壓瘡患者的護(hù)理 ppt課件

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壓瘡患者的護(hù)理 壓瘡的概念 壓瘡是身體局部組織長期受壓 血液循環(huán)受到阻礙 不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng) 以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死 又稱壓力性潰瘍 多發(fā)于長期臥床 脊髓損傷 慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 主要為腦血管疾病 體質(zhì)虛弱 各種消耗性疾病及老年患者 若有低蛋白血癥 大小便失禁 骨折 營養(yǎng)不良 缺乏維生素 吸煙等更易發(fā)生 xxx 形成因素 壓力 壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力 是最重要的致病因素 當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時 毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢 導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足 代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死 當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷 翻身間隔時間不得大于2小時 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能 壓瘡的形成因素 摩擦力 剪切力 壓力 壓瘡發(fā)生的危險因素 ThemeGalleryisaDesignDigitalContent ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc xxx 壓瘡 形成因素 摩擦力 病人皮膚干皺 床面不平整 床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力 摩擦力的影響 去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層 增加了皮膚對壓力的敏感性 將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血 水腫 變性 出血 炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死 形成因素 摩擦力 病人皮膚干皺 床面不平整 床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力 摩擦力的影響 去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層 增加了皮膚對壓力的敏感性 將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血 水腫 變性 出血 炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死 形成因素 剪切力 剪切力是與組織表面平行的外力 由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲 角度的變化 甚至完全關(guān)閉 從而影響局部組織血供而引起組織壞死 剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時 剪切力存在時即使很小的壓力 壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害 促成因素 感覺受損 可造成機(jī)體對傷害性刺激無反應(yīng) 感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因 活動受限 指患者自主改變體位的能力受損 活動或移動受限使患者局部受壓時間延長 壓瘡發(fā)生機(jī)會增加 營養(yǎng)不良 造成皮下脂肪減少 肌肉萎縮 組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱 脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙 增加了壓瘡發(fā)生的危險 潮濕 浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài) 浸漬狀態(tài)下皮膚松軟 彈性和光澤度下降 易受壓力 剪切力和摩擦力所傷 過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生 但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍 溫度 體溫每升高1度 組織代謝需氧量增加10 體溫升高引起的高代謝需求 可大大增加壓瘡的易感性 壓瘡的相關(guān)因素 年齡 老年患者心臟血管功能減退 毛細(xì)血管彈性減弱 末梢循環(huán)功能減退 局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧 據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6 7倍 吸煙 煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣 局部營養(yǎng)不良 增加了組織的壓瘡易感性 激應(yīng) 臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高 應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂 伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂 內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞 組織的抗壓能力降低 張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù) Braden分值及應(yīng)激程度 發(fā)現(xiàn)應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性 其他護(hù)理用具 體位 應(yīng)激情緒 精神壓抑 消沉 缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素 淤血紅潤期 炎性浸潤期 淺度潰瘍期 深度潰瘍期 壓瘡分期及護(hù)理 xxx 期 期 期 期 不可分期階段 可疑深部組織損傷 壓瘡各期的護(hù)理措施 可疑深部組織損傷 特征 局部在之前較周圍組織可能會有疼痛 濕軟 變硬 溫度較高或較低 臨床表現(xiàn) 紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡 措施 及時去除病因 壓力或剪切力 做好評估 制定有效防護(hù)規(guī)范 12 壓瘡各期的護(hù)理措施 期 皮膚完整沒有破損 有持續(xù)不退的紅斑印 超過三十分鐘不消退 