(chēng)麻醉師各1名，了解其參加繼續(xù)教育的情況，是否每年都參加了繼續(xù)教育?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率90%。人事科檔案資料【現(xiàn)場(chǎng)核查】查在崗麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育情況，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率90。4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置

31、合理。麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室人事科【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。人事科2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科1.麻醉醫(yī)師一覽表2.醫(yī)師職責(zé)，提問(wèn)【查閱資料】1.醫(yī)院制訂的麻醉科各崗位職責(zé)。2在崗麻醉醫(yī)師一覽表（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱(chēng)和從事專(zhuān)業(yè)年限）3.統(tǒng)計(jì)一個(gè)月的手術(shù)麻醉臺(tái)數(shù)，按照當(dāng)月麻醉科安排表，計(jì)算麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺(tái)次比例，符合相關(guān)要求。C 【B】符合“C”，并人事科1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)理部醫(yī)院任命文件、資格證書(shū)【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查麻醉科科主任、

32、護(hù)士長(zhǎng)的技術(shù)職稱(chēng)，符合相關(guān)要求，符合率100【A】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不低于21。人事科、麻醉科2.手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不低于31。人事科、手術(shù)室3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。人事科實(shí)地查看，科室人員一覽表，手術(shù)臺(tái)、手術(shù)間數(shù)量【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.調(diào)取1個(gè)月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，計(jì)算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例。2.現(xiàn)場(chǎng)核查手術(shù)人員安排，每張手術(shù)臺(tái)配備了1名麻醉住院醫(yī)師、1名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4.7.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

33、到位。4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（）麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備【C】1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。麻醉科、醫(yī)務(wù)科2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。醫(yī)學(xué)裝備麻醉科1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2.復(fù)蘇室管理制度（規(guī)范）3.復(fù)蘇室設(shè)備管理責(zé)任到人有記錄【查閱資料】1.麻醉復(fù)蘇室床位設(shè)置與設(shè)備設(shè)置平面示意圖。2.麻醉復(fù)蘇室醫(yī)

34、護(hù)人員配備一覽表。3.復(fù)蘇室每床配備設(shè)備、藥品清單。4.人員培訓(xùn)資料5.設(shè)備定期維護(hù)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查麻醉復(fù)蘇室設(shè)備設(shè)施是否達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求。A 【B】符合“C”，并1.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。醫(yī)學(xué)裝備、麻醉科1.培訓(xùn)、考核記錄；2.設(shè)備維護(hù)記錄單；【考試考核】1.現(xiàn)場(chǎng)考核1名麻醉醫(yī)師的操作（1項(xiàng)），評(píng)價(jià)為優(yōu)良。2.測(cè)試麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員麻醉復(fù)蘇“三基”理論知識(shí)，均達(dá)到合格要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查2臺(tái)設(shè)備，測(cè)試完好率100【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備術(shù)后麻醉恢復(fù)室設(shè)備、設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員配置符合規(guī)定要求

35、，管理措施到位。監(jiān)管記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查設(shè)施設(shè)備配置情況，配置符合要求100?！靖櫤藢?shí)】抽取1項(xiàng)麻醉復(fù)蘇室的管理措施，追蹤落實(shí)情況。八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.8.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。4.8.1.2 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。急診科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科護(hù)理部【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)

36、結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。人事科3.急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理部4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和3年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。人事科5.急診重癥監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。急診科6.急診病房由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。急診科7.主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求。人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.2.3.4.醫(yī)護(hù)人員一覽表；5.急診科監(jiān)護(hù)室管理制度，醫(yī)護(hù)排班表；6.急診病房管理制度，排班表；7.訪談?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的

37、:1.急診科人員配置材料（含固定人員名單與職稱(chēng)和任職時(shí)間）；2.急診科工作人員名單；3.急診科監(jiān)護(hù)室專(zhuān)職人員名單；4.急診科病房專(zhuān)職人員名單?！驹L談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（1人），評(píng)價(jià)對(duì)急診科人員配備的相關(guān)要求的知曉度。C【B】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治醫(yī)師以上職稱(chēng)為主體（在崗70%）。人事科、醫(yī)務(wù)科2.急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱(chēng)為主體（在崗70%）。人事科、護(hù)理部3.急診手術(shù)室由專(zhuān)職護(hù)理人員或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。護(hù)理部急診科12.急診科醫(yī)護(hù)人員一覽表；3.急診手術(shù)室工作制度，工作人員一覽表。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診科排班表，核實(shí)在崗人員職稱(chēng)情況：核實(shí)固定的醫(yī)護(hù)人員比率和梯隊(duì)結(jié)構(gòu)、主

38、任與護(hù)士長(zhǎng)任職資格、工作單元醫(yī)護(hù)排班值班情況。符合標(biāo)準(zhǔn)要求，符合度100%?！続】符合“B”，并人事科醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿足實(shí)際工作需要。急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表【訪談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)院領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人，了解急診人力資源規(guī)劃及相關(guān)落實(shí)措施。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）4.9.1.

