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1、1 第三章第三章 血栓與止血檢測血栓與止血檢測 BTBT、APTTAPTT、PTPT、TTTT、D-DD-D復復 習習Company Logo 患者劉某，男，患者劉某，男，32歲，公司職員。因歲，公司職員。因乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適感乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適感2周，周，近近1周尿色變深而來診。既往健康，否認有周尿色變深而來診。既往健康，否認有肝炎接觸史。肝炎接觸史。 體檢：體檢：T 36.6，P 70次次/分，分，BP 120/80mmHg(16/10.6kPa)。一般。一般情況尚可，鞏膜黃染，心肺未見異常。腹軟，情況尚可，鞏膜黃染，心肺未見異常。腹軟，肝右季肋下肝右季肋下2.0c
2、m，質(zhì)中等，觸痛（，質(zhì)中等，觸痛（+），），脾未觸及。脾未觸及。Company Logo實驗室檢查：實驗室檢查： 血液一般檢查：血液一般檢查：RBC 4.71012/L，Hb 135g/L，HCT 0.46，WBC 8.5109/L，N 0.66，E 0.02，L 0.27，M 0.05。 臨床生化檢查：血清臨床生化檢查：血清TP 70g/L，Alb 46g/L，ALT 880U/L，AST 90U /L，TB 160mol/L，CB 60mol/L。 尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（+），尿膽），尿膽原原3.0mol/L。LOGOLOGOPCompany LCom
3、pany Logo肝臟的解剖與結(jié)構(gòu)肝臟的解剖與結(jié)構(gòu)大?。捍笮。?52515156cm6cm雙重血供（肝動脈、門靜脈）雙重血供（肝動脈、門靜脈）輸出通道（肝靜脈、膽道）輸出通道（肝靜脈、膽道）Company Logo 肝臟的基本功能肝臟的基本功能 代謝功能：代謝功能： 生物轉(zhuǎn)化功能：生物轉(zhuǎn)化功能： 分泌和排泄功能：分泌和排泄功能：Company Logo1.代謝功能蛋白代謝蛋白代謝糖代謝糖代謝脂類代謝脂類代謝維生素及激素代謝維生素及激素代謝90以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細胞合成。Company Logo 2.生物轉(zhuǎn)化作用 肝臟通過氧化、還原、水解、結(jié)合等過程對體內(nèi)代謝產(chǎn)物及有
4、毒物質(zhì)進行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外。 Company Logo3.分泌與排泄功能 肝細胞分泌膽汁，排泄代謝產(chǎn)物(如膽汁酸、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物。Company Logo肝臟病常用的實驗室檢查肝臟病常用的實驗室檢查 蛋白質(zhì)代謝功能檢查蛋白質(zhì)代謝功能檢查 脂類代謝功能檢查脂類代謝功能檢查 膽紅素代謝檢查膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查膽汁酸代謝檢查 血清酶及同工酶檢查血清酶及同工酶檢查LOGOLOGOCompany Logo【標本采集標本采集】（一）血清蛋白測定Company Logo TPTP：606080g/L80g/L A A：404055g/L55g/L G G：202030
5、g/L30g/L A/GA/G：(1.5(1.52.5):12.5):1【Reference Value 】Company Logo 血清總蛋白與清蛋白升高血清總蛋白與清蛋白升高血液濃縮、Addison病【Clinical significance】Company LogoAddison病病(原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）Company Logo 血清總蛋白與清蛋白降低血清總蛋白與清蛋白降低 TP60g/L，A25g/L 肝細胞損害：慢性肝炎、肝硬化、肝癌； 攝入不足、吸收不良： 丟失過多：腎病、燒傷、大出血； 消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤； 血清水分增加：
