《鉀代謝紊亂》PPT課件.ppt

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心電圖 T波 3相復(fù)極化速度 ST段 2相平臺(tái)期鈣內(nèi)流 QRS波 傳導(dǎo)性 U波 后除極 復(fù)極延緩 T波低平 出現(xiàn)U波 傳導(dǎo)性 P R間期延長 自律性 房性 室性期前收縮 心電圖的變化 5歲男孩 膿血便8天 高熱3天 食少 多飲多尿 近兩天乏力 呼吸困難2小時(shí)入院 神志不清 口唇發(fā)紺 腹膨隆 腸鳴音消失 四肢呈弛緩性癱瘓 血鈉140mmol L 血鉀2 31mmol L 血氯97mmol L 治療經(jīng)過 補(bǔ)液與抗炎 呼吸困難仍存在 靜脈輸0 3 KCl 6h出現(xiàn)呼吸困難緩解 10h四肢癱瘓消失 神志轉(zhuǎn)清 此時(shí)血鉀3 5mmol L 但醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)鉀5天 痊愈出院 病例分析 馬XX 女性 45歲 主訴 發(fā)熱1天 腹瀉2小時(shí) 現(xiàn)病史 一天前患者發(fā)熱 體溫高達(dá)39 8度 伴寒戰(zhàn) 心慌 無力明顯 雖出大汗 體溫卻無明顯下降 無咳嗽 咳痰 無尿急 尿痛 2小時(shí)前瀉稀水樣便10余次 無膿血便 無里急后重 無腹痛 無惡心 嘔吐 意識(shí)始終清楚 無多飲 隨后來我院急診 既往史 健康 無結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎病史 無長期腹瀉 腹痛病史 無不潔飲食史及服藥物史 體格檢查 血壓130 40mmHg脈搏116次 分 體溫39 6度 呼吸24次 分 神志清楚 精神萎靡不振 皮膚潮濕多汗 彈性好 無出血點(diǎn)及瘀斑 無突眼 鞏膜無黃染 無頸靜脈怒張 甲狀腺2度 質(zhì)軟 無結(jié)節(jié) 移動(dòng)良好 雙葉均可聞及血管鳴 心界不大 心率160次 分 心音強(qiáng)弱不等 節(jié)律絕對(duì)不齊 雙肺未聞及干濕羅音 腹平軟 肝脾未觸及 左下肢近腹股溝處片狀紅斑 大小約10cmX6cm 突出于皮膚表面 界限較清 雙下肢無浮腫 肌力四級(jí) 手顫陽性 輔助檢查 心電圖示快速性心房顫動(dòng) 血常規(guī) 糞常規(guī)正常 潛血陰性 血K2 8mmol L Na143mmol L Cl108mmol L 血PH7 37 補(bǔ)液時(shí)先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 見尿補(bǔ)鉀 第二節(jié)鉀代謝障礙 病理生理學(xué)Pathophysiology 主講教師 李沛 Potassiumhomeostasisanditsdisorders 正常鉀代謝 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥 正常鉀代謝的特點(diǎn) 鉀的含量及體內(nèi)分布 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀總量 50 55mmol kg 細(xì)胞內(nèi)90 140 160 骨骼7 6 跨細(xì)胞液1 細(xì)胞外液1 4 3 5 5 5 Normalmetabolismofpotassium 體內(nèi)鉀 50mmol Kg體重 Distributionandcontentofpotassiumwithinbody 鉀的代謝 鉀的來源 攝入50 200mmol L 天所有動(dòng) 植物細(xì)胞富含鉀 90 由小腸吸收 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀的排泄 腎臟90 腸道10 受醛固酮調(diào)節(jié) 汗液多吃多排 少吃少排 30 50mmol d不吃也排 5 10mmol d excretion intakeandabsorption 鉀的生理功能 function 1 維持細(xì)胞膜靜息電位 Maintenanceoftherestingmembranepotential 3 參與細(xì)胞代謝 Promotingthecellmetabolism 2 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 Regulatingtheosmoticpressureandacid basebalance 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀平衡的調(diào)節(jié) Regulationofpotassiumbalance 