心肌梗塞左室重構(gòu)的防治與心力衰竭的預(yù)防

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心肌梗塞左室重構(gòu)的防治與心力衰竭的預(yù)防 心力衰竭 各種心血管疾病的終末階段死亡率高 10 40 預(yù)后差心血管疾病死亡反復(fù)住院的主要原因醫(yī)療費(fèi)用猛增 心力衰竭的預(yù)防更重要 產(chǎn)生心力衰竭的病因 CHD占70 其它如心肌病等占30 重點(diǎn)預(yù)防冠心病心力衰竭 根據(jù)心血管疾病產(chǎn)生的連續(xù)過(guò)程鏈冠心病心力衰竭可以預(yù)防 AMI冠脈內(nèi)血栓形成心律失常和心肌壞死猝死無(wú)癥狀缺血左室重構(gòu)心肌缺血心絞痛心肌冬眠左室擴(kuò)張CAD動(dòng)脈粥樣硬化CHF左室肥厚危險(xiǎn)因素心臟病晚期 高血壓 高血脂 糖尿病 胰島素抵抗 血小板 纖維蛋白原 等 預(yù)防心力衰竭的三個(gè)環(huán)節(jié) 預(yù)防心臟初始損傷預(yù)防心臟進(jìn)一步損傷預(yù)防心肌損傷后的心功能惡化 預(yù)防心臟初始損傷 initialinjury 主要是預(yù)防能導(dǎo)致CHF的重要疾病 冠心病和高血壓措施 控制冠心病的危險(xiǎn)因素 高血壓 高血脂 吸煙 Packer etal AmJ1999 83 2A IA 35A 預(yù)防心臟進(jìn)一步損傷 furtherinjury 主要預(yù)防 心肌梗塞后死亡心力衰竭再梗塞措施 急性心肌梗塞 AMI 早期再灌注治療 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 如ACEI和 受體阻滯劑 應(yīng)用 心肌損傷后的功能惡化 Post injurydeterioration 主要預(yù)防 左室收縮功能異常者 不論癥狀有無(wú) 缺血或非缺血原因 發(fā)展成心衰或死亡措施 ACEI 受體阻滯劑再灌注治療 PTCA CABG CHF產(chǎn)生的機(jī)制 左室重塑 心力衰竭的產(chǎn)生和發(fā)展 呈 進(jìn)行性 過(guò)程 Progression 即收縮功能受損 心力衰竭產(chǎn)生 不斷惡化都是 持續(xù)進(jìn)展著 臨床上可無(wú)癥狀和體征 表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)大和功能降低 這一過(guò)程稱作左室重塑 LVRemodelling 預(yù)防心力衰竭的關(guān)鍵是有效地阻止甚至逆轉(zhuǎn)左室重塑 不論心力衰竭產(chǎn)生的原因如何 心室重塑 VentricularRemodelling 是指心室由于心肌損傷 包括心肌梗塞 中毒 炎癥和代謝異常 或負(fù)荷增加 容量或壓力 所產(chǎn)生的大小 形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過(guò)程 這一過(guò)程雖然病因各異 但所產(chǎn)生的病理生理過(guò)程相同 即左室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低 最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡 預(yù)后差 AMI左室重塑 LVRemodelling 是指AMI后所產(chǎn)生的左室重塑 包括梗塞區(qū)室壁心肌變薄 拉長(zhǎng) 產(chǎn)生 膨出 即梗塞擴(kuò)展 infarctexpansion 和非梗塞區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚 伸長(zhǎng) 致左室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形伴心功能降低的過(guò)程 臨床上與產(chǎn)生左室擴(kuò)張 心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 AMI早期心臟破裂 真 