6、低蛋白低蛋白血癥血癥！Company Logo水腫水腫 （edema） 顯性水腫（凹陷性水腫）Company Logo胸水胸水腹水腹水Company Logo 血清總蛋白與球蛋白升高血清總蛋白與球蛋白升高 慢性肝病、多發(fā)性骨髓瘤(MM)、自身免疫性疾病、慢性炎癥和感染。 血清球蛋白降低血清球蛋白降低 小于3歲嬰幼兒 免疫功能抑制，先天性低球蛋白血癥。Company Logo A/G倒置倒置 肝細胞損傷: 如慢性肝炎、肝硬化、肝癌。 M蛋白血癥: 多發(fā)性骨髓瘤等。Company Logo（二）血清蛋白電泳 即用電泳方法測定血清中各類蛋白占總蛋白的百分比。（serum protein electr
7、ophoresis）Company Logo【Reference Value 】 清蛋白：清蛋白：6271% 1球蛋白：球蛋白：34% 2球蛋白：球蛋白：610% 球蛋白：球蛋白：711% 球蛋白：球蛋白：918%Company Logo3 3種常見病理性血清蛋白電泳圖型種常見病理性血清蛋白電泳圖型肝硬化電泳圖像肝硬化電泳圖像Alb 1 2 Company Logo多發(fā)性骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤（MM）電泳圖）電泳圖Alb 1 2 Company Logo腎病綜合征電泳圖像腎病綜合征電泳圖像 Alb 1 2 Company Logo （三）血清前清蛋白測定前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(2d)，較
8、早反映肝細胞損害Company Logo （四）血漿凝血因子測定Company Logo（五）血氨測定Company Logo【Reference Value 】 ： 1872mol/L【Clinical significance】：病理性升高：病理性升高：肝性腦病肝性腦病、嚴重肝損害、嚴重肝損害、消化道出血、尿毒癥。消化道出血、尿毒癥。Company Logo肝性腦病肝性腦病-精神神經(jīng)綜合征：精神神經(jīng)綜合征：神經(jīng)上神經(jīng)上： 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷肌張力增高，腱反射亢進和肌張力增高，腱反射亢進和撲翼樣震顫撲翼樣震顫。精神上精神上： LOGOLOGO二、血 清 膽 紅 素 檢 查Company L
9、Company Logo2)結(jié)合膽紅素或直接膽紅素：即CB；1)非結(jié)合膽紅素：即UCB，又稱游離膽紅素或間接膽紅素；3)總膽紅素（STB) ：為非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素的總量。膽紅素的種類膽紅素的種類Company Logo【Reference Value 】 總膽紅素（STB） 3.417.1mol/L 結(jié)合膽紅素（CB） 06.8mol/L 非結(jié)合膽紅素（UCB）總膽紅素結(jié)合 膽紅素 1.710.2mol/LCompany Logo1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度【Clinical significance】Company Logo黃疸黃疸 (jaundice)Company Logo
10、 隱性黃疸（隱性黃疸（Latent jaundice）：）：血清血清中膽紅素在中膽紅素在17.134. 2mol/L之間之間, 血清膽紅素雖然超過正常值而肉眼未能血清膽紅素雖然超過正常值而肉眼未能觀察到黃疸，稱為隱性或亞臨床黃疸。觀察到黃疸，稱為隱性或亞臨床黃疸。Company Logo1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度輕度黃疸輕度黃疸 34.234.2171 mol/L171 mol/L中度黃疸中度黃疸 171171342 mol/L342 mol/L重度黃疸重度黃疸 342 mol/L342 mol/L 隱性黃疸隱性黃疸17.117.134.2 mol/L34.2 mol/LCompan
11、y Logo臨床常見的黃疸類型： 溶血性黃疸（溶血性黃疸（Hemolytic jaundiceHemolytic jaundice） 肝細胞性黃疸（肝細胞性黃疸（Hepatocellular jaundiceHepatocellular jaundice） 膽汁淤積性黃疸（膽汁淤積性黃疸（Cholestasis jaundiceCholestasis jaundice） 【Clinical significance】2）根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類型Company Logo血( ) 膽紅素明顯增高皮膚皮膚粘膜粘膜黃疸黃疸Company Logo( )膽紅素增高( )膽紅素增高尿膽紅素陽性