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎調(diào)節(jié) 鉀代謝的調(diào)節(jié) 細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移 病理生理學(xué)Pathophysiology 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 泵 漏機(jī)制 Na K ATPase 胰島素Na K ATPase 兒茶酚胺 R RK e高低酸堿平衡酸堿滲透壓高運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)機(jī)體總鉀減少 進(jìn) 進(jìn) 進(jìn) 進(jìn) 出 出 出 出 出 出 1 激素 胰島素 兒茶酚胺2 細(xì)胞外液的K 濃度3 酸堿平衡4 運(yùn)動(dòng) 影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀的腎臟調(diào)節(jié) 腎小球 濾過 病理生理學(xué)Pathophysiology 近曲小管和髓袢 幾乎全部吸收 90 95 遠(yuǎn)曲小管和集合管 分泌鉀 主細(xì)胞 血鉀 血鈉 Na K 鉀 鈉 Na K泵活性 膜對(duì)鉀的通透性 鉀的電化學(xué)梯度 閏細(xì)胞 K H H K 重吸收 H K 鈉 鉀 H 醛固酮排鉀K e增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀 管腔 醛固酮 Na K 泵活性 細(xì)胞外液的K 濃度酸堿平衡 H 使Na K 泵活性 遠(yuǎn)曲小管液流速加快 影響腎排鉀的因素 病理生理學(xué)Pathophysiology 正常鉀代謝 病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥 你知道么 低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上都會(huì)出現(xiàn)肌肉無力 軟癱的表現(xiàn) 酸中毒患者常伴有高血鉀 堿中毒患者常伴有低血鉀 低鉀血癥 hypokalemia 病理生理學(xué)Pathophysiology Serum K 3 5mmol L 概念 concept 缺鉀 potassiumdeficit 體內(nèi)鉀缺失 一 原因和機(jī)制 Causesandmechanism 1 攝入不足 鉀來源減少 不吃也排 Hypokalemia 低鉀血癥 hypokalemia 2 失鉀過多 increasedK excretion 消化液丟失 腎失鉀 排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素 醛固酮 Cusing sdisease遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子 低鉀血癥 hypokalemia 3 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 K shiftsintothecells 胰島素治療 insulintherapy 堿中毒 alkalosis 低鉀性家族性周期性麻痹 hypokalemicfamilialperiodicparalysis 腎上腺素能受體活性增強(qiáng)鉀通道阻滯劑 堿中毒 alkalosis H 血 K 腎小管 低鉀血癥 hypokalemia 病理生理學(xué)Pathophysiology 原因和機(jī)制 攝入不足 丟失過多 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎臟丟失 胃腸道丟失 皮膚出汗 利尿劑 鹽皮質(zhì)激素 腎小管性酸中毒 缺鎂 尿流速度 醛固酮 排氯 抑制泌氫 重吸收氫少 Na K交換少 丟鉀醛固酮堿中毒 堿中毒 藥物 毒物 周期性麻痹 離子交換 鉀通道 二 對(duì)機(jī)體的影響 1 對(duì)骨骼肌的影響 1 肌無力 肌麻痹機(jī)制 超級(jí)化阻滯使肌細(xì)胞興奮性降低 低鉀血癥 hypokalemia 細(xì)胞外K K i K e比值 Em負(fù)值 Em Et距離 肌細(xì)胞興奮性 肌無力 肌麻痹 2 橫紋肌溶解機(jī)制 釋出K 減少 引起組織缺血缺氧 肌肉變性壞死 低鉀血癥 hypokalemia 2 對(duì)心臟的影響 心律失常 機(jī)制 1 興奮性 和超長期延長 2 異位節(jié)律點(diǎn)自律性升高 3 傳導(dǎo)性降低 4 收縮性升高 Ca內(nèi)流加速 心肌動(dòng)作電位各期的離子運(yùn)動(dòng) 0期 鈉快速內(nèi)流1期 鉀外流2期 