39、1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求（護(hù)理部）。重癥科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科 【C】重癥科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報(bào)2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于31。人事科、醫(yī)務(wù)科3.保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。重癥科4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。重癥科1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師與護(hù)理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護(hù)人員一覽表；3.適宜的床位使用率；4.培訓(xùn)考核記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1

40、個(gè)年度）1.標(biāo)準(zhǔn)要求提供的有關(guān)資料（總床位比、醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比與床位使用率、備用床等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）；2.醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料3.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作能力、基本技能進(jìn)行評(píng)估的資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)（只指重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置床位）；2.核對(duì)醫(yī)護(hù)人員排班表。C 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、人事科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1.床位比；2.科主任任職資格證書(shū)；3. 護(hù)士長(zhǎng)任職資格證書(shū)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)床位占總床位比5%且8%。2.科主任具有副高級(jí)專(zhuān)

41、業(yè)技術(shù)職務(wù)；3.現(xiàn)場(chǎng)核查醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比與備用床（只重癥醫(yī)學(xué)科）；4.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、人事科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.重癥醫(yī)學(xué)床位（全員所有ICU）占總床位比8%；2.科主任具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.10.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。感染科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管感控組查醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：感控辦護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備總務(wù)科【C】1.根據(jù)相

42、關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門(mén)診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。醫(yī)務(wù)科、感控辦、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？倓?wù)科、感控辦（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。門(mén)診部醫(yī)務(wù)科（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。感染科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有

43、感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)務(wù)科、感染科2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦1.傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，實(shí)地查看；2.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科的文件，其中明確了職能、職責(zé)。2. 感染性疾病科的病房、門(mén)診建筑布局平面圖。3. 醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度與工作流程。4. 感染性疾病科工作人員一覽表（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱(chēng)、工作年限）。5. 感染性疾病科醫(yī)療設(shè)施設(shè)備一

44、覽表（可門(mén)診、病房分開(kāi)）。6. 醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)與考核資料。7. 公示的感染性疾病患者就診流程。C 【B】符合“C”,并醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科感染性疾病科建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范。見(jiàn)C級(jí)1.實(shí)地查看【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)病房、門(mén)診的建筑、分區(qū)、設(shè)備設(shè)施與相關(guān)規(guī)范的符合度（門(mén)診設(shè)置須相關(guān)獨(dú)立診室、候診區(qū)）。2.核查感染性疾病患者的就診流程是否符合相關(guān)規(guī)范要求?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。人事科感染科人員架構(gòu)圖（包括職稱(chēng)、職責(zé)）【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查連續(xù)3個(gè)月

45、的醫(yī)護(hù)排班表，與醫(yī)院提供的科室人員學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)等資料進(jìn)行核對(duì)。符合度100%。2.核查科主任、護(hù)士長(zhǎng)的技術(shù)職稱(chēng)，是否符合要求，符合率100。【訪談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)醫(yī)師（1名），了解其掌握相關(guān)感染性疾病診治與相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)的情況，評(píng)價(jià)是否能滿足工作需要。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.11.1中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)的要求。4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求。中醫(yī)科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛配合科室：人事科護(hù)理部【C】人事科1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室。2.

46、設(shè)立中醫(yī)門(mén)診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類(lèi)別任職資格。4.護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。1.綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)；2.實(shí)地查看；3.任職資格證書(shū)；4.培訓(xùn)記錄，考核合格證書(shū)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院設(shè)置中醫(yī)科的文件。2. 中醫(yī)科人員情況一覽表。3. 中醫(yī)科護(hù)理人員培訓(xùn)資料。4. 中醫(yī)門(mén)診布局平面圖。C 【B】符合“C”，并人事科1.門(mén)診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)不少于3個(gè)。2.科主任具有中醫(yī)類(lèi)別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)10年。3.護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。1.實(shí)地查看；2.3.資格證書(shū)，專(zhuān)業(yè)工作年限相

47、關(guān)資料，訪談。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.中醫(yī)門(mén)診獨(dú)立設(shè)置，中醫(yī)門(mén)診凈使用面積不少于90平方米；2.門(mén)診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專(zhuān)科或?qū)２?個(gè)；3.科主任具有中醫(yī)類(lèi)別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)10年，護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上?！続】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。實(shí)地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 設(shè)立獨(dú)立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設(shè)置床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.12.3功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。4.12.3.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?？祻?fù)

48、科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科質(zhì)控辦 【C】康復(fù)科1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。醫(yī)務(wù)科2.有由具備資質(zhì)的治療師、護(hù)理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。人事科3.對(duì)上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核?？祻?fù)科4.開(kāi)展康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握相關(guān)的理論與技能?？祻?fù)科1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理規(guī)定；2.科室人員一覽表，相關(guān)資質(zhì)證明及規(guī)定，病歷資料；3.4.培訓(xùn)考核記錄。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。2. 全院在崗康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷

49、）。3. 康復(fù)科病房人員配置情況一覽表（配置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：每床位配備醫(yī)生1.25名、康復(fù)治療師0.5名，護(hù)士0.3名）。4. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的資料。B 【B】符合“C”，并康復(fù)科1.對(duì)轉(zhuǎn)入專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2.科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改?？祻?fù)科3.主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改。質(zhì)控辦1.病歷資料，轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄本；2.質(zhì)控活動(dòng)記錄；3.監(jiān)管記錄【跟綜核實(shí)】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出院）登記本中，抽取專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情