假性室壁瘤形成等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān) 是影響AMI近 遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因 AMI左室重塑的三階段 早期重塑亞急性重塑晚期重塑 依時(shí)間順序 臨床將AMI左室重塑分成三階段 早期重塑 earlyremodelling AMI后早期數(shù)小時(shí) 數(shù)天內(nèi)的重塑發(fā)生率30 45 表現(xiàn)為梗塞擴(kuò)展 Infarctexpansion 主要由血液動(dòng)力學(xué) 室壁張力增加 介導(dǎo) 亞急性重塑 subacuteremodelling 是AMI后數(shù)天 數(shù)周發(fā)生的重塑 是早期重塑的繼續(xù) 由血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo)此期間 梗塞擴(kuò)展繼續(xù) 同時(shí)出現(xiàn)非梗塞區(qū)心肌的肥厚 拉長(zhǎng) 即離心性肥厚 左室容量增加 晚期重塑 lateremodelling 是在AMI后數(shù)周 數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間里發(fā)生的重塑 也是早期和亞急性期重塑的繼續(xù) 往往發(fā)生在大面積AMI患者 約占AMI的40 此期間梗塞區(qū)疤痕已形成 不再有梗塞擴(kuò)展 主要是非梗塞區(qū)心肌的持續(xù)重塑 產(chǎn)生左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴收縮功能進(jìn)行性減低 最終導(dǎo)致心力衰竭此期重塑也是由血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo) AMI左室重塑的病理生理過(guò)程 梗塞擴(kuò)展心肌肥厚左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴心功能降低左室球形變和二尖瓣返流 梗塞擴(kuò)展 infarctexpansion Hutchins和Bulkley于1978年首先提出 定義為梗塞區(qū)域不成比例地急性擴(kuò)張和變薄 而非再一次心肌壞死所致其實(shí)質(zhì)是指梗塞區(qū)室壁的局限性變薄 擴(kuò)張和膨出產(chǎn)生機(jī)制 梗塞心肌愈合過(guò)程中薄弱的心室壁在左室腔壓力作用下形成 始于AMI后數(shù)小時(shí) 1 2周時(shí)最重 4 6周時(shí)結(jié)束組織學(xué) 心肌纖維束的側(cè)向滑行 sidetosideslippage 75 心肌細(xì)胞的被動(dòng)拉長(zhǎng) stretch 25 與梗塞延展 infarctextension 相區(qū)別 延展實(shí)質(zhì)上是AMI后4周內(nèi)的再梗塞 病理意義 無(wú)再灌注的前壁AMI中占40 在AMI死亡病人中占70 與AMI早期嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生有關(guān)如心衰 心臟破裂 真 假性室壁瘤形成 心臟破裂 假性室壁瘤 極度擴(kuò)展所致 真性室壁瘤 在梗塞擴(kuò)展的基礎(chǔ)上形成 嚴(yán)重影響AMI早期預(yù)后 影響梗塞擴(kuò)展的因素 梗塞范圍和透壁程度 大面積透壁性AMI易發(fā)生梗塞部位 前壁多 下 后壁少發(fā)生心臟負(fù)荷 前 后負(fù)荷 促使expansion發(fā)生室壁強(qiáng)度 心肌肥厚或疤痕組織不易擴(kuò)展藥物 激素或非甾醇類抗炎藥 促進(jìn)梗塞擴(kuò)展 梗塞相關(guān)冠脈 IRCA 的再通和側(cè)枝循環(huán)形成情況 IRCA未再通而又無(wú)側(cè)支循環(huán)形成極易發(fā)生 心肌肥厚 是非梗塞區(qū)重塑的主要表現(xiàn) 也是AMI晚期重塑的特征實(shí)際上始于AMI早期 幾乎與梗塞擴(kuò)展同時(shí)發(fā)生 