鈣內(nèi)流 鉀外流3期 鉀外流4期 非自律細(xì)胞 泵 轉(zhuǎn)運(yùn)離子自律細(xì)胞 鉀外流和隨時(shí)間而遞增的鈉內(nèi)流 決定心臟電生理特性的因素 興奮性 靜息電位水平 鉀 閾電位自律性 最大復(fù)極電位水平 鉀 閾電位水平4期去極化速度 鈉鉀 傳導(dǎo)性 0期去極化速度及幅度 鈉 正常心律特點(diǎn) 竇性心律有一定頻率節(jié)律整齊有一定興奮傳遞的路徑和速度 血鉀 鉀通道對(duì)鉀通透性 鉀外流 鈉內(nèi)流相對(duì)增大 快反應(yīng)細(xì)胞4期去極化 自律性 異位節(jié)律 血鉀 鉀外流 Em負(fù)值 Em Et距離減小 興奮性 3期延長 超長期延長 血鉀 Em Et距離過小 鈉通道失活 0期去極化幅度及速度減小 傳導(dǎo)性降低 血鉀 鉀外流 Ca2 內(nèi)流加速 心肌收縮性 對(duì)Ca2 內(nèi)流的抑制作用 2 對(duì)心臟的影響 心律失常 機(jī)制 1 異位節(jié)律點(diǎn)自律性升高 2 興奮性 和超長期延長 3 傳導(dǎo)性降低 4 收縮性升高 低鉀血癥時(shí)心電圖的改變 心電圖的改變 T波低平 3相復(fù)極化速度減慢 ST段降低 2相平臺(tái)期鈣內(nèi)流相對(duì)增大 QRS波增寬 傳導(dǎo)性降低 U波增高 復(fù)極延緩 T波低平 出現(xiàn)U波 傳導(dǎo)性 P R間期延長 自律性 房性 室性期前收縮 心電圖的變化 3 對(duì)腎臟的影響 1 尿濃縮功能障礙 多尿 低比重尿 2 缺鉀性腎病 4 對(duì)代謝的影響 高血糖5 堿中毒 反常酸性尿 機(jī)制 1 細(xì)胞內(nèi)K 外移 細(xì)胞外H 進(jìn)入細(xì)胞 2 腎排K 降低而排H 升高 四 防治原則 1 防治原發(fā)病2 補(bǔ)鉀 最好口服 緩慢滴注 見尿給鉀 靜脈補(bǔ)鉀的原則 1 補(bǔ)鉀前應(yīng)注意腎功能 要求尿量超過40ml h或500ml d 方可補(bǔ)鉀 2 劑量不宜過多 依血清鉀濃度 每天約需補(bǔ)充氯化鉀3 6克 3 濃度不宜過快 每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol 即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3克 4 速度不宜過快 因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀總量僅60mmol 如果含鉀溶液輸入過快 血清鉀濃度可能短期內(nèi)增高許多 將有致命的危險(xiǎn) 一般不超過20 40mmol h 成人靜脈滴注速度不超過60滴 分 5 K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢 約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi) 外平衡 而在細(xì)胞功能不全如缺氧 酸中毒等情況下 鉀的平衡時(shí)間更長 約需1周或更長 所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日 勿操之過急或中途停止補(bǔ)給 6 缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí) 應(yīng)注重補(bǔ)鈣 因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋 低血鉀糾正后 可出現(xiàn)低血鈣性搐搦 7 短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長期補(bǔ)鉀時(shí) 需定期觀察 測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀 8 停補(bǔ)鉀指征為 停止靜脈補(bǔ)鉀24h后 血鉀大致正常 可改用口服補(bǔ)鉀 因血鉀達(dá)3 5mmol L 仍表示體內(nèi)缺鉀約10 一般需補(bǔ)鉀4 6d 嚴(yán)重者需10 20d才能使細(xì)胞內(nèi)缺鉀逐漸糾正 低鉀的影響 骨骼肌損害 酶 物質(zhì) 形態(tài) 病理生理學(xué)Pathophysiology 腎損害 形態(tài) 功能 與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害 對(duì)酸堿平衡的影響 堿中毒 三 高鉀血癥 hyperkalemia 一 概念 血清鉀濃度高于5 5mmol L稱為高鉀血癥 二 原因和機(jī)制 1 攝入過多2 腎排鉀減少 1 疾病的影響 2 藥物的影響 儲(chǔ)鉀利尿劑 3 醛固酮分泌減少 高鉀血癥 