12、Company LCompany Logo結(jié)合膽紅素明顯增高結(jié)合膽紅素明顯增高尿膽紅素強陽性尿膽紅素強陽性Company Logo從上面三種黃疸的形成機制可以看出：從上面三種黃疸的形成機制可以看出： STB 和和UCB增高為溶血性黃疸增高為溶血性黃疸 STB和和CB增加為膽汁淤積性黃疸增加為膽汁淤積性黃疸 STB、 UCB及及CB都增加為肝細胞性黃疸都增加為肝細胞性黃疸血清膽紅素定量（血清膽紅素定量（mol/L）尿尿 液液糞糞 便便總膽總膽紅素紅素非結(jié)合非結(jié)合膽紅素膽紅素結(jié)合膽結(jié)合膽紅素紅素尿膽原尿膽原尿膽紅尿膽紅素素顏色顏色糞膽原糞膽原健康人健康人3.4-17.11.7-10.20-6.8(
13、)(一一)黃褐色黃褐色正常正常溶血性黃溶血性黃疸疸輕度輕度或或正常正常強（強（+）（一）（一）加加 深深增加增加膽汁淤積膽汁淤積性黃疸性黃疸輕度輕度或或正常正常（一）（一）強（強（+）變淺或變淺或灰白色灰白色或消失或消失肝細胞性肝細胞性黃疸黃疸（+）（+）-三種黃疸的膽紅素代謝特點Company Logo 皮膚無瘙癢皮膚無瘙癢 可有脾大可有脾大 貧血、網(wǎng)織紅細胞貧血、網(wǎng)織紅細胞 骨髓紅系增生旺盛骨髓紅系增生旺盛 溶血性黃疸 特征特征Company Logo 肝細胞性黃疸 可有瘙癢可有瘙癢 血清轉(zhuǎn)氨酶可血清轉(zhuǎn)氨酶可 肝炎病毒標記物常肝炎病毒標記物常(+)(+) 肝活檢示肝損傷肝活檢示肝損傷 特征
14、特征Company Logo 膽汁淤積性黃疸 皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染 瘙癢顯著瘙癢顯著 血血TChTCh、ALPALP、r-GT r-GT LP-X LP-X 陽性陽性 特征特征Company Logo 標本：空腹靜脈血2ml 參考值：010 mol/L 臨床意義：血清總膽汁酸升高 肝損害：肝炎、肝硬化、肝損害：肝炎、肝硬化、肝癌肝癌 膽道阻塞：膽管梗阻膽道阻塞：膽管梗阻 門脈分流門脈分流三、血清膽汁酸測定三、血清膽汁酸測定LOGOLOGO四、血清酶學測定Company Logo（一）血清轉(zhuǎn)氨酶測定 1 1）轉(zhuǎn)氨酶是將）轉(zhuǎn)氨酶是將氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移到氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移到-酮酸的酮基上的一種酶
15、酮酸的酮基上的一種酶, ,用于肝功能檢查者用于肝功能檢查者主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALTALT）和天門冬）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）。）。Company Logo2)2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(ALT)：存在于肝細胞：存在于肝細胞胞胞漿漿中，肝內(nèi)該酶活性較血清高中，肝內(nèi)該酶活性較血清高100100倍。倍。3)3)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）：此酶主要）：此酶主要存在于肝細胞的存在于肝細胞的線粒體線粒體內(nèi)。在心肌含量最高，內(nèi)。在心肌含量最高，其次為肝臟。其次為肝臟。Company LogoALT
16、80% AST20%ASTCompany Logo【Reference Value 】 速率法： ALT ALT ASTAST DeRitisDeRitis比值（比值（AST/ALT)AST/ALT)：Company Logo【Clinical significance】 1. 急性病毒肝炎： ALT、AST均顯著升高, ALT/AST1；嚴重者“膽酶分離”020040060080010001200123456789時間酶活性ALTBILAST|圖圖. .急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST及及BILBIL的變化的變化BILASTALT膽酶分離Company LCompany