此后貫穿在左室重塑的全過(guò)程是AMI恢復(fù)以后產(chǎn)生左室擴(kuò)大 收縮功能降低和心力衰竭的主要原因 心肌肥厚的病理特征 離心性肥厚或擴(kuò)張性肥厚 即既有擴(kuò)張 又有肥厚大鼠AMI早期 第二天 即有非梗塞區(qū)室壁擴(kuò)張 室壁厚度 23 心肌細(xì)胞肥大 容積 長(zhǎng)和寬度增加了16 11 和5 AMI晚期 1月時(shí) 非梗塞區(qū)室壁擴(kuò)張已不明顯 室壁厚度恢復(fù)正常 心肌細(xì)胞肥大更明顯 容積 長(zhǎng)和寬度分別增加了32 33 和17 組織學(xué) 心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)增生 心肌肥厚的生理和病理意義 早期有收縮功能增強(qiáng) 對(duì)心功能低下可起代償作用同時(shí)可伴有心肌間質(zhì)的膠原合成增加和沉積 產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化 致心肌缺血 僵硬度增加和舒張功能障礙 晚期可產(chǎn)生嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化 心肌內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量減少 氧彌散面積減少 彌散距離增大 心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死 心肌收縮功能障礙 最終也可導(dǎo)致心力衰竭 左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴心功能降低 AMI早期AMI恢復(fù)后梗塞擴(kuò)展非梗塞區(qū)離心性肥厚非梗塞區(qū)離心性肥厚左室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低 影響左室擴(kuò)大和重塑最主要因素 MI面積過(guò)大嚴(yán)重梗塞擴(kuò)展IRCA持續(xù)閉塞 左室球形變和二尖瓣返流 在AMI左室重塑和擴(kuò)大的過(guò)程中左室?guī)缀涡螤钕蚯蛐误w的變化即球形變 左室重塑獨(dú)立特征 可能由于室壁張力 所致 臨床與活動(dòng)耐量低 心功能分級(jí)差和嚴(yán)重心衰有關(guān) 是預(yù)后差的不良重塑現(xiàn)象 二尖瓣返流 左室擴(kuò)大 球形變 二尖瓣返流 與二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 腱索相對(duì)縮短使二尖瓣不能完全關(guān)閉 可使容量負(fù)荷和室壁張促使或加重力增高 促進(jìn)左室重塑心力衰竭 還使心功能降低預(yù)后不良 AMI梗塞左室重塑的病理生理機(jī)制 血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)機(jī)制 圖1 是由于AMI后血液動(dòng)力學(xué)異常產(chǎn)生的室壁張力增加啟動(dòng) 驅(qū)動(dòng)和介導(dǎo) 是由于AMI后血液動(dòng)力學(xué)異常的代償機(jī)制所啟動(dòng) 并在代償過(guò)程中進(jìn)入惡性循環(huán) 最終失代償?shù)慕Y(jié)果 AMI心肌壞死LVEF 啟動(dòng)過(guò)程 SV CO LVEDP 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮RAA系統(tǒng)激活 兒茶酚胺 AngII 醛固酮 左心室負(fù)荷 室壁張力 WS 代償驅(qū)動(dòng)過(guò)程收縮期WS 舒張期WS 梗塞區(qū)擴(kuò)展非梗塞區(qū)離心性肥厚左室擴(kuò)張 肥厚擴(kuò)張 肥厚室壁張力 失代償 R T或V M 惡性循環(huán)過(guò)程左室進(jìn)行性擴(kuò)大心功能進(jìn)行性減低心力衰竭圖1 AMI左室重塑的血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)機(jī)制示意圖 神經(jīng)內(nèi)分泌介導(dǎo)機(jī)制 