hyperkalemia 3 鉀分布異常 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 1 酸中毒 2 胰島素缺乏和高血糖 3 高鉀血癥性周期性麻痹 4 組織分解破壞 假性高鉀血癥 高鉀血癥 hyperkalemia 三 對(duì)機(jī)體的影響 1 對(duì)骨骼肌的影響 1 輕度高鉀血癥 肌肉輕度震顫 機(jī)制 肌細(xì)胞興奮性升高 2 嚴(yán)重高鉀血癥 肌無力 肌麻痹 機(jī)制 鈉通道失活 肌細(xì)胞興奮性降低 去極化阻滯 2 對(duì)心臟的影響 心律失常機(jī)制 輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性升高 嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)心肌興奮性降低甚至消失 傳導(dǎo)性降低 自律性降低 4相鉀外流增大 延緩自動(dòng)除極 收縮性降低 高鉀血癥 hyperkalemia 血鉀 膜對(duì)鉀的通透性 0相除極化速度降低 Em Et距離減小 傳導(dǎo)性降低 細(xì)胞外鉀濃度 鈣內(nèi)流延緩 收縮性降低 3 對(duì)酸堿平衡的影響 酸中毒 反常堿性尿 機(jī)制 細(xì)胞內(nèi)H 釋出 腎小管排泌H 降低 高鉀血癥時(shí)心電圖的變化 心電圖改變 T波高尖 3相鉀外流加速 P波降低 傳導(dǎo)降低 P R間期延長 QRS波增寬 傳導(dǎo)性 傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常 3期K 外流 復(fù)極加速 T波高尖 傳導(dǎo)性 P R間期延長QRS波增寬 傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常 心電圖的變化 四 防治原則 1 防治原發(fā)病2 降血鉀 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞 排除體外 3 采用鈣及鈉劑 拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用 血鉀濃度 6mmol L都應(yīng)進(jìn)行處理 但是治療的急迫性取決于臨床癥狀和心電圖改變 在評(píng)估和處理過程中應(yīng)進(jìn)行血鉀濃度監(jiān)測(cè) 連續(xù)心臟監(jiān)測(cè)和連續(xù)心電圖描記 Questions 引起血鉀濃度改變的常見原因是什么 高鉀血癥對(duì)人體最主要的危害是什么 為什么低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上都會(huì)出現(xiàn)肌肉無力 軟癱的表現(xiàn) 為什么酸中毒患者常伴有高血鉀 堿中毒患者常伴有低血鉀 小結(jié) 1概念 正常血鉀為3 5 5 5mmol L 低于下限為低鉀血癥 高于上限為高鉀血癥 2原因和機(jī)制 低鉀血癥高鉀血癥鉀攝入不足過多鉀排除增多減少鉀分布鉀入細(xì)胞過多鉀外移過多 3對(duì)機(jī)體影響 1 都可造成肌無力和心律失常 但發(fā)生機(jī)制不同 2 均可造成酸堿平衡紊亂 低鉀血癥造成代謝性堿中毒 高鉀血癥造成代謝性酸中毒 低鉀血癥 hypokalemia 病理生理學(xué)Pathophysiology 原因和機(jī)制 攝入不足 丟失過多 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎臟丟失 胃腸道丟失 皮膚出汗 利尿劑 鹽皮質(zhì)激素 腎小管性酸中毒 缺鎂 尿流速度 醛固酮 排氯 抑制泌氫 重吸收氫少 Na K交換少 丟鉀醛固酮堿中毒 堿中毒 藥物 毒物 周期性麻痹 離子交換 鉀通道 血K 機(jī)制 mechanism 2 對(duì)心臟的影響 心電圖的改變 QRS波 增寬 幅小 ST段 壓低 縮短 T波 增寬 低平 U波 明顯增高 低血鉀與病理性U波的關(guān)系 反常性酸性尿 高鉀血癥 hyperkalemia 概念 病理生理學(xué)Pathophysiology 原因和機(jī)制 排出減少 從細(xì)胞內(nèi)移出 攝入過多 假性高鉀血癥 腎臟 酸中毒 高血糖 Ins 不足 藥物 周期性麻痹 細(xì)胞損傷 1 對(duì)肌肉組織的影響 興奮性先增高后降低 血K 機(jī)制 mechanism 表現(xiàn) manifestations CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢無力軟癱 呼吸肌麻痹 胃腸道平滑肌 食欲不振 腹脹 麻痹性腸梗阻 2 對(duì)心臟的影響 心電圖改變T波高尖Q T間期縮短心律失常 