若指壓紅斑印移開時 紅斑印不會消退 定時翻身 解除局部受壓 改善局部血運(yùn) 去除危險因素避免壓瘡進(jìn)展 可選用透明貼 減壓貼保護(hù)皮膚 13 期 表皮及真皮部分剝離 尚未穿透真皮層 傷口基地部呈潮濕粉紅狀 疼痛 表皮破損 水泡小淺坑 防止水泡破裂 保護(hù)創(chuàng)面 預(yù)防感染 未破的小水泡要減少摩擦 防止破裂 促進(jìn)水泡自行吸收 大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚 再用無菌敷料包扎 可表面噴灑潰瘍粉 水膠體敷料 壓瘡各期的護(hù)理措施 14 期 期 清潔創(chuàng)面 去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長1 對于潰瘍較深 引流不暢者 應(yīng)用3 過氧化氫溶液沖洗 以抑制厭氧菌的生長 2 感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 3 對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡 應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織 植皮修補(bǔ)缺損組織 期壓瘡的敷料選用 1 存在硬痂 可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 24 48h可使痂皮軟化 2 滲液多 黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠 清創(chuàng) 泡沫敷料 美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料 紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料 疑有或已經(jīng)存有感染的傷口 3 紅色期傷口 肉芽新鮮的 要注意保護(hù) 促進(jìn)肉芽生長 鹽水紗布濕敷 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 紗布或封閉敷料覆蓋 壓瘡各期的護(hù)理措施 15 壓瘡各期的護(hù)理措施 不可分期的階段特征 失去全層皮膚組織臨床表現(xiàn) 潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋措施 間斷換藥外科手術(shù)踝部的焦痂是穩(wěn)定的 可以作為身體自然地屏障 不應(yīng)移除 16 壓瘡的預(yù)防 分散壓力是首要的選擇 有效的控制住四大因素 預(yù)防壓瘡的最基本條件 針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因 分散壓力 消除剪切力 減小摩擦力 壓瘡的預(yù)防 xxx 防止潮濕 壓瘡的預(yù)防 評估 易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱 營養(yǎng)不佳者 評估 危險因素的評估 壓瘡評估量表 壓瘡評估時間 入院時3 7天情況變化時 如手術(shù) 21 壓瘡評估時間 手術(shù)對人體是一個很大的應(yīng)激 使患者代謝率增高 活動能力下降 加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響 術(shù)后吸收熱 以及傷口滲血滲液 術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險 并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退 皮膚變薄 干燥 彈性下降 供血不足更增加了壓瘡的易患風(fēng)險 因此我們要對術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評估 壓瘡的預(yù)防措施 健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營養(yǎng) 健康教育 1 護(hù)士和家屬一起對壓瘡發(fā)生的可能性做出評估 2 教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識 了解皮膚護(hù)理的重要性 3 讓病人和家屬變被動為主動 積積極參與自我護(hù)理 緩解和解除壓力 解除壓力是預(yù)防壓瘡的主要原則 又是治療壓瘡的先決條件 最基本 最簡單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身 或是病人自己定時變換體位 25 壓力預(yù)防的誤區(qū) 使用氣圈預(yù)防壓瘡氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚 特別是水腫和肥胖者更不宜使用 27 減少摩擦力和剪切力 Headofbedelevationlimitedto30 orless 摩擦力預(yù)防的誤區(qū) 頻繁 過度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨自搬動危重患者 對已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩 皮膚的管理 干爽做好皮膚潮濕的管理體位側(cè)臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應(yīng)用 預(yù)防潮濕的誤區(qū) 使用烤燈等使皮膚干燥 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血 壞死 涂抹凡士林等油性劑 無透氣性 亦無呼吸功能 其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上 遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量 導(dǎo)致皮膚浸漬 制定膳食計劃步驟計算標(biāo)準(zhǔn)體重 170 105 制定膳食計劃舉例男65 公斤 判斷患者體型 實際體重85公斤 比標(biāo)準(zhǔn)體重超30 屬肥胖判斷體力勞動程度 會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20 25千卡 公斤體重全天所需總熱量 65 20 25 1300 1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物將飲食安排至各餐次中 制定平衡膳食 改善機(jī)體營養(yǎng) 1 良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營養(yǎng)狀況2 長期的營養(yǎng)不良可以增加傷口的感染 延長傷口愈合時間 33 壓瘡護(hù)理的注意事項 1 交接病人時切勿忘記評估2 知情同意3 基礎(chǔ)疾病的治療4 護(hù)理記錄的描述5 沒有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過程 預(yù)防壓瘡的根本 改變觀念提高基礎(chǔ)護(hù)理水平 人們根深蒂固的認(rèn)為 只有給予藥物才意味著為病人做了什么 而其它諸如換氣 保暖 清潔衛(wèi)生等一切 意味著沒有給病人護(hù)理 南丁 格爾