是指AMI左室重塑過(guò)程中 始終有神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與 在組織 細(xì)胞水平重塑即心肌重塑中起重要作用結(jié)果導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚和膠原過(guò)度沉積RAAS SNS的激活和某些細(xì)胞因子起重要作用主要神經(jīng)內(nèi)分泌因子有AgII NE TNF IL 1 6 8 AMI血液動(dòng)力學(xué)異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活 RAA系統(tǒng) SNS和細(xì)胞因子 心肌細(xì)心肌間質(zhì)心肌細(xì)冠狀動(dòng)毛細(xì)血管胞肥厚纖維化胞壞死脈增厚生長(zhǎng)不足心功能受損 心肌缺血 心律失常左室重塑進(jìn)展心力衰竭圖2 AMI后神經(jīng)內(nèi)分泌激活介導(dǎo)左室重塑的結(jié)果 左室重塑與預(yù)后 AMI左室越大射血分?jǐn)?shù) LVEF 越低心衰發(fā)生率越高預(yù)后越差 Kostuk等早先研究發(fā)現(xiàn) AMI后胸片上心臟擴(kuò)大者病死率高 是無(wú)心臟擴(kuò)大者的3倍 一年內(nèi)出現(xiàn)NYHAIII級(jí)的心衰癥狀者也顯著為多 32 對(duì)2 White等的研究表明 AMI后左室容積 EDV和ESV 增加是預(yù)后差的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 特別是ESV的預(yù)測(cè)作用最強(qiáng) 強(qiáng)于冠狀動(dòng)脈病變的程度SAVE研究顯示 AMI后一年內(nèi)發(fā)生了主要心血管事件患者的左室明顯擴(kuò)大 左室腔面積3倍于同期未發(fā)生心血管事件的患者M(jìn)igrino等還發(fā)現(xiàn) AMI早期 90 180分鐘 左室擴(kuò)大 ESVI 40ml m2 即能影響患者的近 遠(yuǎn)期預(yù)后 是預(yù)測(cè)30天和1年時(shí)死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 臨床表現(xiàn)和診斷 AMI左室重塑過(guò)程隱匿 臨床上無(wú)癥狀和體征 難以作出準(zhǔn)確的診斷臨床一旦出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí) 已屬重塑晚期 為時(shí)已晚使用影像技術(shù)直接測(cè)定左室容積EDV ESV Mass 球形指數(shù)和LVEF是診斷和評(píng)價(jià)左室重塑及其程度的最為準(zhǔn)確和理想方法 左室造影 是測(cè)量左室容積和收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn) 但有創(chuàng) 不能成為復(fù)查常規(guī)超聲心動(dòng)圖 無(wú)創(chuàng) 可重復(fù) 已成為診斷或評(píng)價(jià)左室重塑和收縮功能公認(rèn)的常規(guī)方法 但質(zhì)控不嚴(yán) 重復(fù)性不好 會(huì)影響準(zhǔn)確性電子束計(jì)算機(jī)斷層顯像 UFCT 核磁共振成像 MRI 分辨率好 但設(shè)備和檢查費(fèi)昂貴 也難以常規(guī)使用 AMI左室重塑的防治 關(guān)鍵縮小梗塞面積糾正啟動(dòng)和促進(jìn)左室重塑的血液動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常有效阻止左室擴(kuò)大和心功能降低的進(jìn)行性過(guò)程 具體措施再灌注治療藥物治療 ACEI AT1 RB 硝酸酯 受體阻滯劑避免應(yīng)用促進(jìn)左室重塑的藥物 再灌注治療 AMI早期 6小時(shí) 再灌注治療包括溶栓和急診PTCA或支架植入 盡快使IRCA再通和心肌再灌注是防止左室重塑最有效的方法 挽救缺血心肌 