傳導(dǎo)阻滯心室纖顫心臟停搏 3 對(duì)腎臟的影響多尿 低比重尿4 代謝性堿中毒 低鉀性堿中毒 反常性酸性尿 5歲男孩 膿血便8天 高熱3天 食少 多飲多尿 近兩天乏力 呼吸困難2小時(shí)入院 神志不清 口唇發(fā)紺 腹膨隆 腸鳴音消失 四肢呈弛緩性癱瘓 血鈉140mmol L 血鉀2 31mmol L 血氯97mmol L 治療經(jīng)過 除補(bǔ)液與抗炎外 靜脈輸0 3 KCl 6h出現(xiàn)呼吸困難緩解 10h四肢癱瘓消失 神志轉(zhuǎn)清 此時(shí)血鉀3 5mmol L 繼續(xù)補(bǔ)鉀5天 痊愈出院 病例分析 問題 1 患兒是否存在低鉀血癥 是否缺鉀 2 為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天 補(bǔ)快點(diǎn)行不行 為什么 馬XX 女性 45歲 主訴 發(fā)熱1天 腹瀉2小時(shí) 現(xiàn)病史 一天前患者發(fā)熱 體溫高達(dá)39 8度 伴寒戰(zhàn) 心慌 無力明顯 雖出大汗 體溫卻無明顯下降 無咳嗽 咳痰 無尿急 尿痛 2小時(shí)前瀉稀水樣便10余次 無膿血便 無里急后重 無腹痛 無惡心 嘔吐 意識(shí)始終清楚 無多飲 隨后來我院急診 既往史 健康 無結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎病史 無長期腹瀉 腹痛病史 無不潔飲食史及服藥物史 體格檢查 血壓130 40mmHg脈搏116次 分 體溫39 6度 呼吸24次 分 神志清楚 精神萎靡不振 皮膚潮濕多汗 彈性好 無出血點(diǎn)及瘀斑 無突眼 鞏膜無黃染 無頸靜脈怒張 甲狀腺2度 質(zhì)軟 無結(jié)節(jié) 移動(dòng)良好 雙葉均可聞及血管鳴 心界不大 心率160次 分 心音強(qiáng)弱不等 節(jié)律絕對(duì)不齊 雙肺未聞及干濕羅音 腹平軟 肝脾未觸及 左下肢近腹股溝處片狀紅斑 大小約10cmX6cm 突出于皮膚表面 界限較清 雙下肢無浮腫 肌力四級(jí) 手顫陽性 輔助檢查 心電圖示快速性心房顫動(dòng) 血常規(guī) 糞常規(guī)正常 潛血陰性 血K2 8mmol L Na143mmol L Cl108mmol L 血PH7 37討論 1 本病未確診前 首先處理什么 如何處理 2 本病的進(jìn)一步檢查是什么 3本病例的臨床診斷是什么 依據(jù)是什么 4 治療原則 本病未確診前 首先處理什么 如何處理 1 全身支持治療 靜脈補(bǔ)液糾正低鉀血癥 保證水電解質(zhì)平衡 給足夠的熱量和維生素 患者有快速房顫 可以使用西地蘭 給氧 患者血象高 考慮感染誘發(fā)甲亢危象 使用抗生素抗感染 退熱鎮(zhèn)靜 冰袋 酒精搽 退熱藥 不用阿司匹林 嚴(yán)重時(shí)可以人工冬眠等 使用腎上腺皮質(zhì)激素 靜滴氫化可的松200 400mg d 病情好轉(zhuǎn)再減量 2 本病的進(jìn)一步檢查是什么 FT3 FT4 TSH 電解質(zhì) 心電圖 甲狀腺B超 心臟腹部B超 胸片 血象3本病例的臨床診斷是什么 依據(jù)是什么 診斷 甲亢危象依據(jù) 患者女性 45歲 發(fā)熱1天 腹瀉2小時(shí) 一天前患者發(fā)熱 體溫高達(dá)39 8度 伴寒戰(zhàn) 心慌 無力明顯 雖出大汗 體溫卻無明顯下降 2小時(shí)前瀉稀水樣便10余次 血壓130 40mmHg脈搏116次 分 體溫39 6度 呼吸24次 分 皮膚潮濕多汗 無突眼 鞏膜無黃染 無頸靜脈怒張 甲狀腺2度 質(zhì)軟 無結(jié)節(jié) 移動(dòng)良好 雙葉均可聞及血管鳴 心界不大 心率160次 分 心音強(qiáng)弱不等 節(jié)律絕對(duì)不齊 左下肢近腹股溝處片狀紅斑 大小約10cmX6cm 突出于皮膚表面 界限較清 雙下肢無浮腫 肌力四級(jí) 手顫陽性 心電圖示快速性心房顫動(dòng) WBC12 1x109 L N0 89 L0 11 血K2 8mmol L Na143mmol L Cl108mmol L 血PH7 37鑒別 急性胃腸炎 有發(fā)熱腹痛腹瀉癥狀 血象高 但大便有白細(xì)胞等風(fēng)心病 房顫 有胸悶氣促二尖瓣面容二尖瓣區(qū)舒張期雜音等 心臟B超可以排除4 治療原則 1 抑制甲狀腺激素生物合成 丙基硫氧嘧啶200mgq6 8h2 抑制甲狀腺激素向血中釋放 復(fù)方碘溶液每次10 20滴 q6h3 降低兒茶酚胺效應(yīng) 心得安4 經(jīng)上述處理效果不明顯 且T3 T4升高較著 病情重 可以血漿置換及腹膜透析等 本章目的要求 1 掌握低鉀血癥和高鉀血癥的概念 掌握相應(yīng)名詞的英語詞匯 2 掌握低鉀血癥和高鉀血癥的原因和機(jī)制 對(duì)機(jī)體的影響3 了解上述代謝障礙的防治原則