17、 LCompany Logo2.慢性病毒性肝炎：ALT輕度升高，在100 200 U/L，ALT/AST1。若ALT/AST1， 慢性活動期。3.非病毒性肝炎（酒精肝、藥肝）： AST、ALT輕度升高，ALT/AST1。Company Logo4.肝硬化：AST、ALT輕度升高或正常，以 ASTALT多見。 5.心肌梗死：AST升高。Company LCompany Logo ALP ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎臟、主要分布在肝臟、骨骼、腎臟、小腸、胎盤中；小腸、胎盤中； 膽道疾病時由于膽道疾病時由于ALPALP產(chǎn)生增加而排產(chǎn)生增加而排泄減少，引起血清中泄減少，引起血清中ALPALP增加。增
18、加。Company Logo 肝膽系統(tǒng)疾?。耗懼俜e性黃疸顯著升肝膽系統(tǒng)疾病：膽汁淤積性黃疸顯著升高；肝炎等，輕度升高。高；肝炎等，輕度升高。 黃疸的鑒別。 骨骼疾?。鹤冃涡怨茄住⒐侨饬?、骨轉(zhuǎn)骨骼疾病：變形性骨炎、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、骨折愈合期。移癌、骨折愈合期。Company LCompany Logo黃疸的鑒別Company Logo（三）-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）測定1 1）-GT-GT活性活性 腎胰肝腎胰肝2 2）在肝）在肝-GT-GT廣泛分布于肝細胞毛細膽管側(cè)廣泛分布于肝細胞毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，在膽汁淤滯時和整個膽管系統(tǒng)，在膽汁淤滯時, ,肝內(nèi)肝內(nèi)-GT-GT合成亢進，肝癌可合成合
19、成亢進，肝癌可合成- GT- GT。Company Logo增高：增高： 1 1）膽道阻塞性疾病：膽汁淤積、肝癌。）膽道阻塞性疾?。耗懼俜e、肝癌。 2 2）急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。）急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 3) 3) 酒精性肝炎。酒精性肝炎。Company LCompany LogoERCP(內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 )Company Logo（四）肝纖維化的肝功能檢查（四）肝纖維化的肝功能檢查 肝纖維化的肝功能檢查包括單胺氧化酶（MAO）、脯氨酰羥化酶（PH)，型前膠原N末端肽等的測定。Company Logo常見肝病的實驗室常見肝病的實驗室診斷依據(jù)診斷依據(jù)Com
20、pany Logo急性肝炎急性肝炎無黃疸期無黃疸期 血清血清ALTALT、ASTAST增高增高, AST/ALT1, AST/ALT17.1mol/LSTB17.1mol/L或尿膽紅素陽性或尿膽紅素陽性Company Logo慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎輕度：輕度：ALTALT輕度升高，無黃疸輕度升高，無黃疸中重度：中重度： 血清清蛋白降低，球蛋白升高血清清蛋白降低，球蛋白升高 ALTALT或或ASTAST反復或持續(xù)升高反復或持續(xù)升高 多種凝血因子水平下降多種凝血因子水平下降 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長黃疸時：黃疸時：ALPALP、GGTGGT、膽紅素升高、膽紅素升高Company Lo
21、go肝硬化肝硬化 膽紅素：膽紅素：85.5-171mol/L85.5-171mol/L，中度升高，中度升高，持續(xù)升高預后不良持續(xù)升高預后不良 蛋白質(zhì)：晚期清蛋白減少，球蛋白升高，蛋白質(zhì)：晚期清蛋白減少，球蛋白升高，蛋白質(zhì)電泳出現(xiàn)蛋白質(zhì)電泳出現(xiàn)-橋橋 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長 ALTALT、ASTAST：肝硬化活動期，升高；穩(wěn)：肝硬化活動期，升高；穩(wěn)定期升高不明顯定期升高不明顯 GGTGGT、ALPALP、MAOMAO升高升高Company Logo 患者劉某，男，患者劉某，男，32歲，公司職員。因歲，公司職員。因乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適感乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適感2周，周，