縮小梗塞面積 阻抑梗塞擴(kuò)展 防止左室擴(kuò)大和重塑 AMI晚期 6小時(shí) 冠脈再通 不能挽救缺血心肌 縮小梗塞面積但能減弱梗塞擴(kuò)展 從而防止左室重塑MI恢復(fù)期 1 4周 行PTCA或支架植入術(shù) 使IRCA再通 也能防止左室重塑 AMI晚期冠脈再通防止左室重塑的機(jī)制 梗塞區(qū)出血 水腫 細(xì)胞腫脹 使室壁僵硬度增加 可限制梗塞擴(kuò)展和左室擴(kuò)張IRCA及其血管內(nèi)血液充盈有軟管效用 thegardenhoseeffect 對(duì)梗塞區(qū)室壁起支持作用而限制梗塞區(qū)和左室的擴(kuò)張恢復(fù)血流可使梗塞區(qū)存活心肌恢復(fù)功能 限制左室重塑 藥物治療 ACEI包括 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 賴那普利 lisinopril 苯那普利 benapril 雷米普利 ramipril 西拉普利 cilazapril 和培哚普利 pendopril 能防止AMI的左室擴(kuò)大和重塑 防止心衰發(fā)生 顯著改善AMI患者的預(yù)后 從而已被公認(rèn)為AMI后防止左室重塑和心力衰竭的首選藥物 Pfeffer等1985年首先發(fā)現(xiàn)ACEI卡托普利能降低AMI大鼠的左室容積和充盈壓 抑制其心室肥厚 并改善AMI大鼠的生存率臨床研究也顯示ACEI能有效防止AMI患者的左室進(jìn)行性擴(kuò)大和重塑 改善AMI患者的左室功能90年代初期 大規(guī)模臨床試驗(yàn)SAVE ISIS 4 GISSI 3 CATS AIRE等 以死亡率為終點(diǎn) 進(jìn)一步證明ACEI在治療AMI中的確切療效和有關(guān)作用 為AMI患者常規(guī)使用ACEI提供了充足的依據(jù) ACEI臨床應(yīng)用 目前主張 對(duì)所有透壁AMI患者 只要無(wú)禁忌癥 都應(yīng)及早 24小時(shí) 給予ACEI治療對(duì)AMI左室重塑的高危患者如前壁AMI 原有室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常 左室功能低下和心力衰竭者應(yīng)終身服用ACEI的用量 應(yīng)達(dá)目的劑量 大規(guī)模臨床試驗(yàn)使用并推薦的劑量 如卡托普利75 150mg 日 SAVE 依那普利20mg 日 SOLVD 因血壓偏低并不能耐受者 小劑量也有效 我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果 ACEI的作用機(jī)制 抑制了循環(huán)和組織中的RAAS活性 阻斷了AgII生成和作用 糾正了AMI左室重塑的血液動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常包括 擴(kuò)張血管降低了心臟前 后負(fù)荷 降低了室壁張力 糾正了促使左室重塑的血液動(dòng)力學(xué)異常 抑制醛固酮的合成 減輕鈉水儲(chǔ)留 進(jìn)一步減輕心臟前負(fù)荷和舒張期室壁張力 抑制了心肌細(xì)胞肥厚和膠原增生 抑制了AMI心肌細(xì)胞調(diào)亡和過(guò)氧化作用 抑制了交感神經(jīng)的過(guò)度激動(dòng) ACEI的副作用 低血壓 頭暈咳嗽腎功能損害高鉀血癥 與鉀劑或保鉀利尿劑合用時(shí) 血管神經(jīng)性水腫 過(guò)敏反應(yīng) 極少 血管緊張素受體拮抗劑 ARBS ARBS即 沙坦 類 包括氯沙坦 Losartan 纈沙坦 Valsartan 伊貝沙坦 Irbesartan 泰咪沙坦 Telmisartan 和肯迪沙坦 Candesartan 等血管緊張素受體1 AT1 阻滯劑在受體水平阻斷AngII的作用能完全阻斷RAA系統(tǒng) 包括經(jīng)典和非經(jīng)典途徑 AngII 更易激活A(yù)T2 產(chǎn)生有利作用能防治AMI的左室重塑 我們的實(shí)驗(yàn)研究 無(wú)咳嗽副作用臨床上可作為ACEI的替代品 用于不能耐受ACEI患者的治療 硝酸酯類 血管擴(kuò)張劑能抗心肌缺血 止痛 