人身保險個人投保單.doc

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合同范本/保險合同 人身保險個人投保單 　　全文 　　茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險,內容如下: 投保單編號: 　　---------------------------------------------------- 　　 保險種類 　　------------------------------------------------- 　　投保人 姓名 身份證號碼 與被保險人關系 　　 -------------------------------------------- 　　情 況 地址 郵 編 電話 　　--------------------------------------------- 　　被保險 姓名 年齡 性別 身份證號碼 　　 ------------------------------------------ 　　人情況 地址 郵 編 電話 　　----------------------------------------------- 　　 保險年期 保險份數(shù) 受益人 領取日期 　　--------------------------------------------- 　　 領取年齡 領取方式 領取金額 　　-------------------------------------------------- 　　 保險期限 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 　　-------------------------------------------------- 　　 基本保險金額 附加保險金額 　　------------------------------------------------- 　　 意外傷殘保額 附加險別 　　 意外身故保額 保額 　　 疾病傷殘保額 費率 　　 疾病身故保額 　　 滿期保險金額 　　 生存給付金 附加險別 　　 保額 　　 費 率 費率 　　------------------------------------------------- 　　 保險費 　　------------------------------------------------- 　　 保險本金 　　------------------------------------------------- 　　 繳費形式 一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他: 　　------------------------------------------------- 　　 付款方式 幣 種 　　----------------------------------------------- 　　 開戶銀行 帳 號 　　---------------------------------------------------- 　　--------------------------------------------------- 　　特別約定: 　　 　　 　　 　　------------------------------------------------- 　　被保險人健康狀況: 　　 1.目前尚在病假中? □有□無 　　 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 　　 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤? □有□無 　　 4.有無嚴重病史? □有□無 　　 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 　　 　　投保人是否健康? □是□否 　　 　　------------------------------------------------- 　　投保聲明: 　　 1)本投保單所填寫的各項內容,均屬真實,可作為你公司簽發(fā)保單的根據,并成為雙方合約的組 　　成部分,如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符,即使保單簽發(fā),你公司仍可不負任何責任。 　　 2)本投保單方格內填列√者,即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 　　 3)保戶在投保時應填具確實年齡,保戶年齡計算以身份證為根據,計算辦法以保戶在起保日最 　　后一個生日時的足歲年齡計算,如誤將年齡報小,應隨時申請更正,并補繳保費及其利息,否則在發(fā) 　　生給付時,其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 　　 　　 投保人(簽章) 年 月 日 　　 　　--------------------------------------------------- 　　(以下由保險公司填寫) 　　-------------------------------------------- 　　審核意見: 　　 　　 　　 審核人(簽章) 公司章 　　 　　------------------------------------------ 　　保險單號碼: 簽單人代碼: 簽單日期: 年 月 日 　　------------------------------------------