50、況?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查醫(yī)生、治療師巡回專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)的排班表（抽取2個(gè)月）。2.核查科室對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃連續(xù)性執(zhí)行情況的自查自評(píng)報(bào)告（抽取2例）。3.核查職能部門(mén)檢查指導(dǎo)意見(jiàn)的整改落實(shí)情況?！続】符合“B”，并康復(fù)科康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。人員資質(zhì)證明，前后對(duì)比分析【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質(zhì)情況，其中具有高級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師占同類(lèi)人員比例15，具有中級(jí)以上職稱(chēng)治療師占同類(lèi)人員比例15。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.13.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；

51、醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。4.13.1.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。疼痛科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛【C】疼痛科1.有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。2.有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4.有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目目錄；2.工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范；3.培訓(xùn)記錄，執(zhí)業(yè)證書(shū)；4.有創(chuàng)操作資格授權(quán)制度?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度)1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許

52、可。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)經(jīng)歷、工作年限）。4. 醫(yī)院對(duì)有創(chuàng)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。人事科2.開(kāi)展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過(guò)審核批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科3.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。質(zhì)控辦1.科主任資格證書(shū)；2.診療技術(shù)、新技術(shù)管理制度。3.監(jiān)管記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查科主任技術(shù)職稱(chēng)、從事臨床疼痛工作年限等；2. 所開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件（指需要

53、批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）；3.核查職能部門(mén)檢查考核記錄。【A】符合“B”，并疼痛科相關(guān)科相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制，質(zhì)量與技術(shù)得到持續(xù)改進(jìn)。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.15.3執(zhí)行處方管理辦法，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。藥學(xué)部負(fù)總責(zé)藥學(xué)組查主管領(lǐng)導(dǎo)：米云鵬配合科室：人事科【C】1.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科2.各級(jí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。藥劑科3.有

54、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。藥劑科4.各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。藥劑科1.2藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表，任職資格、職責(zé)；3.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定；4.訪談【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的各級(jí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)。2.醫(yī)院制訂的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)計(jì)劃與考核辦法。3.藥學(xué)各崗位專(zhuān)業(yè)人員任職條件。4.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)職稱(chēng)與工作崗位一覽表（專(zhuān)職從事臨床藥學(xué)的專(zhuān)業(yè)人員5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科1.人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的30%。人事科、藥劑科2.臨床藥師具有高等

55、學(xué)校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥劑科3.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科4.藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科1.見(jiàn)C及1；2.規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)資料；3.人事科相關(guān)文件；4.負(fù)責(zé)人學(xué)歷證書(shū)資格證書(shū)【現(xiàn)場(chǎng)核查】根據(jù)醫(yī)院提供人員名單、學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)、培訓(xùn)經(jīng)歷、技術(shù)職稱(chēng)，現(xiàn)場(chǎng)核查畢業(yè)證、學(xué)位證、培訓(xùn)證、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證等，要求：1.臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)全日制本科畢業(yè)的人員占科室藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的比例30；2.經(jīng)

56、過(guò)省級(jí)以上（含省級(jí)）臨床藥師培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師5人；3.藥學(xué)部（含各二級(jí)學(xué)科）學(xué)科帶頭人取得本專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)?！続】符合“B”，并人事科1.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的8%。2.落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。具有副高級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。3.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。藥劑1.2.見(jiàn)人員一覽表；【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)資料，核查相關(guān)數(shù)據(jù)（具有副高以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的占科室衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例13（承擔(dān)全日制教學(xué)的醫(yī)院15）、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的8%）。2.核查相

57、關(guān)教學(xué)、科研設(shè)施設(shè)備，符合相關(guān)教學(xué)醫(yī)院規(guī)定的要求。3.核查醫(yī)院承擔(dān)臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)的相關(guān)資料。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注4.16.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4.16.3.1 有明確的臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗(yàn)科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云【C】檢驗(yàn)科1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科、醫(yī)務(wù)科2.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)

58、核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。醫(yī)務(wù)科3.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。醫(yī)務(wù)科1.人員資質(zhì)一覽表，檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求的規(guī)定；2.3.上崗證?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院制訂的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按崗位資質(zhì)與能力規(guī)定中，明確規(guī)定從事臨床檢驗(yàn)工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.檢驗(yàn)科人員情況一覽表（學(xué)歷、資格證、專(zhuān)業(yè)、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)、上崗證）。3.查看專(zhuān)業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)原件（查2名）。4.查看分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室和大型生化分析儀操作人員上崗證復(fù)印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并檢驗(yàn)科1.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室60%員工持證上崗。2.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。12.衛(wèi)生部上崗證【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.科室至少有主任檢驗(yàn)師1名，副主任檢驗(yàn)師3名；2.從分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室、生化室檢驗(yàn)報(bào)告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室持證率人別為60、生化室80【A】符合“B”，并檢驗(yàn)科