22、近近1周尿色變深而來診。既往健康，否認有周尿色變深而來診。既往健康，否認有肝炎接觸史。肝炎接觸史。 體檢：體檢：T 36.6，P 70次次/分，分，BP 120/80mmHg(16/10.6kPa)。一般。一般情況尚可，鞏膜黃染，心肺未見異常。腹軟，情況尚可，鞏膜黃染，心肺未見異常。腹軟，肝右季肋下肝右季肋下2.0cm，質(zhì)中等，觸痛（，質(zhì)中等，觸痛（+），），脾未觸及。脾未觸及。Company Logo實驗室檢查：實驗室檢查： 血液一般檢查：血液一般檢查：RBC 4.71012/L，Hb 135g/L，HCT 0.46，WBC 8.5109/L，N 0.66，E 0.02，L 0.27，M 0
23、.05。 臨床生化檢查：血清臨床生化檢查：血清TP 70g/L，Alb 46g/L，ALT 880U/L，AST 90U /L，TB 160mol/L，CB 60mol/L。 尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（+），尿），尿膽原膽原3.0mol/L。Company Logo 思考題思考題1.本病例可能為哪方面疾??？本病例可能為哪方面疾?。?.該患者是否有黃疸？如果有屬于哪種類型的該患者是否有黃疸？如果有屬于哪種類型的黃疸？黃疸？3.根據(jù)上述臨床及實驗室檢查，初步診斷是什根據(jù)上述臨床及實驗室檢查，初步診斷是什么，為什么？么，為什么？4.為了更明確診斷和有利于治療，還應進
24、一步為了更明確診斷和有利于治療，還應進一步做哪些實驗室檢查？做哪些實驗室檢查？Company Logo1.本病例考慮為肝膽系統(tǒng)疾病。本病例考慮為肝膽系統(tǒng)疾病。2.本例符合肝細胞性黃疸。特點：血清膽紅素本例符合肝細胞性黃疸。特點：血清膽紅素增高，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增高，尿增高，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增高，尿膽紅素陽性，尿膽原正常。膽紅素陽性，尿膽原正常。3.根據(jù)臨床及實驗室資料，初步診斷為急性黃根據(jù)臨床及實驗室資料，初步診斷為急性黃疸型肝炎。依據(jù)：癥狀體征符合；疸型肝炎。依據(jù)：癥狀體征符合；既往健既往健康，發(fā)病兩周，說明不是慢性??；急性肝病康，發(fā)病兩周，說明不是慢性??；急性肝病時時T
25、P、Alb多無改變，本例符合（多無改變，本例符合（ TP 70g/L，Alb 46g/L ）；酶學改變符合；）；酶學改變符合；臨床及實驗室檢查均表明有黃疸（鞏膜黃染，臨床及實驗室檢查均表明有黃疸（鞏膜黃染，血膽紅素增高，尿膽紅素陽性）血常規(guī)檢查血膽紅素增高，尿膽紅素陽性）血常規(guī)檢查正常。正常。Company Logo4.為了明確病原及指導治療，還應補查：肝炎為了明確病原及指導治療，還應補查：肝炎病毒血清標志物（病毒血清標志物（HAV、 HBV、 HCV、 HDV、 HEV等），看是否為病毒性肝炎；等），看是否為病毒性肝炎；檢查檢查ALP和和-GT，判斷是否有膽汁淤積等，判斷是否有膽汁淤積等改變
26、。改變。Company Logo總 結(jié) 本章重點：血清蛋白質(zhì)的正常值、總蛋白及清蛋白血清蛋白質(zhì)的正常值、總蛋白及清蛋白降低的臨床意義。降低的臨床意義。三種常見黃疸膽紅素代謝特點。三種常見黃疸膽紅素代謝特點。肝酶譜增高的臨床意義肝酶譜增高的臨床意義。Company Logo思考題：思考題：1.溶血性黃疸患者可有哪些臨床表現(xiàn)？其血象、溶血性黃疸患者可有哪些臨床表現(xiàn)？其血象、骨髓象檢查結(jié)果有何特點？膽紅素代謝檢查骨髓象檢查結(jié)果有何特點？膽紅素代謝檢查結(jié)果如何？結(jié)果如何？2.急性無黃疸性肝炎患者肝臟觸診有何陽性體急性無黃疸性肝炎患者肝臟觸診有何陽性體征？為判斷肝功能受損程度和病變性質(zhì)應選征？為判斷肝功能受損程度和病變性質(zhì)應選擇哪些肝病檢查項目？擇哪些肝病檢查項目？Company LCompany LCompany Logo甲亢甲亢Company Logo 糖(Glucose)代謝： 1 1、維持血糖濃度的恒定、維持血糖濃度的恒定： 2 2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）、糖耐量檢查（肝源性低血糖）Company Logo 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌Company Logo肝功能檢查芯片肝功能檢查芯片
實驗診斷 第六章肝臟病常用實驗室檢測