縮小梗塞面積能降低LVEDP達(dá)40 能改善AMI的血液動(dòng)力學(xué)和左室收縮功能已成為治療AMI的重要藥物之一其去心臟負(fù)荷作用也能防治AMI的左室擴(kuò)大和重塑 已得到實(shí)驗(yàn) 臨床和大規(guī)模臨床研究的證實(shí)機(jī)制 使左室前 后負(fù)荷下降 室壁張力 減輕梗塞擴(kuò)展和左室擴(kuò)大 也可阻斷左室擴(kuò)大室壁張力 之間的惡心循環(huán) 受體阻滯劑 傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) 公認(rèn) 能降低心肌耗氧量 縮小梗塞面積并改善AMI患者的預(yù)后近年來(lái)治療心力衰竭的大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果 提示有可能防止或逆轉(zhuǎn)AMI的左室重塑卡維地洛爾 Carvedilol 第三代非選擇性 受體阻滯劑 兼有 受體阻滯和抗氧化作用 能顯著降低心力衰竭患者的病死率 增加LVEF 對(duì)缺血性心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用 20月 使病死率和再住院率降低26 使LVEF升高5 3 能顯著降低左室EDV和ESV 有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大 JACC1997 29 5 1060 1066 卡維地洛防止左室重塑 與ACEI的對(duì)比 我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示 卡維地洛大 中 小劑量 10 1 0 1mg kg day 均能有效防止大鼠AMI后左室重塑 包括左室擴(kuò)張和肥厚 中華醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表 卡維地洛與 樂(lè)克對(duì)比 抑制AMI大鼠左室擴(kuò)張作用相當(dāng) 然后者似乎無(wú)抑制左室肥厚的作用 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 待發(fā)表 卡維地洛與ACEI西拉普利 氯沙坦一樣能有效防止大鼠AMI的左室重塑 左室擴(kuò)張和肥厚 改善血液動(dòng)力學(xué)和左室收縮功能和舒張功能 且療效相當(dāng) 已投中華心血管雜志 Senior的一項(xiàng)隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照研究 CHAPS 也顯示 卡維地洛能有效防止AMI伴收縮功能異常 LVEF 45 患者的左室重塑 AMI患者49例 隨機(jī)分成卡維地洛組 n 24 和安慰劑組 n 25 24小時(shí)內(nèi)給藥 先給卡維地洛2 5mg IV 15 4小時(shí)后6 25mgBid 2天 第三天加量12 5mgBid 第14天再加量至25mgBid 6Ms 7 10天和3月行2DE檢查 卡維地洛使非梗塞區(qū)室壁厚度 左室質(zhì)量均顯著降低 P 0 01 0 02 球形指數(shù)顯著增加 并防止梗塞區(qū)收縮異常的加重大規(guī)模臨床研究CAPRICORN 卡維地洛爾梗塞生存研究 也證明卡維地洛能顯著減低AMI左室功能低下者的病死率 12 對(duì)15 P 0 05 AMI后左室功能低下 LVEF 40 的患者1959例 隨機(jī)分成卡維地洛組 n 975 和安慰劑組 n 984 AMI后3 21天 平均10天 給藥治療 目的劑量為25mgBid 治療和隨訪2 5年 卡維地洛爾ACEI輕度心衰重塑研究 CARMEN 將對(duì)比卡維地洛爾 依那普利單用及其合用對(duì)輕度心力衰竭患者左室重塑的防治作用 研究正在進(jìn)行中卡維地洛對(duì)AMI左室重塑的防止作用 仍需大量的研究工作要做 AMI早期避免用藥 糖皮質(zhì)激素和非類固醇抗炎藥因?yàn)樗鼈兊目寡鬃饔媚苎娱L(zhǎng)梗塞區(qū)瘢痕形成的愈合過(guò)程 可促進(jìn)梗塞擴(kuò)展阿司匹林雖有抗炎作用 但無(wú)促進(jìn)左室重塑的副作用 謝謝大家